冷 峰，馮嬌嬌，徐正梅，陳衛(wèi)東，張殿勇

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)政治工作處,上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003)

創(chuàng)傷[1]通常是指各種機(jī)械因素，如高溫、寒冷、電流、放射線、酸、堿、毒氣、毒蟲、蚊咬等造成人體組織、結(jié)構(gòu)或器官受到不同程度的破壞。在現(xiàn)實(shí)生活中，創(chuàng)傷極為常見，有研究表明，創(chuàng)傷不僅發(fā)生率高,而且傷情程度差別巨大，傷情有時(shí)嚴(yán)重而復(fù)雜，甚至危及傷員的生命，創(chuàng)傷在45歲以下人群致死因素排名中位列第一位，我國(guó)每年因創(chuàng)傷就醫(yī)人數(shù)高達(dá)6 200多萬余人次，每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)達(dá)70萬至80萬人。

但是，我國(guó)創(chuàng)傷急救的理念相對(duì)落后，創(chuàng)傷急救“黃金一小時(shí)，鉑金十分鐘”的救治理念并沒有深入人心，我國(guó)大部分的城市創(chuàng)傷急救系統(tǒng)在響應(yīng)和進(jìn)行有效救治創(chuàng)傷傷員的時(shí)間均超過一小時(shí)。目前存在的另一問題是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)傷救治標(biāo)準(zhǔn)流程不一致，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)傷救治方案存在明顯不同，且各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間沒有建立起高效、完備的會(huì)診、轉(zhuǎn)診協(xié)同機(jī)制，從而導(dǎo)致城市內(nèi)醫(yī)療資源分布不均勻、優(yōu)質(zhì)專家資源難以共享等問題。還有另一現(xiàn)實(shí)問題是在創(chuàng)傷救治的專業(yè)團(tuán)隊(duì)、裝備和研究方面投入少、持續(xù)性不夠、創(chuàng)傷導(dǎo)向不明確?；谝陨蠋c(diǎn)，成立創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體[2]成為解決以上問題一種新的嘗試。

1 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況

上海長(zhǎng)征醫(yī)院創(chuàng)建創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體本著資源共享、無條件收治、免費(fèi)會(huì)診等原則[3]，即共享專家資源，免費(fèi)會(huì)診，及時(shí)派出專家響應(yīng)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)單位會(huì)診要求，在醫(yī)療條件允許的情況下，在醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)單位現(xiàn)場(chǎng)開展手術(shù)；無條件接診醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)危重、疑難和特殊患者的轉(zhuǎn)診，第一時(shí)間給予轉(zhuǎn)診患者專業(yè)的創(chuàng)傷急救治療；經(jīng)本院處置后的傷病員，需進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療的，優(yōu)先將其轉(zhuǎn)回醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)單位進(jìn)行相應(yīng)治療。本著合作謀發(fā)展[4]的態(tài)度，醫(yī)院以解決三大項(xiàng)關(guān)鍵問題和明確四種網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行模式來創(chuàng)建創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)。

1.1 解決三大項(xiàng)關(guān)鍵問題

1.1.1 探索區(qū)域創(chuàng)傷救治的新模式 近年來，國(guó)家政策層面提出“首診在社區(qū)，雙向轉(zhuǎn)診，分級(jí)診療，有序診療”[5]，旨在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。作為新醫(yī)改實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的重要途徑，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體能夠推動(dòng)區(qū)域內(nèi)專項(xiàng)醫(yī)療資源的聯(lián)動(dòng)共享，探索區(qū)域創(chuàng)傷救治的新模式，努力構(gòu)建區(qū)域創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)院前、院內(nèi)創(chuàng)傷救治高效協(xié)同和醫(yī)療資源共享。

1.1.2 推進(jìn)區(qū)域創(chuàng)傷救治的新共識(shí) 缺少統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和救治規(guī)范是長(zhǎng)期以來制約各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的主要障礙。全面推進(jìn)區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治的新共識(shí)，聚集區(qū)域內(nèi)專家資源，建立起有效的交流合作平臺(tái)，共同研究、建立統(tǒng)一規(guī)范的創(chuàng)傷救治技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、救治規(guī)范，從而提升區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治相應(yīng)的學(xué)科發(fā)展。并可以通過區(qū)域創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)建立起多方面學(xué)習(xí)合作機(jī)會(huì)，包括共享導(dǎo)師、提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、合作開辦學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)班等推進(jìn)創(chuàng)傷救治新共識(shí)。

