賴建華，陳舜喜

(1.福建中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.廈門大學附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350001)

脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸在臨床上較為棘手，長期治療效果不佳?，F(xiàn)越來越多學者從不同方面對其進行研究，研究結(jié)果令人滿意。有文獻報道，美國每年脊髓損傷的發(fā)病人數(shù)約為12 000例，其并發(fā)癥包括神經(jīng)源性腸、神經(jīng)源性膀胱、性功能障礙等。而在這些并發(fā)癥中，神經(jīng)源性腸癥狀對身心健康造成的影響遠大于神經(jīng)源性膀胱、性功能障礙[1-2]。神經(jīng)源性腸是脊髓損傷最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為41%～81%的脊髓損傷患者受到其影響[3-5]。本文從中醫(yī)和西醫(yī)著手，論述近幾年其在發(fā)病和治療上的新進展，旨在對脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸進行系統(tǒng)的綜述。脊髓損傷患者的管理中，神經(jīng)源性腸是降低患者生活質(zhì)量、延遲社會適應(yīng)能力的重要原因之一[6]。神經(jīng)源性腸是一種由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)的先天性缺陷導(dǎo)致的正常腸功能喪失或缺失的疾病。其臨床表現(xiàn)主要是便秘，少數(shù)人有大便失禁、腹痛、腹脹等。本文從中醫(yī)和西醫(yī)著手，論述近幾年其在發(fā)病和治療上的新進展，旨在對脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸進行系統(tǒng)的綜述。

1 神經(jīng)源性腸的發(fā)病機制

Gi-Wook等人認為脊髓圓錐以上的神經(jīng)受損所致的神經(jīng)源性腸稱為上運動神經(jīng)元神經(jīng)源性腸,這類患者的損傷平面一般高于T7水平[7]。由于脊髓損傷導(dǎo)致低級排便中樞與高級神經(jīng)中樞中斷聯(lián)系，直腸外括約肌雖然失去上位神經(jīng)支配，但是低級排便中樞依然能夠進行排便反射。這一系列將引起腸道過度蠕動，腸壁和肛門的張力增加，痙攣的盆底肌收緊，易致結(jié)腸中的糞便滯留。脊髓圓錐以下的神經(jīng)受損所致的神經(jīng)源性腸稱為下運動神經(jīng)元神經(jīng)源性腸，這類患者的損傷平面一般低于T7水平。脊髓損傷導(dǎo)致脊髓圓錐或軸突中的副交感神經(jīng)細胞體受到損傷，引起脊髓介導(dǎo)的反射蠕動功能障礙，但是肌間神經(jīng)叢仍能使腸道進行分節(jié)運動，緩慢推進糞便，而肛門括約肌失去了神經(jīng)的支配而松弛，引起腸蠕動緩慢和持續(xù)吸水，使糞便更厚更圓，加上肛門松弛，增加了大便失禁的可能性[7-9]。

Marjanne等人則認為脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸其發(fā)病機制：結(jié)腸運動受到內(nèi)在神經(jīng)和外在神經(jīng)的控制，內(nèi)在神經(jīng)包括黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢，黏膜下神經(jīng)叢主要控制黏膜分泌物和血液流動，肌間神經(jīng)叢主要控制結(jié)腸運動，二者協(xié)同作用，使內(nèi)在神經(jīng)調(diào)節(jié)蠕動反射，負責腸內(nèi)容物的正常推進；外在神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)纖維促進結(jié)腸肌肉組織的收縮，交感神經(jīng)纖維抑制結(jié)腸運動。因此，脊髓損傷中外源性神經(jīng)纖維的破壞對內(nèi)在神經(jīng)的活性有重要影響，導(dǎo)致結(jié)腸運動功能異常，由此產(chǎn)生的腸功能障礙稱為神經(jīng)源性腸[10]。

2 神經(jīng)源性腸的治療

在臨床上脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸更多的表現(xiàn)是便秘，大便失禁比較少見，所以治療主要從便秘著手。

