★ 鄒坤 姚學(xué)權(quán) 劉沈林（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 10000；.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化系統(tǒng)腫瘤外科 南京 10000）

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，隨著人類飲食結(jié)構(gòu)以及環(huán)境的改變，胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，尤其在東亞地區(qū)其發(fā)病率更高，胃癌現(xiàn)已成為困擾人類健康甚至導(dǎo)致死亡的元兇之一。根據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，胃癌在我國常見惡性腫瘤中發(fā)病率排第2位，在導(dǎo)致人類死亡的惡性腫瘤中高居第3位［1］。目前我國新確診的胃癌患者中90%都是進(jìn)展期胃癌，其手術(shù)后5年生存率低，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。劉師在其之前的多中心臨床試驗(yàn)中已經(jīng)證明胃癌術(shù)后、化療后加用中藥煎劑口服，能夠提高胃癌患者手術(shù)后5年無病生存率。因此，中醫(yī)藥在腫瘤的診療中有一定的優(yōu)勢，筆者有幸跟隨劉沈林教授出診，現(xiàn)將其診療胃癌術(shù)后相關(guān)病證方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 正氣不足，疾病病因

胃癌在古代的中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有明確的記載，但文獻(xiàn)中記載了“胃反”“反胃”“翻胃”“噎嗝”“積聚”“伏梁”“胃脘痛”等病癥。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載：“胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通?！薄端貑枴じ怪姓摗罚骸安∮猩俑故ⅲ舷伦笥医杂懈?，病名伏梁，裹大膿血，居腸胃之外……此久病也，難治。”再如張仲景《金匱要略》記載：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃?！边@些文獻(xiàn)所記載的病癥都類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃癌的臨床癥狀。至民國時期，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出“胃癌”一詞，其記載：“至西人則名為胃癌，所謂癌者，如山石之有巖，其形凸出也?！敝劣谖赴┑陌l(fā)病原因，古籍中也有很多相應(yīng)的記載，如《素問》：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！薄毒霸廊珪罚骸胺财⒛I不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病?！眲熍c《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的觀點(diǎn)一致，他認(rèn)為胃癌的發(fā)生，多是由于人體正氣不足所致。長期的飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、憂思抑郁、久病失養(yǎng)，從而損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃氣虛，運(yùn)化失職，氣血失調(diào)，痰凝氣滯，影響血行，滯而成瘀，熱毒痰瘀交結(jié)于胃，積聚成塊，日久釀為癌毒。若原本素體虛弱，衛(wèi)外之氣不固，無力抵抗外在邪毒，而使邪毒趁虛侵入，內(nèi)外合病，而致腫瘤的生成［2］。而胃癌手術(shù)后，由于手術(shù)損傷脾胃，致脾胃虛弱，運(yùn)化乏力，水谷精微不化，氣血生化乏源，則機(jī)體正氣不足，無力抗邪，邪盛正衰，從而容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 脾胃虛弱，病機(jī)關(guān)鍵

劉師師承孟河學(xué)派傳人張澤生、國醫(yī)大師徐景藩，深得其法，劉師在診治消化道腫瘤時重視顧護(hù)正氣，并強(qiáng)調(diào)正氣在預(yù)防機(jī)體發(fā)病中的重要作用［3］，劉師認(rèn)為胃癌術(shù)后為本虛邪實(shí)之證，本虛為脾胃虛弱，其病機(jī)的關(guān)鍵亦以脾胃虛弱為主，胃癌術(shù)后患者經(jīng)過手術(shù)和化療的損傷，而致脾胃虛弱，脾胃虛弱則運(yùn)化水谷無力，故氣血生化乏源，正氣虧虛，正如《素問》所訴：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”若邪氣侵襲機(jī)體，正氣不足以抗邪，驅(qū)邪外出，則疾病由生。劉師認(rèn)為胃癌術(shù)后的邪實(shí)不僅僅局限在氣滯、血瘀、痰凝、濕阻等病因上，還應(yīng)包括癌毒，癌毒具有耗損正氣、邪氣難清和廣泛侵襲等特點(diǎn)。雖然手術(shù)切除了原發(fā)病灶，但癌毒難以完全祛除，癌毒深藏就是腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移的重要因素。所以劉師在診治胃癌術(shù)后病人時，常健脾胃以扶助正氣，正氣充盛，以抗外邪，則邪無所生，疾病自愈。

