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方艙醫(yī)院分級(jí)救治模式在新型冠狀病毒肺炎防控中的實(shí)踐

2020-02-13 12:33:43梁錦軍丁文茂李良長(zhǎng)李衛(wèi)暉
解放軍醫(yī)院管理雜志 2020年4期
關(guān)鍵詞:院感方艙醫(yī)院

梁錦軍,丁文茂,李良長(zhǎng),李衛(wèi)暉,熊 娟,萬(wàn) 軍*

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,武漢 430060;2.武昌方艙醫(yī)院, 武漢 430060;3.湖北省中醫(yī)院眼科,武漢 430061;4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科, 長(zhǎng)沙 410013;5.武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科,武漢 430060)

在武漢發(fā)起抗擊新冠肺炎疫情總攻的關(guān)鍵時(shí)刻,中央指導(dǎo)組于2020年2月3日部署武漢市迅速建造方艙醫(yī)院,解決患者“井噴式”增長(zhǎng)與醫(yī)療床位供給嚴(yán)重不足的突出矛盾,堅(jiān)決完成總書(shū)記“應(yīng)收盡收,應(yīng)治盡治”的命令[1]。

2月5日,第一批三家方艙醫(yī)院完成建設(shè)開(kāi)艙收治患者,提供4 000張床位。截至2月底,武漢市共建成16家方艙醫(yī)院,實(shí)際開(kāi)放床位13 000多張,累計(jì)收治患者1.2萬(wàn)人。武漢新冠肺炎患者每4個(gè)人就有1個(gè)人在方艙醫(yī)院治療,實(shí)現(xiàn)“零感染、零死亡、零回頭”。武漢方艙醫(yī)院在“防”和“治”兩個(gè)方面發(fā)揮不可替代的作用,為疫情防控全面勝利打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[2]。主要采取“集中隔離”和 “一全三重”分級(jí)綜合救治兩項(xiàng)措施。

1 建立“一全三重”的分級(jí)綜合救治模式

方艙醫(yī)院探索建立“一全三重”的分級(jí)綜合救治模式,實(shí)現(xiàn)“早救治”“零死亡”的突出效果。

1.1 落實(shí)“全流程”救治方艙醫(yī)院通過(guò)病患的集中收治、閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)和院感控制體系實(shí)現(xiàn)“艙外切斷源頭防擴(kuò)散,艙內(nèi)集中隔離防感染”,成為疫情防控的關(guān)鍵中樞。

1.1.1 集中收治閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)體系 在區(qū)防控指揮部統(tǒng)籌下,確診輕癥患者全部通過(guò)閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn),由方艙醫(yī)院集中收治隔離。該體系采取“區(qū)級(jí)指揮部核心統(tǒng)籌、方艙醫(yī)院中樞銜接、上下游主體支持”的運(yùn)行模式,在區(qū)指揮部統(tǒng)籌下,以方艙醫(yī)院為樞紐,實(shí)現(xiàn)病患在定點(diǎn)醫(yī)院、集中隔離點(diǎn)和社區(qū)之間的順暢轉(zhuǎn)運(yùn),創(chuàng)造出“屬地管理、區(qū)自為戰(zhàn)”、“分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)、相互銜接”、“專(zhuān)群結(jié)合、系統(tǒng)協(xié)作”的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn),方艙醫(yī)院通過(guò)規(guī)范患者救治轉(zhuǎn)診流程,最大限度地協(xié)調(diào)好各項(xiàng)醫(yī)療資源,確保進(jìn)艙的確診輕癥患者得到有效救治,暢通重癥患者轉(zhuǎn)診通道,重癥患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院救治。

1.1.2 嚴(yán)格的艙內(nèi)院感控制體系 首先,院感專(zhuān)家參與方艙醫(yī)院改建設(shè)計(jì),通過(guò)科學(xué)規(guī)劃實(shí)現(xiàn)院感控制關(guān)口前移;其次,通過(guò)管理規(guī)范、嚴(yán)格培訓(xùn)和監(jiān)督構(gòu)建院感制度體系。如,武昌方艙醫(yī)院由武漢大學(xué)人民醫(yī)院聯(lián)合上海華山醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院負(fù)責(zé)管理并組織實(shí)施,建立規(guī)范的“三區(qū)兩通道”,制定《武昌方艙醫(yī)院院感管理?xiàng)l例》《武昌方艙醫(yī)院防護(hù)等級(jí)手冊(cè)》等院感制度和流程,建立嚴(yán)格有效的防護(hù)流程和監(jiān)督機(jī)制。為了抓好落實(shí),組織各醫(yī)療隊(duì)護(hù)士每天6班對(duì)所有工作人員及患者進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn),有力地保證院感工作的落實(shí)[3]。

