尤思淼，李 溯，高 輝，劉玉錦* (.東北師范大學(xué)人文學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 307；.吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 吉林 303)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、系統(tǒng)性疾病，因滑膜增殖形成血管翳，造成對(duì)骨關(guān)節(jié)的侵襲和破壞，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形甚至功能喪失，致殘率較高[1]。隨著藥物治療的發(fā)展，藥物對(duì)RA患者治療效果均有好轉(zhuǎn)。然而，藥物干預(yù)仍不能完全控制患者疼痛。

研究認(rèn)為，通過對(duì)RA進(jìn)行健康教育和采用運(yùn)動(dòng)療法會(huì)幫助患者減少疼痛[2]。非藥物治療可能對(duì)解決RA患者慢性疼痛上起到重要作用。近年來，包括太極、針灸及瑜伽等在內(nèi)補(bǔ)充與整合醫(yī)學(xué)(comple mentary and integrative medicine，CIM)在中醫(yī)、西醫(yī)的慢性病管理方面引起了廣泛關(guān)注。據(jù)2012年美國國家健康調(diào)查結(jié)果顯示，33.2%的成年人和11.6%的兒童使用過補(bǔ)充或整合醫(yī)學(xué)治療，其中慢性疼痛[3]是主要的適應(yīng)癥。

太極(Tai Chi)是最受歡迎的身心干預(yù)手段之一，旨在提高大腦對(duì)身體功能的反應(yīng)能力。其通過一套溫和且容易操作的連續(xù)動(dòng)作，將膈式呼吸和肢體放松結(jié)合在一起，并通過對(duì)肌肉的強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練及拉伸，最終達(dá)到改善機(jī)體的目的。有綜述表明太極可以有效改善患有慢性病老年人的平衡能力、靈活性以及心理健康[4]。為了保護(hù)病人肌肉和骨骼，太極在過去的幾十年間不斷優(yōu)化，充分考慮疾病的病理生理特點(diǎn)，比如應(yīng)該避免讓風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者做過多的頸部運(yùn)動(dòng)。而且太極可以在沒有任何器械的情況下練習(xí)，不需要很大的場(chǎng)地，進(jìn)一步提高了其可用性和受歡迎程度。

然而，太極在國內(nèi)、外關(guān)于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面研究數(shù)據(jù)很少。為此，本研究通過查閱國內(nèi)外數(shù)據(jù)，擬采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法研究太極對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：病例對(duì)照研究(Case-control studies)；干預(yù)性研究(Interventional studies)；②研究對(duì)象：文獻(xiàn)中所包含的研究對(duì)象需滿足的條件為受試者年齡>18歲,并且為確診的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；③干預(yù)措施：干預(yù)組措施為太極，不限制太極的種類、教授方法、訓(xùn)練頻率等；對(duì)照組干預(yù)措施可為不采取任何措施、電話隨訪、健康教育、安慰劑等；④結(jié)局指標(biāo)：所有的結(jié)局指標(biāo)均被納入。不限制文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間、期刊種類、文獻(xiàn)語言。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)在PubMed、EMBASE、Cochrane Library、MEDLINE、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫中開展了詳細(xì)的文獻(xiàn)檢索，檢索截止日期為2019年4月1日。中文檢索詞：“太極拳”“太極氣功”“太極”“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”;英文檢索詞：“tai ji”“tai chi”“Rheumatoid Arthritis”“RA”。

1.3 文獻(xiàn)篩選

兩位研究者按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及資料提取，如遇爭(zhēng)議通過討論或咨詢第3位研究者。首先查看文章題目，符合標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步仔細(xì)閱讀摘要和全文，如果全文數(shù)據(jù)不全與文章作者聯(lián)系盡量補(bǔ)充。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

提取的內(nèi)容包括：發(fā)表時(shí)間、作者、研究樣本、年齡、性別、治療期間用藥情況、干預(yù)內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)等。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane Back Review Group推薦偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行。本研究?jī)H對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。兩名評(píng)價(jià)人員意見不統(tǒng)一時(shí)，由第3位評(píng)價(jià)員經(jīng)討論后決定。

2 結(jié) 果

研究共檢索到567篇文章，其中209篇是刪除重復(fù)后的文章。最終共有6篇[5-10]文獻(xiàn)納入本研究中。排除文獻(xiàn)原因主要包括與研究主題無關(guān)，研究人群不符如骨關(guān)節(jié)炎、肌痛和其他慢性疾病的患者；研究設(shè)計(jì)類型未設(shè)對(duì)照組。

最早發(fā)現(xiàn)太極對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效的研究之一是由Van Deusen等[5]。他們的研究表明，太極和專業(yè)治療相結(jié)合能顯著增加了上肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。但是該研究沒有任何其他參數(shù)可以闡明其證據(jù)的有效性。

Kirsteins等[6]對(duì)RA患者進(jìn)行了為期10周的太極訓(xùn)練，研究太極對(duì)關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、行走速度、握力等功能的影響。干預(yù)組和對(duì)照組在上述指標(biāo)上沒有顯著差異。患者組人數(shù)較少，很多人沒有參加后續(xù)的測(cè)量，降低了該研究的可信度。

