趙 樂，劉 樂，林 潔

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔麻醉科，口腔疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向以社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者在治療過程中的疼痛或恐懼感應(yīng)得到重視?，F(xiàn)有調(diào)查顯示，近50%牙科就診患者產(chǎn)生畏懼癥[1]。與成人相比，牙科兒童口腔患者心理發(fā)育還未成熟，對(duì)自身情緒和行為控制能力均較低。故兒童口腔患者更容易患有牙科畏懼癥(dental fear，DF)，我國(guó)有調(diào)查顯示兒童牙科畏懼癥發(fā)生率可達(dá)67.7%[2]，主要表現(xiàn)為哭鬧、掙扎、焦慮、治療依從性差、口腔衛(wèi)生差等，使醫(yī)療質(zhì)量、工作效率降低，醫(yī)患關(guān)系惡化[3]。且這種畏懼感可延至成年人對(duì)口腔治療的印象，有研究表明成年DF患者中，有67%都源于兒童時(shí)期的創(chuàng)傷性治療經(jīng)歷[4]。且隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平提高、麻醉相關(guān)技術(shù)愈發(fā)成熟，麻醉安全性顯著提升，因此舒適治療在兒童口腔門診中越來越受到重視，其能有效控制兒童的疼痛和焦慮。舒適化治療需要護(hù)理服務(wù)、口腔診室室內(nèi)設(shè)計(jì)和專業(yè)手段三方面配合[5]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是舒適化治療的主要的專業(yè)手段，通常利用麻醉方法來實(shí)施。本文就兒童口腔舒適化治療中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。

1 兒童口腔舒適化治療的必要性

兒童牙科畏懼癥是指患兒在牙科治療中所特有的憂慮、緊張或害怕的心理以及行為上表現(xiàn)出來的敏感性增高,耐受性降低,甚至躲避治療的現(xiàn)象[6]。其主要危害有：①患有兒童牙科畏懼癥的患兒反復(fù)多次的暴露于口腔診療室對(duì)其身心健康危害極大，其不良回憶會(huì)加重下次診療過程中的反抗、焦慮程度，使傳統(tǒng)行為誘導(dǎo)效果變差，最終配合按壓強(qiáng)制治療勉強(qiáng)完成診療或不能完成診療[7]。②增加醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)長(zhǎng)和心理負(fù)擔(dān)，過多的安撫和等待降低了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，勞動(dòng)強(qiáng)度的提升使醫(yī)療安全難以得到保障。且診療過程中患兒因恐懼心理帶來的不可控行為有可能產(chǎn)生不必要的創(chuàng)傷。③增加后續(xù)患者就診等待時(shí)間，不利于口腔診室利用率的提升。兒童牙科恐懼癥的患兒一般口腔衛(wèi)生條件較差，需反復(fù)多次進(jìn)行診治，增加了家庭和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]。④患兒的焦慮、恐懼一定程度上會(huì)影響陪診家屬的情緒，從而減低患者家屬的就醫(yī)滿意度，加劇醫(yī)患矛盾。

因此利用一些安全有效的手段，消除患兒的畏懼心理，提升全程診療體驗(yàn)，提高患兒及家屬的就醫(yī)滿意度顯得尤為重要。

2 兒童舒適化治療技術(shù)手段

2.1笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)：笑氣化學(xué)名為氧化亞氮(N2O)，于1722年研制成功，并由美國(guó)牙科醫(yī)生Wells 首先將其用于拔牙鎮(zhèn)痛，并取得一定成效，是最早在臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)靜麻醉作用的藥物之一。隨后研究發(fā)現(xiàn)笑氣可導(dǎo)致血氧飽和度不足，故在使用中應(yīng)加入20%體積的氧氣。笑氣可通過刺激神經(jīng)元釋放內(nèi)源性阿片肽，激活阿片受體及-氨基丁酸和去加腎上腺素能遞質(zhì)通路達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；通過苯二氮結(jié)合位點(diǎn)激活-氨基丁酸受體而達(dá)到抗焦慮效果[9]。

笑氣作為輔助控制焦慮在歐美國(guó)家被廣泛應(yīng)用，其中90%的兒童牙醫(yī)在臨床工作中均采用了笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)[10]。有研究表明，當(dāng)笑氣濃度低于50%時(shí)，可產(chǎn)生抗焦慮及輕度鎮(zhèn)痛作用，且患者能保持正常呼吸和心血管功能及正常的保護(hù)性反射[11]。但對(duì)于吸入笑氣的濃度目前仍存在爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)等進(jìn)行個(gè)性化制定和調(diào)整，以獲得最佳效果，其最大濃度應(yīng)不超過70%[10]。在采用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜時(shí)注意患者血氧飽和度。對(duì)于極度恐懼或無(wú)法配合的兒童及不愿意通過鼻面罩吸入笑氣患者則不適用于此方；對(duì)于近期做過耳朵手術(shù)的患兒及惡心高熱免疫力低下患兒禁用[12]。