對(duì)患者“全流程”管理,可有效地救治輕癥患者,降低從輕癥向重癥的轉(zhuǎn)化率。通過(guò)嚴(yán)格的篩查和監(jiān)測(cè),可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有重癥跡象的患者并且實(shí)施干預(yù),從而減少重癥患者的死亡率。

1.2 落實(shí)“三重”救治首先,重醫(yī)護(hù)配合。發(fā)揮護(hù)理監(jiān)測(cè)作用,高齡患者重點(diǎn)護(hù)理,重癥患者及時(shí)妥善轉(zhuǎn)診不拖延;發(fā)揮專(zhuān)業(yè)對(duì)癥支持治療作用,充分發(fā)揮各醫(yī)療隊(duì)專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng),會(huì)商醫(yī)療方案,形成醫(yī)療合力,提高救治質(zhì)量。其次,重中西醫(yī)結(jié)合。輕癥普遍性救治,100%患者給予中藥治療。再次,重心理疏導(dǎo)。及時(shí)關(guān)心干預(yù)情緒不穩(wěn)的患者,營(yíng)造病患康復(fù)的有利環(huán)境[4]。

1.2.1 重醫(yī)護(hù)配合 優(yōu)化醫(yī)療模式

1.2.1.1 推行網(wǎng)格管理 武昌方艙醫(yī)院分為三個(gè)區(qū),A、C區(qū)各250張床位,B區(qū)300張床位。依托醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、保障團(tuán)隊(duì)、病友臨時(shí)黨支部,積極開(kāi)展支部主題黨日等相關(guān)系列活動(dòng),經(jīng)常性開(kāi)展廣播體操、廣場(chǎng)舞、紅歌唱、太極拳、生日祝福等活動(dòng),患者心情舒暢,增強(qiáng)患者康復(fù)信心,積極配合醫(yī)師治療。

1.2.1.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全 在醫(yī)療治療方法上,采取中西醫(yī)結(jié)合的形式,100%患者給予中藥治療,同時(shí),重點(diǎn)關(guān)注高齡和有基礎(chǔ)性疾病患者,給予對(duì)癥支持治療,及時(shí)關(guān)心干預(yù)情緒不穩(wěn)的患者。在專(zhuān)業(yè)救治上,建立專(zhuān)家會(huì)診制度,以一支國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)為牽頭單位,聯(lián)合1~2支本省醫(yī)療隊(duì),組建一個(gè)醫(yī)療組,負(fù)責(zé)一個(gè)病區(qū),并開(kāi)展一、二級(jí)醫(yī)師查房和專(zhuān)家會(huì)診,充分發(fā)揮各醫(yī)療隊(duì)專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng),會(huì)商醫(yī)療方案,進(jìn)行醫(yī)療交流,形成醫(yī)療合力,提高救治質(zhì)量。在人員配置上,醫(yī)師按照1∶0.15、護(hù)士按照1∶0.6配置,保證各項(xiàng)治療的有序?qū)嵤?/p>

1.2.1.3 加強(qiáng)護(hù)理管理,加快患者康復(fù)速度

武昌方艙醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)自全國(guó)4個(gè)國(guó)家隊(duì)、5個(gè)省隊(duì)、5家省內(nèi)醫(yī)療隊(duì)共計(jì)500多名,和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起共同負(fù)責(zé)800張床位救治工作。方艙醫(yī)院臨時(shí)組建,人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜,各方面工作還需要進(jìn)一步完善中,為保證護(hù)理工作有效有序進(jìn)行,武漢大學(xué)人民醫(yī)院選派護(hù)士長(zhǎng)管理精英參與方艙醫(yī)院的護(hù)理管理,與各個(gè)醫(yī)療隊(duì)分工協(xié)作,緊緊圍繞“患者零死亡,醫(yī)務(wù)人員零感染,患者零返院”的工作目標(biāo)推進(jìn)各項(xiàng)工作。

