楊 健，白 娟

(1. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，延安 716000；2. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院綜合外科,延安 716000)

顱腦外傷(Craniocerebral Trauma)是外科急診常見(jiàn)疾病，涉及顱骨和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷性損傷，可以根據(jù)顱骨是否穿透(即穿透與非穿透)或是否存在相關(guān)的出血來(lái)對(duì)傷害進(jìn)行分類(lèi)[1]。這種創(chuàng)傷可能由于頭部忽然加速或減速運(yùn)動(dòng)、猛烈撞擊或致傷物引起，這些患者往往會(huì)出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失、不同程度昏迷或記憶受損等表現(xiàn)，需要住院進(jìn)行對(duì)癥性治療[2-3]。而住院治療期間可能會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如獲得性肺炎每1000名住院患者中有5～10名發(fā)生AP(獲得性肺炎)，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣、近期手術(shù)史、年齡較大、免疫功能弱或長(zhǎng)期肺病等均會(huì)增加AP發(fā)生概率[4-5]。其中顱腦外傷患者因需要機(jī)械通氣，其AP發(fā)生率更是普通住院患者的6～26倍[4]。AP通常由細(xì)菌引起，可引起發(fā)燒、咳嗽和呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可能危及生命，無(wú)疑增加顱腦外傷患者救治難度[6]。故本研究以AP防治為主建立對(duì)顱腦外傷患者的護(hù)理方案，觀察該方案的臨床療效，并觀察免疫指標(biāo)的變化，旨在為臨床護(hù)理方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般對(duì)象選擇2016年7月至2018年5月于本院治療的顱腦外傷患者，將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例納入研究。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組30例患者。其中對(duì)照組年齡18～65歲，平均(41.56±17.22)歲，男16例(53.33%)，女14例(46.67%)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 3～8分、平均(6.16±1.57)分，交通傷22例、墜落傷5例、鈍器傷3例；研究組年齡18～68歲，平均(40.87±16.33)歲，男17例(%)，女13例(%)，GCS 3至8分、平均(6.20±1.69)分，交通傷20例、墜落傷6例、鈍器傷4例。兩組患者一般資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿(mǎn)18周歲；行開(kāi)顱手術(shù)；入院時(shí)間大于48小時(shí)；生存期大于14天；因外傷導(dǎo)致顱腦受損；無(wú)免疫功能障礙；除腦部外無(wú)近期手術(shù)史；年齡不超過(guò)70周歲；無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病；家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前患肺部疾?。换寄[瘤；住院時(shí)間不滿(mǎn)48小時(shí)；對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；近3個(gè)月有相關(guān)治療史；預(yù)后不良者。

本研究在本院倫理委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行，全部操作均符合倫理委員會(huì)規(guī)定。