1.1.3 構(gòu)建城市醫(yī)療應(yīng)急救援新網(wǎng)絡(luò) 依托上海市衛(wèi)生和健康委員會(huì)的指導(dǎo)，聯(lián)合上海市公安局、上海市消防局和上海市急救中心，與區(qū)域內(nèi)黃浦區(qū)中心醫(yī)院、靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院和浦東新區(qū)公立醫(yī)院等29家醫(yī)療衛(wèi)生單位共建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)。新網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)聯(lián)體與公安系統(tǒng)簽署《就診綠色通道協(xié)議書》，為公安干警提供應(yīng)急救援通道。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間簽署《創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體協(xié)議書》。初步形成區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、互惠互利、共同發(fā)展”的城市醫(yī)療應(yīng)急救援新網(wǎng)絡(luò)。為城市突發(fā)群體性傷情事件醫(yī)療救援托底，全方位保障城市安全。

1.2 明確四種醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行模式

1.2.1 建立醫(yī)聯(lián)體三級(jí)協(xié)作群 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部日常運(yùn)行模式以建立多級(jí)協(xié)作群的形式開展，一是依托上海市衛(wèi)生和健康委員會(huì)建立醫(yī)聯(lián)體政府領(lǐng)導(dǎo)群，該群主要以政府部門指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和日常工作開展為目的；二是建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)群，該群主要以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)業(yè)務(wù)發(fā)展，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)外宣傳和協(xié)議履行為目的；三是建立醫(yī)聯(lián)體專家群，主要進(jìn)行復(fù)雜、疑難病例討論，開展學(xué)術(shù)交流合作和醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)等。

1.2.2 定期召開醫(yī)聯(lián)體管理會(huì)議 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體能夠通過緊密聯(lián)合與信息高效溝通共享，縮短應(yīng)答時(shí)間，充分發(fā)揮醫(yī)療資源效能，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)創(chuàng)傷救治水平，降低創(chuàng)傷患者的死亡率和傷殘率。定期召開醫(yī)聯(lián)體管理會(huì)議是將這一效能充分發(fā)揮的必要運(yùn)行模式，主要研究、商討和決定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和運(yùn)行發(fā)展中遇到的重大事宜。

1.2.3 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體專用通信網(wǎng)絡(luò) 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體框架的初步形成，意味著區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救醫(yī)療資源向著集中化、規(guī)模化、集團(tuán)化方向發(fā)展，有利于將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋整個(gè)區(qū)域，帶動(dòng)區(qū)域平衡發(fā)展。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體日常運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)，通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體專用通信網(wǎng)絡(luò)，即每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)專用通信號(hào)碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各相關(guān)創(chuàng)傷急救科室一個(gè)專用通信號(hào)碼，達(dá)到專人專管、專號(hào)專用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)通信暢通、方便。

1.2.4 公布創(chuàng)傷急救中心服務(wù)熱線 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體本著“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、互惠互利、共同發(fā)展”的原則，建立醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)傷急救中心服務(wù)熱線，并面向全社會(huì)公布，主要保障公安系統(tǒng)、消防部門和廠礦單位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)外聯(lián)動(dòng)、資源共享，提高醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)傷急救能力和建立社會(huì)突發(fā)事件的快速報(bào)警機(jī)制，降低區(qū)域創(chuàng)傷患者致殘率、死亡率，為保障城市安全、推進(jìn)“健康上?！苯ㄔO(shè)和亞洲醫(yī)學(xué)中心城市建設(shè)提供有力保證。