3 辨證論治，辨病相參

劉師在臨床診療時常察舌質(zhì)明疾病本質(zhì)，觀舌苔明胃氣有無。他認(rèn)為診疾不僅要知道舌質(zhì)、舌苔的基本主病，同時還要注意兩者的相互關(guān)系，結(jié)合患者的臨床癥狀及體征，舌脈并參，作為臨床辨證論治的依據(jù)［4］。所謂有胃氣則生，無胃氣則死，劉師在診療疾病時非常注重顧護(hù)胃氣，他認(rèn)為機(jī)體內(nèi)胃氣的盛衰在判斷疾病預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用。如《素問·平人氣象論》：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！痹谂R床診療中對于那些胃癌術(shù)后一般狀況良好的患者，運(yùn)用傳統(tǒng)的整體審查、辨證論治已無證可辨時，劉師認(rèn)為此時也應(yīng)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些與腫瘤相關(guān)的檢查結(jié)果如血清腫瘤標(biāo)志物、CT、基因檢測等等都納入中醫(yī)廣義望診的范疇，這些異常的指標(biāo)從辨證上來說，都是屬于“癌毒”范疇的，治療時都應(yīng)該以扶正祛邪為基本原則。

4 健脾為主，扶正祛邪

劉師在診治胃癌術(shù)后病人時，以健脾為主，扶正祛邪為總的治療原則。而在藥物的使用上，大多以健脾藥為主，脾胃和健，水谷精微得以運(yùn)化，氣血充盛，則正氣充沛，邪無所生。但是為了防止癌毒復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，劉師常加用少量的抗腫瘤藥物，如三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、石見穿、半枝蓮等，病證相參，標(biāo)本兼治。臨床中根據(jù)證型的不同，劉師健脾之法常分為補(bǔ)氣健脾、溫陽健脾、疏肝和胃、降逆和胃等。

4.1 補(bǔ)氣健脾法 胃癌乃至消化道腫瘤的發(fā)生大多是由多種慢性胃腸疾病久治不愈逐漸演變而成［5］。疾病纏綿日久易損傷脾胃，加之手術(shù)更傷脾胃，必致脾胃更虛，運(yùn)化無力，則氣血生化乏源，終致脾胃氣虛。臨床上患者常表現(xiàn)出神疲乏力、少氣懶言、食欲減退、腹部脹滿、形體消瘦、大便溏薄、舌質(zhì)淡苔薄白、脈細(xì)弱等癥。治療上，劉師常用六君子湯、香砂六君子湯或歸芍六君子湯加減以補(bǔ)氣健脾。在用藥上，劉師喜用生黃芪、炙黃芪、炒黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、大棗等健脾益氣藥?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)［6］，這些常用的健脾益氣藥大多數(shù)具有扶正祛邪之功，能在補(bǔ)氣健脾的同時，又能防止腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，這也正符合劉師扶正祛邪的治療原則。

4.2 溫陽健脾法 中醫(yī)辨治腫瘤的關(guān)鍵是辨證，中醫(yī)治療疾病時最忌諱對癥用藥。在治療癌癥時大量運(yùn)用清熱解毒之寒涼藥，病不愈而陽氣更損，陽氣不足則溫運(yùn)無力，不能消散陰寒之邪，而寒主收引，寒邪易使有形物質(zhì)積聚體內(nèi)而形成局部腫塊。陰陽對立制約，陽愈虛則陰愈盛，成為痼疾［7］，如《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》云：“陰極陽衰，血無陽安能散。”胃癌術(shù)后患者脾胃氣虛日久，又因化療傷陽，陽氣更損，而致脾陽不足。臨床上患者常表現(xiàn)出面色晦暗，神疲乏力，不思飲食，大便溏泄，甚則胃脘冷痛，遇暖則緩，畏寒肢冷，肢體浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)無力。對于這類患者，治療上劉師常用其經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)火暖土湯加減以溫陽健脾，用藥上劉師常用炙黃芪、炒黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、陳皮、法半夏、煨木香、砂仁、肉桂、炮姜、干姜、桂枝等，陽氣得復(fù)，陰陽平衡，則邪自去。

4.3 疏肝和胃法 臨床上很多病人情緒都易被疾病所影響，特別是女性患者，情志不遂，肝氣郁滯，郁而化熱，再者肝失疏泄，橫逆而犯脾胃，肝強(qiáng)脾弱，而致肝胃不和。臨床患者常表現(xiàn)出胸脅苦滿，脘腹脹滿疼痛，善太息，食欲不振，口苦咽干，大便不調(diào)，時干時稀，舌苔薄白膩或薄黃，脈弦數(shù)或弦細(xì)。對于這類患者，劉師常用其經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)肝健脾湯加減以疏肝和胃，調(diào)和肝脾。在用藥上，劉師常選用蘇梗、醋柴胡、制香附、枳殼、青皮、陳皮、綠萼梅、香櫞皮、炒麥芽、白芍、當(dāng)歸、黃連、吳茱萸、炒白術(shù)、茯苓、麥冬、煨木香、砂仁、炙甘草等藥。