1.3 護(hù)理管理方案對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括給予抗生素、機(jī)械通氣、維持血壓、定期翻身、預(yù)防感染和清理呼吸道等。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行以獲得性肺炎管理為主的護(hù)理干預(yù)，主要包括小組成立、護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)和護(hù)理干預(yù)三方面，詳述如下。首先本研究選取顱腦外傷治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士3名組成護(hù)理小組，以定時(shí)評(píng)估患者狀態(tài)，制定后續(xù)護(hù)理干預(yù)措施。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]和臨床經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理調(diào)查表，其中重點(diǎn)包括：年齡大于60周歲、吸煙和飲酒史、GCS評(píng)估(格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估)、手術(shù)時(shí)間、鼻飼管保留、存在吞咽障礙、意識(shí)障礙明顯、處于鎮(zhèn)定狀態(tài)、插管和機(jī)械通氣等。在護(hù)理開(kāi)展前，以護(hù)理調(diào)查表為重點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)教育。護(hù)理干預(yù)：①根據(jù)護(hù)理重點(diǎn)，定期(密切)評(píng)估患者狀態(tài)，其中滿(mǎn)足2項(xiàng)以上的患者給予重點(diǎn)關(guān)注；若患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)，也設(shè)為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，并通知醫(yī)師進(jìn)行檢查以調(diào)整用藥方案。②對(duì)于必須機(jī)械通氣支持的患者，采用呼吸機(jī)的壓力控制模式，必要時(shí)加用呼吸末正壓，同時(shí)給予防感染、防潰瘍和保護(hù)藥物支持。③對(duì)于耐受患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(口服)和腸外營(yíng)養(yǎng)(靜脈輸注)支持，盡量避免鼻飼管的使用。對(duì)于留有鼻飼管的患者，應(yīng)采取防反流和誤吸的措施，即每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次患者狀態(tài)，若出現(xiàn)異常則停止2小時(shí)并給予藥物支持，必要時(shí)更改營(yíng)養(yǎng)方式。④根據(jù)患者狀態(tài)每日進(jìn)行1～2次呼吸理療，除常規(guī)的定期翻身外，還需以霧化法濕潤(rùn)氣道和定時(shí)拍背，其中拍背頻率應(yīng)保持在2～3小時(shí)一次，避開(kāi)易傷部位，力度根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)。⑤對(duì)無(wú)禁忌的患者抬高床頭，范圍在30～45度之間。⑥對(duì)于耐受患者進(jìn)行全身降溫(亞低溫治療儀)，同時(shí)給予藥物支持避免寒戰(zhàn)和抽搐。⑦每6小時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理(每日4次)，以護(hù)理液沖洗或擦拭的方式完成，在此期間保證沖洗液適量且不進(jìn)入氣管。⑧外置管路肉眼可見(jiàn)污垢時(shí)，更換管路；冷凝水需每日更換一次，并加入2 g/L消毒液。⑨若患者感染AP，即根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物，同時(shí)縮短更換外置管路的頻率。⑩告知家屬AP發(fā)生的癥狀，幫助觀察患者的狀態(tài)，適當(dāng)給予拍背、翻身、身體清潔等；若患者清醒，告知家屬以安慰為主，保持患者心情舒暢。當(dāng)評(píng)估結(jié)果中的高?；颊咝枰獧C(jī)械通氣大于48小時(shí)，或出現(xiàn)疑似癥狀時(shí)立即口咽及腸道中使用非吸收性抗微生物藥物(抗菌藥物或氯己定)，或靜脈輸注。限制家屬來(lái)訪人數(shù)和次數(shù)，必要來(lái)訪時(shí)請(qǐng)家屬做好基礎(chǔ)消毒措施。保持病房通風(fēng)良好，增高消毒頻率，避免細(xì)菌定植。患者用品均嚴(yán)格滅菌后使用，使用完畢后立即丟棄并撤離病房；使用后的醫(yī)療器械也需及時(shí)撤離，在下一次使用前均需消毒處理。兩組均接受1個(gè)月的護(hù)理。

1.4 指標(biāo)觀察

1.4.1 基本情況 以GCS評(píng)分評(píng)估昏迷程度，其中GCS分為睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面，睜眼反應(yīng)分為4個(gè)維度、語(yǔ)言反應(yīng)分為7個(gè)維度、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分為6個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高反應(yīng)越清晰明顯，分?jǐn)?shù)最低時(shí)患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。三項(xiàng)目得分相加為總分，15分為滿(mǎn)分表示“意識(shí)清晰”，8分以下表示“昏迷”。另外基礎(chǔ)情況還包括急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)、2周撤離機(jī)械通氣例數(shù)、住院天數(shù)等。

1.4.2 AP診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率 依據(jù)指南[8]標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)患者不存在且不在感染 潛伏期，入院48小時(shí)至7天內(nèi)表現(xiàn)為AP；機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，拔管后48小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)癥狀；伴有發(fā)熱、相關(guān)呼吸道明顯癥狀，胸部X片檢查可見(jiàn)陰影、間質(zhì)性改變，或有胸腔積液。統(tǒng)計(jì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，AP發(fā)生率=n符合標(biāo)準(zhǔn)/n總*100%。其中呼吸機(jī)相關(guān)的獲得性肺炎為VAP，與呼吸機(jī)無(wú)關(guān)的為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。