2 創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體實(shí)施及發(fā)展面臨的問題

以上海長(zhǎng)征醫(yī)院為主導(dǎo)的創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體自2018年3月成立以來，短短兩個(gè)月的時(shí)間內(nèi)已經(jīng)外出會(huì)診32次，指導(dǎo)手術(shù)28次，接收醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)急診創(chuàng)傷轉(zhuǎn)診患者26人次。其中收治有一名高處墜落導(dǎo)致多發(fā)傷患者和一名腹部外傷患者，在醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)收治后，立即啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體會(huì)診救治機(jī)制，組織多學(xué)科會(huì)診，并成功救治傷患者。醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，各學(xué)科學(xué)術(shù)交流和學(xué)術(shù)活動(dòng)也開展更為緊密的合作。但以創(chuàng)傷急救?？菩问浇M織創(chuàng)建的?？菩歪t(yī)聯(lián)體，相對(duì)屬于形式松散的醫(yī)聯(lián)體模式，在運(yùn)行發(fā)展的過程中遇到以下問題。

2.1 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)收治患者還不是很多從上面給出的數(shù)據(jù)可以看出，在創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體成立兩個(gè)月以來，網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)收治的患者數(shù)量還不是很多，這與創(chuàng)傷病種屬于意外突發(fā)情況引發(fā)的傷病有一定關(guān)系，具有隨機(jī)性和不可控性。另一方面，也與創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體成立時(shí)間短、社會(huì)宣傳力度弱有一定關(guān)系，還未引起足夠的關(guān)注和影響力。下一步，創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展運(yùn)行重點(diǎn)是通過組織一系列圍繞創(chuàng)傷急救主題來開展的活動(dòng)，加大醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度和范圍，不斷擴(kuò)大影響力和知名度，從而將創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體打造成城市健康品牌。

2.2 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)系還不夠緊密創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體屬于專科形式的醫(yī)聯(lián)體，組織形式相對(duì)松散。盡管前期在構(gòu)建創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體時(shí)明確建立醫(yī)聯(lián)體三級(jí)協(xié)作群、定期召開醫(yī)聯(lián)體管理會(huì)議、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體專用通信網(wǎng)絡(luò)和建立創(chuàng)傷急救中心服務(wù)熱線四種模式，但是由于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慣性運(yùn)行思維短期難以改變，創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體新模式下，部分網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行創(chuàng)傷急救處置相對(duì)較少，部分創(chuàng)傷患者的救治過程未啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合診療模式。運(yùn)用好四種運(yùn)行模式對(duì)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)系顯得非常重要。

2.3 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)內(nèi)信息共享還不夠充分醫(yī)聯(lián)體成立以來，隨著外出會(huì)診、指導(dǎo)外科手術(shù)和轉(zhuǎn)診患者人次逐月增加，也出現(xiàn)新的問題。網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無法通過信息化手段共享患者信息，致使轉(zhuǎn)診后，接診醫(yī)師無法第一時(shí)間準(zhǔn)備、全面獲得患者診療救治信息。另一方面，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)，尤其沒有有效的共享信息渠道，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無法及時(shí)獲得相應(yīng)信息。因此，建立創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺(tái)顯得非常重要，可以為下一步醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)交流做出重大貢獻(xiàn)。

3 小 結(jié)

本文主要分享以上海長(zhǎng)征醫(yī)院為主導(dǎo)構(gòu)建起城市區(qū)域創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和分析發(fā)展運(yùn)行中存在的問題。創(chuàng)傷發(fā)生率，在發(fā)展中國(guó)家持續(xù)上升，而且創(chuàng)傷多發(fā)生于青壯年，其致死、致殘導(dǎo)致的社會(huì)勞動(dòng)力損失遠(yuǎn)大于腦血管病和惡性腫瘤等排名在前的其他疾病。上海作為國(guó)際化大都市，人員密集，交通繁忙，為保障城市安全，創(chuàng)傷、群傷急救能力建設(shè)需求尤為迫切。創(chuàng)傷急救醫(yī)療聯(lián)合體能夠通過緊密聯(lián)合與信息高效溝通共享，縮短應(yīng)答時(shí)間，充分發(fā)揮醫(yī)療資源效能，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)創(chuàng)傷救治水平，降低創(chuàng)傷患者的死亡率和傷殘率。本文通過介紹解決三大關(guān)鍵性問題和明確四種醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行模式來充分分享創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)情況，并分析在運(yùn)行發(fā)展中存在的問題，為創(chuàng)傷急救醫(yī)聯(lián)體更好的建設(shè)和發(fā)展提供有力依據(jù)。