2.2藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)

2.2.1咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖是一種具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、中樞性肌肉松弛及順行性遺忘作用的苯二氮卓類藥物。其作為苯二氮卓類刺激上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)GABA 的受體，通過增強(qiáng)皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)覺醒的抑制和阻斷，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[13]。

咪達(dá)唑侖常采用口服、鼻黏膜滴注的給藥方式，這兩種方式相對(duì)于肌注、靜脈輸注更佳便捷，患兒及家屬更容易接受，常用口服劑量為0.50～0.75 mg/kg，單次給藥劑量≤15 mg 是安全有效的。咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小，能提高患兒不良刺激的耐受閾值，患兒主要表現(xiàn)出疲倦、運(yùn)動(dòng)遲緩的精神狀態(tài)。咪達(dá)唑侖兒童的清除半衰期僅為45～60 min，使用過程中需嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，避免患兒因藥物代謝產(chǎn)生的突然體動(dòng)。反復(fù)給藥也應(yīng)注意藥物的蓄積情況。

咪達(dá)唑侖的主要不良反應(yīng)包括反常興奮、鎮(zhèn)靜過度，以及與劑量相關(guān)的輕度呼吸抑制等[14],必要時(shí)使用選擇性拮抗劑氟馬西尼進(jìn)行藥物拮抗。但需注意的是，遇極度惶恐的患兒，單純應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果不甚理想。

2.2.2右美托咪定：右美托咪定是一種新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有良好的劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，無(wú)明顯呼吸抑制，同時(shí)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)。右美托咪定能提高全身麻醉蘇醒質(zhì)量，減輕躁動(dòng)和疼痛。右美托咪定應(yīng)用于未成年人，其有效性和安全性已得到證實(shí)[15]。

右美托咪定常采用口服、靜脈注射、滴鼻等方式[16]?？诜⒌伪浅Ｓ糜谌砺樽砬暗倪m當(dāng)鎮(zhèn)靜或配合其他鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行相關(guān)治療。常用口服劑量為2～4 μg/kg；常用滴鼻劑量為1-2ug/kg。兩種給藥方式均能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，但口服較滴鼻給藥患兒更易接受[17]。靜脈注射多用于全身麻醉術(shù)中維持和術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)靜，文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定能有效降低七氟烷引起的麻醉蘇醒期躁動(dòng)、提供安全的術(shù)后鎮(zhèn)靜[18]。盡管缺乏一定的證據(jù)，但是右美托咪定可能對(duì)于多種模式的疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定應(yīng)用于兒童患者可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)還擁有良好的鎮(zhèn)靜效果。使用中需注意低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生。近年來右美托咪定越來越普遍應(yīng)用于小兒患者，但不可否認(rèn)的是將右美托咪定應(yīng)用于小兒患者仍屬于超說明書用藥。

2.2.3丙泊酚:丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，主要作用于大腦的γ-氨基丁酸受體。具有起效快、分布廣、代謝快、維持時(shí)間短、無(wú)蓄積等特點(diǎn)，單次給藥后約4～6 min便可蘇醒，常用劑量對(duì)呼吸和循環(huán)影響較輕[19]。丙泊酚適用于兒童口腔治療靜脈麻醉的誘導(dǎo)和維持，由于丙泊酚在兒童的容量分布和清除率均較成人高，因此小兒需要更大的誘導(dǎo)量和靜脈維持劑量，具體其用量需根據(jù)年齡、體重和患兒的反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

對(duì)于治療操作時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，多次、持續(xù)注射丙泊酚容易造成血藥濃度的波動(dòng)，從而帶來術(shù)中知曉、呼吸抑制、循環(huán)波動(dòng)等并發(fā)癥，因此需要更為精確的藥物有效濃度與鎮(zhèn)靜深度。丙泊酚靶控輸注(TCI) 按照丙泊酚的藥效動(dòng)力學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)原理，通過微機(jī)精確計(jì)算控制輸液泵，可以將藥濃度按照麻醉深度的需要調(diào)高或降低，從而提高了丙泊酚使用過程中的安全性[20]。需注意丙泊酚存在注射痛的缺點(diǎn)，可在丙泊酚內(nèi)適量添加利多卡因以緩解注射疼痛。