① 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化管理。工作中,護(hù)理團(tuán)隊(duì)集思廣益,相互配合,收集工作中的痛點(diǎn)和難點(diǎn),多方協(xié)調(diào),一一解決,采用“6S管理法”使得艙內(nèi)工作環(huán)境整潔、便捷、高效。通過(guò)流程梳理,建章立制,表格化交接班,使得艙內(nèi)工作更順暢高效,護(hù)士們工作也更為便捷和滿(mǎn)意。

② 患者人文化管理。方艙患者多為輕癥,滿(mǎn)足日常生活及基本病情觀(guān)察外,更需要心理?yè)嵛亢途窦耐小Wo(hù)士將優(yōu)質(zhì)護(hù)理投入方艙醫(yī)院,進(jìn)行人文化管理。建起圖書(shū)角、發(fā)放心理狀況調(diào)查問(wèn)卷300余份,幫助患者關(guān)注新冠肺炎心理支持系統(tǒng)公眾號(hào),引導(dǎo)患者唱歌、做宣肺操、練瑜伽等疏解心理壓力。

心系患者檢查結(jié)果,關(guān)心患者心理動(dòng)態(tài),為患者舉辦生日月慶生,提高患者歸屬感。開(kāi)辦武昌方艙健康課堂,授課者有醫(yī)務(wù)人員,也有病友,不僅提高患者的健康素養(yǎng),更激發(fā)其健康活力。

③ 關(guān)愛(ài)護(hù)士,增強(qiáng)集體榮譽(yù)感。由于方艙醫(yī)院臨時(shí)組建,護(hù)理人員來(lái)自全國(guó)各地,患者情況特殊,工作環(huán)境有異于平時(shí),都容易導(dǎo)致一系列的問(wèn)題。為了保證護(hù)士們的安全及工作的有效進(jìn)行,護(hù)士長(zhǎng)們每日下艙了解護(hù)士心理動(dòng)態(tài)及相關(guān)問(wèn)題,及時(shí)和醫(yī)院各級(jí)部門(mén)溝通解決。開(kāi)展急救技能、靜脈治療、應(yīng)急預(yù)案、院感防控以及心理關(guān)懷各項(xiàng)培訓(xùn),提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)干預(yù),有效避免不良事件,提高護(hù)理質(zhì)量。

④ 精細(xì)化管理。為保證艙內(nèi)外信息能夠有效溝通,及時(shí)和護(hù)理部反映,增加對(duì)講機(jī)及辦公電話(huà),確保信息能及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)。為保證交接班流程清晰便捷,手工制作護(hù)理聯(lián)絡(luò)牌標(biāo)記,讓艙內(nèi)用物一目了然。建立不良事件上報(bào)流程、制定跌倒墜床干預(yù)措施及標(biāo)識(shí),用精細(xì)化管理,保障護(hù)理質(zhì)量與安全。

1.2.2 重中西醫(yī)結(jié)合 發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在新冠肺炎中的作用 按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的推薦用藥,采取中西醫(yī)結(jié)合的形式,100%患者給予中藥治療,同時(shí),重點(diǎn)關(guān)注高齡和有基礎(chǔ)性疾病患者,給予對(duì)癥支持治療,及時(shí)關(guān)心干預(yù)情緒不穩(wěn)的患者。

1.2.2.1 在醫(yī)護(hù)人員和保障人員及患者中服用中藥

① 預(yù)防協(xié)定方。執(zhí)行《湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎診療指南(試行第一版)》中預(yù)防二號(hào)方。

② 密接者和乏力伴發(fā)熱者推薦服務(wù)中成藥。在密切接觸者中,出現(xiàn)乏力伴胃腸不適者,推薦服用藿香正氣軟膠囊(滴丸、水、口服液)等芳香化濕類(lèi)中成藥,常規(guī)劑量。出現(xiàn)乏力伴發(fā)熱者,推薦服用蓮花清瘟膠囊(顆粒)、金花清感顆粒、防風(fēng)通圣丸(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、抗病毒口服液等清熱解毒類(lèi)中成藥。