2.1藥物治療：藥物治療分為以下幾類：①容積性瀉藥：通過擴張腸道，刺激腸黏膜，增強腸的蠕動以達到通便的效果，如歐車前、聚卡波非鈣、粗加工的麩皮等，其不良反應(yīng)為大劑量服用易導(dǎo)致腹脹，長期服用易造成藥物依賴[11]。②滲透性瀉藥：作用是在腸道內(nèi)制造高滲環(huán)境以改變大便性狀達到排便效果[11]。滲透性瀉藥分成兩類，一為鹽類，有硫酸鎂、硫酸鈉等，過度服用易引起電解質(zhì)紊亂；二糖類，有乳果糖等，過度服用可引起腹瀉。③刺激性瀉藥：包括蒽醌和二苯甲烷類，主要作用為通過影響腸道活動起到通便作用，不良反應(yīng)較多，如蒽醌類植物性的大黃，大便通利之后后期易引起便秘；蒽醌類植物性的番瀉葉，長期使用有發(fā)生黑腸病的風險；二苯甲烷類的酚酞，長期使用容易發(fā)生過敏反應(yīng)等[12]。④潤滑性瀉藥：通過局部潤滑，軟化大便起到通便的效果。臨床上常用的有液體石蠟、甘油制劑、庫酯鈉，其不良反應(yīng)為會抑制維生素和鈣、磷的吸收[13]。

2.2物理因子治療：在脊髓損傷所致的便秘治療中，多種物理療法已被證實可增強腸蠕動，促進排便，得到了較為廣泛的應(yīng)用，如干擾電刺激、中頻電刺激等。Abdol-Mohammad等研究了30例脊髓損傷導(dǎo)致便秘的患者，分成治療組和對照組，治療組給予經(jīng)皮干擾電刺激，對照組給予假刺激[14]，治療15個療程后，發(fā)現(xiàn)相對于對照組，治療組括約肌壓力和直腸肛門抑制反射明顯改善。在經(jīng)皮干擾電刺激治療后，73%患者便秘的特征立即下降，而53%的患者在持續(xù)經(jīng)皮干擾電刺激治療6個月后，排便次數(shù)增加。該研究表明經(jīng)皮干擾電刺激治療可改善有脊髓損傷所致兒童便秘癥狀和肛門直腸測壓參數(shù)。Mark A Korsten等人研究6例脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸的患者[15]，在常規(guī)腸道護理的基礎(chǔ)上刺激肛管和直腸下部，觀察結(jié)腸收縮頻率、幅度，結(jié)果在刺激之前沒有看到結(jié)腸的蠕動收縮頻率，在刺激之后每分鐘蠕動波的平均數(shù)顯著增加，刺激停止后5 min，蠕動收縮消失；在初始刺激期間在近端直腸中觀察到更高的振幅，在后期刺激期間，在遠端直腸中測量到最高的收縮幅度，但是比較刺激期間和之后的收縮時，該參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論通過刺激肛管和直腸下段，增加左側(cè)結(jié)腸運動而促進脊髓損傷患者的腸道排空。 許麗芬將60例脊髓損傷伴便秘的患者，隨機分組，每組各30例。一組給予中頻電刺激，一組給予乳果糖治療，兩組均給予綜合護理，觀察其治療結(jié)果，實驗組總有效率為86.7%，顯著高于對照組的53.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，從而得出結(jié)論：中頻電刺激配合綜合護理能有效改善脊髓損傷患者的便秘情況[16]。

3 中醫(yī)對脊髓損傷所致神經(jīng)源性腸的認識

脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸在中醫(yī)中并沒有完整論述，依據(jù)其臨床癥狀、病理性質(zhì)將其歸屬于中醫(yī)的“便秘”和“泄瀉”。從解剖位置來看，脊髓所在的位置就是中醫(yī)所說的督脈，所以可以從督脈論述神經(jīng)源性腸，如《難經(jīng)·二十八難》中可見: “督脈者,起于下極之命,并于脊里,上至風府,入屬于腦。”督脈的一分支在尾骨端與足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)的脈氣匯合，貫脊，屬腎。腎開竅于二陰，主司二便。脊髓損傷即督脈受損后，將影響腎的功能，影響二便的排泄[17]。常見的臨床表現(xiàn)是便秘，所以這次主要從中醫(yī)方面論述脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸中的便秘。

3.1病因病機：朱黎婷等人認為脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸是由于督脈受損，腎陽不足，氣化失司所致[2]。所以損傷初期虛實夾雜以實為主，損傷中后期久臥傷氣、久病大傷元氣，所以以氣虛為主。王振亞等人將其歸為三，一是由于脊髓損傷引起淤血阻滯，淤久化熱，熱焯津液，大腸失潤，引起傳導(dǎo)失司，大便秘結(jié)不通；二是情志損傷引起肝失條達、脾失運化、胃失通降，糟粕內(nèi)停，患者損傷因生活不能自理和病痛的折磨導(dǎo)致情志抑郁，《靈樞·本神》曰:“是故怵惕思慮者則傷神……喜樂者,神憚散而不藏;愁憂者,氣閉塞而不行;盛怒者,迷惑而不治;恐懼者,神蕩憚而不收。”三是由于久臥傷氣，氣虛，無力推動，大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致便秘[18]。范筱等人將脊髓損傷的病機概括為“督脈樞機不利”，其病機為氣滯血瘀、氣虛血瘀、淤血阻滯督脈[19]。綜上所述，大多醫(yī)家對于脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸的病因病機的理解離不開淤血阻滯、氣滯血瘀、氣虛血瘀。