4.4 降逆和胃法 胃為六腑之一，受盛之官，化物出焉，胃喜潤惡燥，以通降為順，若邪毒內(nèi)留，脾胃虛弱而胃氣不安，則胃失和降，胃氣上逆。許多胃癌患者由于手術(shù)切除賁門，術(shù)后胃酸、胃內(nèi)容物易反流，又因化療毒副作用導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，臨床常出現(xiàn)泛酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀，辨證當(dāng)屬中醫(yī)范疇胃氣上逆之證，臨床上多表現(xiàn)為胃脘不適或脹滿不適，噯氣、泛酸，惡心、嘔吐，食欲欠佳，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。劉師常以行氣和胃，降逆止嘔為治法，選用旋覆代赭湯、丁香柿蒂湯、麥門冬湯、半夏厚樸湯等加減化裁，用藥上常用旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、陳皮、半夏、厚樸、炒竹茹、麥冬、木香、砂仁、瓦楞子等。

5 病案舉隅

王某某，男，63歲。2014年12月3日初診。主訴：體倦乏力半月余。病史：患者7月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴泛酸、噯氣，無惡心、嘔吐，食后腹部有燒灼感，遂在我院門診行胃鏡檢查，胃鏡病理診斷為胃竇部粘液腺癌，遂入住我院消化系腫瘤外科行胃癌根治性切除術(shù)，術(shù)后病理示胃竇潰瘍型粘液腺癌伴印戒細(xì)胞癌成分，癌組織侵及全層，上、下切緣陰性，清掃淋巴結(jié)17枚，其中5枚轉(zhuǎn)移，TNM分期為ⅢA期，術(shù)后完成了6個療程輔助化療?；颊呔驮\時癥見面色萎黃，食欲欠佳，神疲乏力，少氣懶言，大便不成形，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：虛勞；辨證：脾胃氣虛證；治法：健脾益氣，扶正祛邪。方用香砂六君子湯加減，處方：炙黃芪15 g，炒黨參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁 3 g后下，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，白芍 10 g，炙甘草3 g，石見穿15 g，白花蛇舌草15 g，炙雞內(nèi)金10 g。14劑，每日1劑，早晚溫服。

二診：2015年1月2日，服藥后患者癥狀較前改善，現(xiàn)精神尚可，飲食一般，體力大致正常，大小便通暢，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后；中醫(yī)診斷：虛勞；辨證：脾胃氣虛證；治法：健脾益氣，扶正祛邪。方用香砂六君子湯加減，處方：炙黃芪15 g，生黃芪15 g，炒黨參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，法半夏10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，石見穿15 g，白花蛇舌草15 g，炙雞內(nèi)金10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。14劑，每日1劑，早晚溫服。

4年來患者堅(jiān)持服用本方隨證加減，現(xiàn)病情穩(wěn)定，多次復(fù)查均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

6 總結(jié)

針對胃癌術(shù)后病人的病機(jī)特點(diǎn)，劉師臨床遣方用藥多以健脾益氣、調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽為主法，通過扶助人體正氣，而使平淡之藥達(dá)神奇之效。在診治胃癌術(shù)后病人時，總以調(diào)理脾胃為中心，他認(rèn)為脾胃為后天之本，后天之本充盛則體健而邪無所侵。劉師常說“有胃氣則生，無胃氣則死”，體現(xiàn)了他重視顧護(hù)體內(nèi)之胃氣的重要思想。這些都反映了他在診治胃癌術(shù)后病人時以脾胃虛弱為本、調(diào)理氣血營衛(wèi)的治療思想。脾胃之氣是人體內(nèi)重要的正氣，疾病的發(fā)生、發(fā)展取決于機(jī)體內(nèi)的正邪斗爭，正勝則病退，邪勝則病生，因此扶養(yǎng)正氣就成為了治病的關(guān)鍵。脾胃為五臟六腑之本，脾胃運(yùn)化功能正常，則氣血生化有源，正氣充沛，進(jìn)而臟腑功能強(qiáng)健，邪無所傷［8］。

用藥上劉師也是十分講究的，處方時他喜歡運(yùn)用藥對，如當(dāng)歸配白芍，兩藥多相須為用，辛不過散，酸不過斂，酸開斂合，使補(bǔ)血卻不滯血，行血卻不耗血，功達(dá)柔肝和血以止痛［9］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，當(dāng)歸、白芍合用具有改善血液循環(huán)、抗血栓、保肝、抗腫瘤以及增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用［10］。劉師臨床上經(jīng)常使用的藥對還有三棱配莪術(shù)、黃連配吳茱萸、木香配檳榔、升麻配柴胡、旋覆花配代赭石等。在診療胃癌術(shù)后病人時劉師處方精簡，一般用藥12味左右，他認(rèn)為藥味過多則龐雜難以切中病所，且藥物之間互相牽扯可能會影響治療效果。處方時他也非常注意藥物的用量，他認(rèn)為每味藥用量不宜過大，否則藥過病所，反傷正氣。另外，劉師認(rèn)為治療疾病亦不可全仰仗藥物的治療作用，在生活中也要暢情志，調(diào)飲食，慎起居，待胃氣健旺，正氣充盈，則余邪自去。