雖然藥物單獨(dú)應(yīng)用即可以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但聯(lián)合用藥可以減少單一藥物的應(yīng)用劑量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、遺忘、抗焦慮的作用。減少不良反應(yīng)發(fā)生率，并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果。做好術(shù)前評(píng)估，排除相關(guān)禁忌證。無(wú)論采取哪種鎮(zhèn)靜手段均需要有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)醫(yī)師以及專門的監(jiān)護(hù)設(shè)施幫助監(jiān)護(hù)兒童的心率、血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征。

2.3全身麻醉技術(shù):兒童牙科麻醉技術(shù)(dental general anesthesia,DGA)是采用麻醉藥物使兒童進(jìn)入無(wú)意識(shí)狀態(tài)，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行牙科治療的一種行為管理技術(shù)，由訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)生和兒童牙科醫(yī)生共同完成[21]。對(duì)于4歲以上、少數(shù)牙患齲、治療方案不復(fù)雜的患兒，常規(guī)門診多可采用非藥物性行為管理或單一鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的方法來達(dá)到臨床中的無(wú)痛。對(duì)于年齡較小、需治療的患牙數(shù)目較多、方案較復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、不配合的患兒，采用上述方法開展治療的難度較大，且需分多次方能完成整個(gè)治療過程。國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院采用插管全身麻醉下進(jìn)行口腔治療的方式，可以達(dá)到更有效、更舒適的目的。

美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)在臨床指南中規(guī)定了DGA的適應(yīng)證，可概括為：精神或身體殘障患者、局麻無(wú)效患者、極度不合作患者、需全身麻醉下治療患者及全身麻醉減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)患者[22-23]。全身麻醉常采用吸入麻醉及靜脈麻醉，兒童口腔全身麻醉治療則常使用靜吸復(fù)合麻醉。目前吸入麻醉藥多為七氟烷，靜脈麻醉藥多為丙泊酚、右美托咪定等。

研究表明，全身麻醉下牙科治療能緩解牙科畏懼癥患兒的焦慮、恐懼情緒，提高患兒治療的合作率及復(fù)查總依從率，增加牙科醫(yī)生工作效率，降低發(fā)齲及充填物脫落率，還可提高患兒及其家庭的口腔相關(guān)生活質(zhì)量，對(duì)于殘障兒童的口腔相關(guān)生活質(zhì)量的提升尤為顯著[24-26]。

全身麻醉同樣也伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，為保障全身麻醉的安全，應(yīng)建立安全保障體系?；純罕仨毻ㄟ^術(shù)前評(píng)估，由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和口腔醫(yī)生進(jìn)行合作治療；在治療過程中應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行治療前麻醉評(píng)估，出復(fù)蘇室評(píng)估和離院評(píng)估；還可在患兒麻醉當(dāng)天下午及次日對(duì)其進(jìn)行隨訪，了解其恢復(fù)情況[27]。

目前DGA技術(shù)在國(guó)內(nèi)只有口腔?？漆t(yī)院和少數(shù)綜合醫(yī)院可以實(shí)施，且DGA作為一種新興的牙科行為誘導(dǎo)技術(shù)，未被患兒家長(zhǎng)所廣泛認(rèn)知和接受，其接受度與家長(zhǎng)的學(xué)歷、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)[28]。因此有必要對(duì)DGA的安全性及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行普及，提高家長(zhǎng)的認(rèn)知度，從而優(yōu)化臨床治療手段。

3 展望

近年來，舒適化治療被越來越多的臨床科室應(yīng)用于日常的工作當(dāng)中。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)早已不只局限于手術(shù)室，而是遍及大多學(xué)臨床學(xué)科。兒童口腔的舒適化治療不單單順應(yīng)了整體醫(yī)療環(huán)境發(fā)展的大方向，更是兒童口腔患兒和家長(zhǎng)共同的訴求。隨著麻醉學(xué)專業(yè)水平的不斷提升，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，這為兒童口腔的舒適化進(jìn)程提供了堅(jiān)實(shí)的后盾；隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提高，患兒家長(zhǎng)對(duì)兒童口腔舒適化治療技術(shù)的接受程度也逐漸提高，因此兒童口腔舒適化治療的市場(chǎng)也為相關(guān)科室的發(fā)展提供了良好的契機(jī)。

兒童口腔舒適化治療也應(yīng)從以往單一口腔科室轉(zhuǎn)向口腔科、麻醉科等多學(xué)科之間的合作。多學(xué)科合作不單能避免不同專業(yè)知識(shí)的欠缺，也能分工明確提高患兒治療期間的安全性、舒適性，提升治療的工作效率。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)成立舒適化治療中心，多學(xué)科的合作無(wú)疑為我國(guó)兒童牙病治療領(lǐng)域提供了廣闊的前景。