③ 確診輕癥患者中參照推薦的處方。在確診輕癥患者中,參照使用國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五-第七版)》、《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函(2020)22號(hào))推薦的處方。

1.2.2.2 中醫(yī)適宜技術(shù)治療

① 宣肺通絡(luò)操治療法。根據(jù)經(jīng)絡(luò)刮痧等特色中醫(yī)適宜技術(shù)制定的“宣肺通絡(luò)操”,在武昌方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和患者間流行起來(lái)?!氨=〔偻ㄟ^(guò)調(diào)整肺部的經(jīng)絡(luò)和穴位,以及肺的體表投影區(qū)等幾個(gè)部位,比如按揉和拍打中府、云門(mén)、天突和前面的胸骨柄,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、宣肺止咳的目的?!?/p>

② 八段錦治療法。要求身正,含胸沉氣,使呼吸深長(zhǎng),增加肺活量。八段錦采用的呼吸方法(內(nèi)養(yǎng)功呼吸法)可增加肺的換氣功能,有利于氧氣和二氧化碳的交換。

1.2.3 重心理疏導(dǎo) 加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員的心理干預(yù) 新冠肺炎疫情來(lái)勢(shì)洶洶,作為突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件,伴隨著一些嚴(yán)厲的疫情防控措施,很多人為此產(chǎn)生心理不適;在方艙醫(yī)院里,不少患者出現(xiàn)不同程度的情緒問(wèn)題:擔(dān)心、煩躁、恐懼甚至絕望;長(zhǎng)期作戰(zhàn)在抗“疫”一線(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員也會(huì)出現(xiàn)過(guò)度焦慮和壓力等心理應(yīng)激反應(yīng)。

如果任由這種危機(jī)的恐慌心理發(fā)展,也許其傳播速度比病毒還要快。通過(guò)心理危機(jī)干預(yù),能化解公眾心理應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度、減輕患者恐慌壓力、助力一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員保持戰(zhàn)斗力,是合力“抗疫”非常重要的一環(huán)。

武昌方艙醫(yī)院依靠中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心等專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì),采取分類(lèi)、分區(qū)、分級(jí)、分時(shí)段的人文管理模式,基于科學(xué)評(píng)估,提供精準(zhǔn)的“一站式”心理服務(wù)。即將方艙的全部人員分為醫(yī)護(hù)群體、患者群體、后勤保障人員三大類(lèi),按照不同區(qū)域分區(qū)進(jìn)行,基于科學(xué)評(píng)估后的心理反應(yīng)嚴(yán)重程度來(lái)分級(jí),按照入艙時(shí)間先后分時(shí)段來(lái)進(jìn)行人文關(guān)懷,提供精準(zhǔn)的社會(huì)心理服務(wù),如采取提供自助資料、電話(huà)和網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)、視頻和現(xiàn)場(chǎng)團(tuán)隊(duì)或個(gè)體心理服務(wù)。

1.2.3.1 分類(lèi)提供服務(wù) 將方艙人群分為一線(xiàn)醫(yī)護(hù)群體、患者群體、一線(xiàn)管理及后勤保障人員三大類(lèi)。針對(duì)每一類(lèi)人群的特點(diǎn),提供針對(duì)性的人文關(guān)懷和心理服務(wù)。

1.2.3.2 患者分層培訓(xùn)

① 成立黨支部支委隊(duì)伍。患者管理區(qū)和臨時(shí)病友黨支部支委隊(duì)伍根據(jù)其是否中共黨員,生活閱歷,有責(zé)任感、有能力,無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微等進(jìn)行選拔,有一定的黨務(wù)工作經(jīng)歷者優(yōu)先。

② 志愿者隊(duì)伍。選拔的標(biāo)準(zhǔn):年輕,文化素質(zhì)高,身體素質(zhì)相對(duì)較好,無(wú)明顯癥狀,性格相對(duì)外向開(kāi)朗,為人熱情,具有奉獻(xiàn)精神。

