黃 磊，馮 宇，李 靖，朱才眾，楊興龍，陳 竹，姬軍生

(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039)

湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)也相繼發(fā)現(xiàn)此類病例，甚至波及全球其他國家[1-2]。此次NCP疫情是又一次重大新突發(fā)傳染病疫情，患者人數(shù)不斷攀升，給國計民生造成巨大影響[1-2]。如何做好NCP患者的救治工作，已成為當(dāng)前頭等要務(wù)。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心的前身之一——原解放軍第三〇二醫(yī)院，是我軍唯一一所三級甲等傳染病?？漆t(yī)院，先后參加2003年抗擊SARS、2009年甲型H1N1流感防治、2014年抗擊“埃博拉”多起重大疫情的防治工作，并取得突出成績。此次疫情暴發(fā)以來，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心被確定為北京市三所NCP患者定點收治醫(yī)院之一，收治北京市的首批NCP患者。經(jīng)過前一階段的工作，筆者認為合理設(shè)置救治單元、高效銜接救治環(huán)節(jié)、科學(xué)實施救治方案是做好院內(nèi)批量收治NCP的關(guān)鍵。在此，對前一階段我中心批量救治NCP患者的院內(nèi)組織和實施工作進行總結(jié)，以期對全國其他醫(yī)療機構(gòu)的救治工作提供借鑒和參考。

1 新型冠狀病毒肺炎救治單元的設(shè)置和銜接

作為新突發(fā)傳染病，對新型冠狀病毒(COVID-19)的認識仍很有限，病毒的傳播途徑、感染動力、突變率、致病機制并不十分清楚，有效的抗病毒藥物及治療方案仍在不斷探索和優(yōu)化中[3]。因此，如何合理配置相關(guān)救治單位，并確保高效運行，成為院內(nèi)批量救治NCP患者的關(guān)鍵。伴隨對NCP疾病特點認識的增加和不斷摸索、改進，逐漸形成一套綜合、立體、縱深的救治體系。

1.1 發(fā)熱門診疫情防治工作開始后，第一時間充實加強發(fā)熱門診，提高配備等級，優(yōu)化人流、物流規(guī)范。發(fā)熱門診是疫情防控的第一道關(guān)卡，肩負著篩查、初步診斷和分流的職能，就診患者情況復(fù)雜，既不能漏掉感染者，也要堅決杜絕發(fā)熱門診內(nèi)的交叉感染。為此，確定其工作的基本原則為：專業(yè)高效、分區(qū)候診、快速通過。為了達到此目的，①整建制抽調(diào)感染科專業(yè)醫(yī)護團隊負責(zé)發(fā)熱門診；②擴展發(fā)熱門診面積，候診區(qū)面積達到300 m2，根據(jù)患者疑似程度，分區(qū)分類組織候診，減少候診區(qū)同一時間段候診患者人數(shù)；③簡化患者掛號、繳費、就診流程，盡快分流患者；④積極申請核酸檢測確診實驗室，減少患者等候時間，降低感染風(fēng)險。

1.2 留觀病區(qū)國家頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》對確診患者和疑似患者做出明確定義。但在實際工作中，發(fā)現(xiàn)許多屬于灰色地帶的患者，例如,有流病史但癥狀不典型，無明確流病史但有典型癥狀，甚至一些有流病史但連續(xù)篩查均為陰性的患者。在國家診療方案第1～3版執(zhí)行期間，這些患者，特別是不具備居家隔離條件的患者，如果流向社會極可能造成疫情播散。因此，臨時改造2個病區(qū)，用于留觀此類患者，也加快發(fā)熱門診患者的周轉(zhuǎn)。事實證明，留觀病房的設(shè)置發(fā)揮了應(yīng)有的作用。曾收治1名有明確流病史和發(fā)熱癥狀，但連續(xù)兩次核酸篩查均陰性的患者，后經(jīng)專家會診，收入留觀病房單間隔離，第三次復(fù)查核酸陽性，病情迅速進展，經(jīng)及時救治病情得到有效控制，拯救了患者的生命，控制了疫情的播散。留觀病區(qū)原則上為單間收治，聚集性發(fā)病患者可在1間病房內(nèi)共同收治。

1.3 疑似患者病區(qū)由于疫情防治工作早期，具有出具核酸檢測確診報告資質(zhì)的實驗室數(shù)量有限，檢查結(jié)果回報時間長。為加快患者周轉(zhuǎn)，將具有相應(yīng)檢查能力和實驗室條件的非確診實驗室核酸檢測陽性患者，轉(zhuǎn)入疑似患者病區(qū)給予相應(yīng)救治，等待確診實驗室結(jié)果。同時，疑似患者病區(qū)醫(yī)護團隊也是收治確診患者的后備梯隊。因此，疑似患者觀察病房職能為：①收治符合國家相關(guān)診斷標準的疑似患者；②疫情如進一步蔓延，隨時將該病區(qū)擴展為確診患者收治病區(qū)。