Uhlig等[7]在2005年的研究中報(bào)告了在一個(gè)為期8周的太極項(xiàng)目中，15名RA患者在自我報(bào)告的健康狀況、靈活性、平衡性、心血管健康、炎癥標(biāo)志物和疾病活動(dòng)方面，治療后沒有顯著改善。

與之前的文獻(xiàn)相比，Wang[8]研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，每周2次連續(xù)進(jìn)行12周太極訓(xùn)練的RA患者身體狀況有顯著改善。其研究每組均有10名患者參與，結(jié)果顯示太極拳組在疾病活動(dòng)度、健康相關(guān)生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。盡管該研究采用隨機(jī)、單盲的研究方法，但患者數(shù)量太少，無法給出我們所尋求的準(zhǔn)確的結(jié)果。

Uhlig等[9]在2010年開展了另一項(xiàng)研究，定性和定量相結(jié)合探討了太極對(duì)RA患者的療效，包括15名參加太極項(xiàng)目的RA患者，該項(xiàng)目包括每周2次，每次60 min，持續(xù)12周。在定量評(píng)估中，生理指標(biāo)和疾病活動(dòng)指標(biāo)均有顯著改善，且改善在干預(yù)結(jié)束后12周內(nèi)沒有反彈的狀況發(fā)生。

Shin等[10]在2015年的一項(xiàng)最新研究調(diào)查了太極對(duì)老年RA患者內(nèi)皮功能和動(dòng)脈硬化的影響。這項(xiàng)研究包括56名患者，其中29人在12周的療程中每周打1次太極拳，每次60 min。干預(yù)后，太極組內(nèi)皮功能、動(dòng)脈硬化和總膽固醇水平的測(cè)量結(jié)果明顯好于對(duì)照組。但兩組間的疾病活動(dòng)度和功能障礙評(píng)分無顯著性差異。

3 討 論

太極對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)能力和身體機(jī)能的提高有一定的影響，但對(duì)生活質(zhì)量的影響是有爭(zhēng)議的。由于研究中使用的結(jié)果測(cè)量方法不一致,它們嚴(yán)重依賴患者報(bào)告的質(zhì)量，并且研究數(shù)量有限，檢索到的相關(guān)證據(jù)的強(qiáng)度都很弱。太極對(duì)內(nèi)皮功能和動(dòng)脈硬化的影響是可能有效的，但是支持的研究只有一項(xiàng)，還需要進(jìn)一步的研究才能有確定結(jié)論。太極對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效僅在一項(xiàng)研究中進(jìn)行了檢驗(yàn)。它顯示了疾病活動(dòng)、活動(dòng)能力和抑郁癥的改善。這是一項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的研究，但也有一定程度的不足，包括但不限于臨床病例數(shù)量和現(xiàn)有研究數(shù)量有限，結(jié)果測(cè)量不一致，所以還需要更多的研究來加強(qiáng)證據(jù)強(qiáng)度。

風(fēng)濕性疾病會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)造成永久性損傷，并導(dǎo)致功能喪失。藥物治療在疾病控制方面取得了比較令人滿意的成果。在疾病發(fā)作和緩解期間，常規(guī)的治療性運(yùn)動(dòng)對(duì)保持關(guān)節(jié)和肌肉的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)范圍至關(guān)重要。盡管現(xiàn)有的文獻(xiàn)中包括大量關(guān)于藥物治療有效性的研究。然而，近年來新療法在降低殘疾和功能障礙方面的作用越來越突出，目前已有研究表明風(fēng)濕性疾病患者經(jīng)常選擇替代療法用來代替藥物治療[11]。

截至目前，并沒有定量研究關(guān)于太極對(duì)RA患者影響進(jìn)行闡明。因此很難對(duì)該問題進(jìn)行定量的meta分析。而在定性研究中表明大多數(shù)患者認(rèn)為太極有助于改善與疾病相關(guān)的患者身體和心理社會(huì)癥狀。然而，由于定性研究的性質(zhì),研究本身具有一定局限性，研究能包含的患者群體太小，這使研究結(jié)果很難推廣。

已有文獻(xiàn)表明身心干預(yù)對(duì)于自主神經(jīng)系統(tǒng)是有效果的，認(rèn)為身心干預(yù)可以降低壓力水平進(jìn)而會(huì)影響免疫系統(tǒng)，如降低白介素-6等免疫相關(guān)細(xì)胞因子水平的變化[12]。此外，將太極與傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、藥物治療和其他傳統(tǒng)方法結(jié)合起來的結(jié)果可以更清楚地說明它們的有效性。在未來的研究中，開展對(duì)于不同的太極的療效、太極與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將有助于臨床醫(yī)生指導(dǎo)患者。本綜述中包括的研究沒有使用標(biāo)準(zhǔn)程序，不同的太極種類也可能給我們不同的結(jié)果。因此，未來的研究也必須在這方面進(jìn)行深入分析。

本研究的局限性主要包括RA患者樣本數(shù)量有限、缺乏詳細(xì)的隨機(jī)化過程等。希望而未來的研究增加患者數(shù)量，并提供詳細(xì)的隨機(jī)化過程，以提高這些研究的證據(jù)質(zhì)量。

關(guān)于太極對(duì)RA患者療效的證據(jù)仍然存在爭(zhēng)議，同時(shí)表明，太極在疾病活動(dòng)、心理社會(huì)層面方面有改善。未來開展多中心、大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化太極流程的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是十分有必要的。