1.2.3.3 分級(jí)精準(zhǔn)服務(wù) 基于科學(xué)評(píng)估的分級(jí)精準(zhǔn)心理服務(wù),根據(jù)自制小卡片,按照睡眠、焦慮、抑郁、軀體癥狀、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀這5個(gè)類(lèi)別,分為輕度、中度、中重度、重度,提供不同的心理干預(yù)。輕度和中度以科普讀物手冊(cè)閱讀、自我心理調(diào)適為主;中重度以團(tuán)體干預(yù)為主,團(tuán)體干預(yù)可以現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行,可以采取團(tuán)體輔導(dǎo)的形式,也可以采取巴林特小組形式;重度以個(gè)別干預(yù)為主,必要時(shí)予以精神類(lèi)藥物治療。

1.2.3.4 服務(wù)形式多樣化 心理服務(wù)以網(wǎng)絡(luò)宣講+網(wǎng)絡(luò)結(jié)合線(xiàn)下團(tuán)體干預(yù)+網(wǎng)絡(luò)結(jié)合線(xiàn)下個(gè)別干預(yù)。疾病科普知識(shí)和心理健康知識(shí)的傳遞形式包括網(wǎng)絡(luò)授課、知識(shí)點(diǎn)視頻制作、音頻制作、動(dòng)漫畫(huà)形式等。心理干預(yù)的形式包括網(wǎng)絡(luò)視頻問(wèn)診、網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體輔導(dǎo)、線(xiàn)下團(tuán)體干預(yù)等。

武昌方艙醫(yī)院高度重視患者和醫(yī)護(hù)人員的精神壓力,通過(guò)線(xiàn)上+線(xiàn)下的服務(wù),緩解患者不良情緒和工作人員的壓力。

2 應(yīng)用信息化提升管理效能

基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和人工智能技術(shù),武昌方艙醫(yī)院部署測(cè)溫巡檢機(jī)器人,對(duì)患者24小時(shí)巡檢測(cè)溫,實(shí)施自動(dòng)測(cè)溫并上傳數(shù)據(jù);利用便攜式穿戴設(shè)備,對(duì)收治患者進(jìn)行血壓和血氧的監(jiān)測(cè),搭建患者體溫值、血氧飽和度值、血壓值、心率值的預(yù)警系統(tǒng)。通過(guò)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)集成技術(shù),對(duì)各類(lèi)癥狀、體征數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)、CT影像數(shù)據(jù)等,進(jìn)行分析、存儲(chǔ)、匯總,為電子病歷數(shù)據(jù)服務(wù)患者提供基礎(chǔ)支撐。同時(shí),通過(guò)建設(shè)疫情防控管理系統(tǒng),做好方艙醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員和防疫物資的調(diào)度管理,全力打造“智慧方艙”“信息化方艙”。

3 展 望

方艙醫(yī)院是在“集中患者、集中專(zhuān)家、集中資源、集中救治”的原則指導(dǎo)下,選定大型場(chǎng)館改建而成,承擔(dān)集中隔離和收治大量新型冠狀病毒感染的肺炎輕癥患者的任務(wù),是疫情防控救治體系中的重要環(huán)節(jié)。2020年3月10日,武昌方艙醫(yī)院最后一批49人出院,標(biāo)志著武漢市16家方艙醫(yī)院正式休艙。35天里,武昌方艙醫(yī)院累計(jì)收治患者1 124人,治愈出院833人,滿(mǎn)意度99.7%、“0”投訴、“0”糾紛,實(shí)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)人員零感染、收診患者零死亡、出院患者零回頭”的目標(biāo)[5]。綜合分析武昌方艙醫(yī)院的運(yùn)行情況,結(jié)果證實(shí)方艙醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)“三大目標(biāo)”。一是快速?lài)?yán)格地控制傳染源,杜絕病毒在社區(qū)內(nèi)播散。二是對(duì)輕癥患者提供治療,降低從輕癥向重癥的轉(zhuǎn)化率。三是通過(guò)嚴(yán)格的篩查和監(jiān)測(cè),可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有重癥跡象的患者并且實(shí)施干預(yù),通過(guò)快速、暢通的重癥轉(zhuǎn)診機(jī)制,從而減少重癥患者的病亡率。

通過(guò)實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)方艙醫(yī)院按照“一全三重”的分級(jí)綜合救治模式,借助信息化手段,可以最大限度地發(fā)揮“應(yīng)收盡收,應(yīng)治盡治”的效能,為將來(lái)應(yīng)對(duì)傳染病疫情作出良好的探索。

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