1.4.3 肺功能和肺炎感染程度評(píng)估 以臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)估肺炎感染程度，檢測(cè)7項(xiàng)指標(biāo)，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分泌物等。以用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)評(píng)估患者肺功能。上述指標(biāo)均取3次檢測(cè)平均值。

1.4.4 免疫和炎性指標(biāo)評(píng)估 于干預(yù)前后的清晨分別取患者空腹外周血，低溫離心收取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清免疫球蛋白IgG和IgA、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，全部操作均由同一組操作人員按照試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟完成。使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞(WBC)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AP發(fā)生率和基本情況對(duì)比兩組AP發(fā)生率分別為43.33%和23.33%，研究組明顯更低(P<0.05)；兩組機(jī)械通氣比例和HAP發(fā)生率差異不明顯(P>0.05)，但對(duì)照組VAP發(fā)生率明顯高于研究組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組AP發(fā)生和機(jī)械通氣情況對(duì)比[n(%)]

兩組干預(yù)前GCS和APACHE Ⅱ水平差異不明顯(P>0.05)，干預(yù)后兩組評(píng)估水平均明顯上升(P<0.05)，其中研究組上升幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組住院天數(shù)明顯更少(P<0.05)，2周內(nèi)撤離機(jī)械通氣成功率明顯更高(P<0.05)(表2)。

表2 兩組基本情況對(duì)比

注：與同組干預(yù)前比較，P<0.05；表中t和P值指兩組干預(yù)后GCS和APACHE Ⅱ水平比較結(jié)果；2周內(nèi)撤離機(jī)械通氣和住院天數(shù)無(wú)時(shí)間點(diǎn)區(qū)別

2.2 兩組肺功能和肺炎感染程度對(duì)比干預(yù)前，兩組CPIS、FVC和FEV1水平差異不明顯(P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組CPIS明顯高于研究組(P<0.05)，F(xiàn)VC和FEV1明顯低于研究組(P<0.001)(表3)。

表3 兩組肺功能和肺炎感染程度對(duì)比

2.3 兩組免疫和炎性指標(biāo)水平對(duì)比干預(yù)前，兩組IgG、IgA、CRP、PCT和WBC水平均無(wú)明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組IgG和IgA水平均明顯上升(P<0.05)，但無(wú)論干預(yù)前還是干預(yù)后兩組水平均在正常范圍內(nèi)；干預(yù)后兩組CRP、PCT和WBC水平均明顯下降，研究組水平均明顯低于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組免疫指標(biāo)水平對(duì)比

3 討 論

3.1 背景和研究進(jìn)展顱腦外傷是外傷所致的顱腦損傷，目前針對(duì)這種疾病的護(hù)理分為幾大類(lèi)，即聚焦于降低腦損傷和保護(hù)血腦功能的護(hù)理、抑制感染及其引發(fā)炎癥的護(hù)理、避免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理等[9-11]。這些護(hù)理方案往往旨在重點(diǎn)解決某些方面的問(wèn)題，且均有不同的臨床效果。而對(duì)于顱腦損傷患者，機(jī)械通氣是一項(xiàng)重要措施，這種治療方法需要插管或切開(kāi)氣管，建立人工氣道的同時(shí)破壞自然屏障，因而容易引發(fā)心搏出量和灌注量減少、呼吸道感染、呼吸道損傷、氣壓損傷等并發(fā)癥。若這些感染影響到肺部，并發(fā)生肺炎，則被稱(chēng)為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)[12]。另外，因醫(yī)院人流量大、患者多，致病微生物易被吸入。加之患者患病時(shí)，機(jī)體功能存在一定的障礙，導(dǎo)致其極易發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)[13]。上述兩種獲得性肺炎破壞患者呼吸系統(tǒng)，在病情上無(wú)疑是雪上加霜。但目前鮮有關(guān)注獲得性肺炎相關(guān)的護(hù)理研究[14]。