1.4 確診患者收治病區(qū)確診患者收治病區(qū)職能非常明確，這里要強調(diào)的是確診患者收治病區(qū)的人員組成和建設(shè)。在醫(yī)護人員組成方面，鑒于NCP的未知性、高傳染性和致病力，醫(yī)護人員的傳染病救治和防護專業(yè)技能，是保證患者治療質(zhì)量和避免醫(yī)護人員感染至關(guān)重要的因素，因此為確診患者收治病區(qū)配備具有豐富傳染病疫情處置和救治經(jīng)驗的醫(yī)護團隊。同時，為了提高救治質(zhì)量，確保各項救治措施能及時跟上，迅速為確診患者收治病區(qū)配備或增補血氣分析儀、無創(chuàng)呼吸機、經(jīng)鼻高流量吸氧機、空氣消毒機等設(shè)備，加強確診患者收治病區(qū)硬件建設(shè)，保證該病區(qū)每6名患者有1臺無創(chuàng)呼吸機和1臺經(jīng)鼻高流量吸氧機，每間病房擁有1臺空氣消毒機。

1.5 危重癥患者的救治NCP是一個呼吸系統(tǒng)傳染病，在救治中涉及諸多呼吸科的專業(yè)知識，同時一些患者疾病發(fā)展迅猛，需要重癥醫(yī)學(xué)專家的及時介入[4]。為了最大限度地救治危重患者生命，降低病死率，迅速組建包括傳染科、呼吸科、ICU專家在內(nèi)的綜合救治專家組，每天召開病例討論會，為每一位重癥和危重癥患者的治療措施把關(guān)。并將原感染科負壓病房改建為NCP重癥監(jiān)護病房，配齊所有ICU病房所需儀器設(shè)備，實現(xiàn)確診患者收治病區(qū)和危重癥患者收治病區(qū)一體化管理，保證病情變化患者的及時救治。

1.6 輔助科室的工作要求院內(nèi)NCP患者的批量救治，必須有輔助科室有力支撐，才能確保救治工作的質(zhì)量和順利開展。雖然疫情防治中，各輔助科室的職能未變，但工作要求卻有所不同，體現(xiàn)在：①以工作人員“零感染”為底線。院內(nèi)救治工作的開展需要大量輔診、工勤人員參與，但這些人員傳染病防護知識和技能往往欠缺，是院內(nèi)感染的高危人群。要求疾控科在明確相關(guān)防護流程同時，與培訓(xùn)中心一起強化以上人員的防護培訓(xùn)，并落實科室領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制。②以簡捷高效為標準。要求掛號室、住院處等窗口單位開設(shè)綠色通道，簡化相關(guān)手續(xù)，盡量減少患者不必要的滯留。③以臨床需求為核心。凡臨床救治需要的檢查、檢驗項目和藥品，均特事特辦、急事先辦，并由機關(guān)督導(dǎo)落實。④以優(yōu)質(zhì)保障為依托。后勤保障部門不但要做好設(shè)施維修、醫(yī)療廢棄物處理和工作人員生活保障，同時還要做好患者生活保障。

2 批量新型冠狀病毒肺炎患者院內(nèi)救治的體會

2.1 迅速完成“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)型”NCP患者的院內(nèi)批量救治對時限要求很高，時間就是生命，決定著疫情防治的勝敗。在接到批量收治NCP患者的任務(wù)后，迅速打通各相應(yīng)環(huán)節(jié)，完成“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)型”，為救治工作的順利開展提供保障。

2.1.1 院內(nèi)救治工作要緊前推進、快速展開、有機銜接 此次疫情發(fā)生之初，社會對疫情尚無深刻認識時，作為一個先后參加SARS、埃博拉等重大疫情防治的專業(yè)傳染病救治單位，敏感地意識到疫情有進一步擴散的危險。在2019年12月底，中心已經(jīng)開始完善相關(guān)預(yù)案，布置應(yīng)對措施，編組人員梯隊。在接到疫情防治任務(wù)伊始，通過機關(guān)牽頭、科室協(xié)同，在24小時內(nèi)迅速展開各職能科室，并按照邊運行邊改進、有需要即落實的原則，在2天內(nèi)基本捋順相關(guān)流程。同時對于一線反映的問題和困難，采用例會討論、現(xiàn)場辦公、機關(guān)檢查督導(dǎo)等方式狠抓落實，最終快速實現(xiàn)服務(wù)窗口簡便快捷、臨床救治積極穩(wěn)妥、檢驗檢查及時準確、感控消殺嚴格規(guī)范的目標。