3.2 研究結(jié)果及其意義本研究將患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和以獲得性肺炎護(hù)理管理為主的研究組。對(duì)比兩組的AP發(fā)生和機(jī)械通氣情況發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組VAP的發(fā)生率更高，但兩組患者HAP發(fā)生率差異不明顯，這說(shuō)明以獲得性肺炎護(hù)理為主的干預(yù)能夠降低機(jī)械通氣帶來(lái)的肺部感染。隨后本研究比較兩組干預(yù)前后GCS、APACHE Ⅱ、CPIS、FVC、IgG和WBC等細(xì)胞因子、肺功能水平變化，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組GCS、APACHE Ⅱ、FVC、FEV1、IgG和IgA水平均明顯上升，CPIS、CRP、PCT和WBC水平均明顯下降。其中研究組指標(biāo)水平變化均較對(duì)照組更為明顯，說(shuō)明患者以獲得性肺炎護(hù)理為主的干預(yù)能夠更好地改善上述指標(biāo)。

在以獲得性肺炎護(hù)理為主的干預(yù)中，護(hù)理小組以護(hù)理調(diào)查表定時(shí)調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，在了解患者即時(shí)狀態(tài)的同時(shí)，也根據(jù)即時(shí)狀態(tài)制定護(hù)理方案，因而相較于一般護(hù)理，研究組患者昏迷程度更輕。FVC表明被測(cè)試者肺部氣體最快呼出能力；FEV1則界定呼出的事件，表征第一秒呼出容積；兩者均反映被測(cè)試者肺功能，因而研究組上述兩指標(biāo)上升明顯說(shuō)明本研究護(hù)理方案能更好地幫助患者恢復(fù)肺功能[15]。另一方面，在方案中護(hù)理人員通過(guò)快速回收、更高頻率更換醫(yī)療用品的方式嚴(yán)控環(huán)境潔凈和交叉感染，因而可見(jiàn)研究組CPIS、IgG、IgA、CRP、PCT和WBC水平變化均較對(duì)照組明顯。本研究還關(guān)注呼吸機(jī)、體外營(yíng)養(yǎng)支持的衛(wèi)生情況，護(hù)理完成后通過(guò)CPIS確認(rèn)患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)等級(jí)和感染的嚴(yán)重程度，結(jié)果表明研究組的護(hù)理方式更能減輕肺部感染情況[16]。IgG和IgA均為機(jī)體免疫功能的表征參數(shù)，故免疫球蛋白上升說(shuō)明免疫功能的恢復(fù)[17]。此外本研究還嚴(yán)控其他并發(fā)癥的發(fā)生，故研究組患者CRP、PCT和WBC等炎性指標(biāo)水平下降更為明顯[18]。

3.3 不足之處和展望雖然本文取得較好的研究結(jié)果，但僅在干預(yù)前和干預(yù)后測(cè)量血清各免疫和炎性指標(biāo)，以此比較和分析稍顯不足。卓健偉等人研究結(jié)果[19]顯示，不同治療處理的顱腦損傷大鼠1天內(nèi)免疫球蛋白表達(dá)呈上升-下降的趨勢(shì)。但在戴紅芳等人[20]和何多奇等人[21]的研究中，對(duì)顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或谷氨酰胺強(qiáng)化鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，其免疫球蛋白水平呈持續(xù)上升趨勢(shì)。故本研究下一步擬密切關(guān)注獲得性肺炎管理為主的護(hù)理干預(yù)開(kāi)始后，7天內(nèi)患者各免疫和炎性指標(biāo)的變化，以此更詳細(xì)了解在護(hù)理干預(yù)中患者狀態(tài)的變化，旨在更好制定相關(guān)護(hù)理方案。此外，護(hù)理干預(yù)期間的抗感染治療對(duì)患者免疫、炎性指標(biāo)均影響較大，加之本文樣本量較小，難免出現(xiàn)偏倚。故加大納入量的研究必不可少。

4 結(jié) 論

綜上所述，對(duì)于顱腦外傷患者，以獲得性肺炎管理為主的護(hù)理干預(yù)能夠降低AP發(fā)生率，減輕感染水平，抑制炎性反應(yīng)，恢復(fù)免疫功能，值得臨床護(hù)理選取應(yīng)用。