2.1.2 加強發(fā)熱門診醫(yī)師標準化培訓(xùn) 發(fā)熱門診是院內(nèi)批量救治的起始點，也是疫情防治的第一關(guān)。發(fā)熱門診醫(yī)師能準確篩查就診患者，熟悉后續(xù)處置的各項流程，是高效開展院內(nèi)批量救治的啟動器。為達到此目標，依據(jù)國家診療及防控方案及變化情況，結(jié)合醫(yī)院實際，對發(fā)熱門診接診醫(yī)師反復(fù)進行系統(tǒng)培訓(xùn)，明確院內(nèi)救治各項流程，統(tǒng)一留觀、疑似判定標準，制定批量來診的傷病員篩查標準項目，建立綠色通道溝通機制，實現(xiàn)快速批量的收治目的。

2.1.3 做好與軍隊、地方疾病預(yù)防控制中心的協(xié)同工作 NCP患者的救治不僅需要院內(nèi)協(xié)同，也需要院外相關(guān)單位的密切合作。在此次疫情防控初期，COVID-19核酸檢測主要由相關(guān)疾病預(yù)防控制中心(Center for disease control and prevention，CDC)完成。由于醫(yī)院與疾控分屬兩個體系，平時磨合較少，送檢標本、反饋結(jié)果成為疫情防治初期的限速器。為了解決這一問題，指定專人點對點對接，不斷完善流程，通過表單加強標本轉(zhuǎn)運管理，顯著提高效率。今后應(yīng)注意建立平時醫(yī)院與疾控協(xié)同處置新突發(fā)傳染病的長效運作機制，明確、細化具體流程，減少疫情防治中不必要的時間損耗。

2.2 科學(xué)構(gòu)建病患管理體系如前所述，NCP的救治涉及多個學(xué)科，部分患者疾病進展迅猛，如何做好危重患者的管理是難點。為了解決這一問題，除了組建綜合救治專家組外，對患者的管理做了明確分工。普通型和重癥患者管理，以傳染科醫(yī)護團隊為主，補強呼吸科醫(yī)護團隊，便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化苗頭，及時給予相關(guān)治療介入，及時遏制危重癥化趨勢；危重癥患者管理，以ICU醫(yī)護團隊為主，傳染科、呼吸科專家參與，相輔相成，綜合救治。同時，加強放射科對臨床一線的支持，并在收治NCP患者的病房樓配備一臺CT機，以便準確判斷病情變化，及時預(yù)警危重患者。

2.3 快速布建高通量實驗室診斷平臺核酸檢測是新冠感染確診的重要依據(jù)，由于多種因素的制約，疫情防治之初CDC的檢測時間要12～24小時甚至更長，嚴重滯緩臨床救治工作。為了解決這一矛盾，中心迅速維護臨檢中心生物安全2級+實驗室，更新生物安全柜，抽調(diào)技術(shù)骨干組建“新冠病毒核酸檢測隊”，積極向軍隊及北京市衛(wèi)生行政部門申報檢測資質(zhì)并順利獲批。同時，不斷改進優(yōu)化檢測流程，篩選質(zhì)量高、速度快的方法，最終將檢測時限提升到4小時，顯著提升臨床診療的效率。

2.4 重構(gòu)信息化支撐體系信息化平臺建設(shè)是有序串聯(lián)各職能科室的重要手段。在此次批量救治NCP患者的過程中，中心緊貼臨床需求，增設(shè)信息終端，暢通各科室之間數(shù)據(jù)聯(lián)通，編寫疫情信息統(tǒng)計系統(tǒng)，搭設(shè)遠程視頻會議平臺，實現(xiàn)與上級機關(guān)的遠程通聯(lián)和數(shù)據(jù)信息共享。通過信息化建設(shè)，提高臨床一線工作效率，減少工作人員因不必要的流動造成院內(nèi)感染的機會，調(diào)動解放軍總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)患者救治，為上級決策、醫(yī)療管理和臨床一線提供精準、及時、科學(xué)的信息化保障。

3 結(jié) 論

總之，新突發(fā)傳染病患者院內(nèi)批量救治工作的核心是最大限度地救治患者，降低病死率，抑制疫情擴散，這就既需要根據(jù)疾病特點和疫情的嚴重程度合理設(shè)置救治單元、配備醫(yī)護團隊，又需要通過明確職能、優(yōu)化流程將臨床科室、輔診科室和職能部門有序銜接、高效運行，同時，還需要院內(nèi)與院外相關(guān)單位的緊密協(xié)同，最終形成合力，實現(xiàn)臨床救治能力的最大化，救治效果的最優(yōu)化。