3.2中藥治療：《臨證指南醫(yī)案·腸痹》將中藥治療便秘總結(jié)為“若燥屎堅閉,則有三承氣、潤腸丸、通幽湯及溫脾湯之類主之……斯時胃氣未復(fù),元氣已虛……用蜜煎導(dǎo)法,設(shè)不通爽,虛者間二三日再導(dǎo),余見有漸導(dǎo)漸去燥糞五六枚,或七八枚,直至二旬以外第七次,導(dǎo)去六十余枚而愈者”[20]。

王建偉等人選取18例脊髓損傷所致的便秘的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予院內(nèi)制劑“脊髓康”口服液(黃芪30 g,當歸、赤芍各12 g,川芎、水蛭、制軍、澤蘭、澤瀉、炒枳實、厚樸、肉蓯蓉、仙靈脾、地鱉蟲、茯苓、車前子各10 g,蜈蚣1條)治療便秘，結(jié)果72.2%的患者經(jīng)治療后腹脹、腹痛、大便不通癥狀明顯緩解或消失[21]。李瓦里等人選取28例脊髓損傷所致的便秘患者，給予復(fù)元活血湯為基礎(chǔ)方，依據(jù)臨床的4種分型，即瘀熱內(nèi)結(jié)型、氣滯型、血虛型、陽虛型，隨癥加減。經(jīng)治療后其有效率為96.43%[22]。

3.3中醫(yī)外用：夏昆鵬等人選擇60例脊髓損傷導(dǎo)致便秘的患者，隨機分成兩組，每組30例，對照組口服乳果糖10 ml，3次/d,治療組給予次髎穴穴位埋線[23]。治療4周后，治療組有效率93.33%,對照組則為86.67%，可知用次髎穴埋線能有效治療脊髓損傷所致的便秘，改善患者的生活質(zhì)量。董彩蘭選擇104例脊髓損傷所致的便秘患者，隨機分成兩組，每組52例。對照組口服果導(dǎo)片，2粒/次，2次/d，中藥方劑(當歸10 g、生地20 g、大黃8 g、桃仁10 g、木香10 g、厚樸10 g、黃芩10 g、黃柏12 g、丹參15 g、骨碎補12 g、川斷12 g、甘草4 g)口服；實驗組先用溫灸箱灸20 min，然后用中藥貼敷貼敷以下穴位：中脘、神闕、氣海、關(guān)元、中極、雙足三里7個穴位，貼4 h，1次/d。結(jié)果實驗組有效率98.1%，對照組有效率80.8%，可見艾灸、穴位貼敷能夠有效解除脊髓損傷所致的便秘[24]。但是這種穴位貼敷對于肌膚敏感的患者再加上脊髓損傷導(dǎo)致皮膚感覺減退，很容易引起燒傷，加重感染率。

3.4針灸：對于脊髓損傷所致的便秘在臨床上多采用針灸進行輔助治療。陳增等人選擇56例脊髓損傷所致便秘患者，隨機分成兩組，每組28例。治療組給予針刺雙側(cè)夾脊穴(T2～L5)，配穴隨證加減，實驗組給予口服麻仁膠囊，3粒3次/d。治療4周后，治療組總有效率為96.47%，對照組總有效率25%。從而得出結(jié)論，針刺夾脊穴治療脊髓損傷所致的便秘比藥物麻仁膠囊效果好[25]。 Zhishun 等人研究發(fā)現(xiàn)針灸可以作為一種有價值的代替工具，用于改善脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸，并且不良反應(yīng)小[26]。

3.5其他療法：程建等人通過臨床實驗發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合高壓氧配合中藥及針灸分期辨證施治可以降低脊髓損傷所致的腹脹、便秘的發(fā)生率[27]。

對于脊髓損傷所致的神經(jīng)源性腸，就中西醫(yī)方面有很多治療措施，但是確之有效的治療指南至今沒有，現(xiàn)有的治療措施都只能起到暫時緩解癥狀，所以對于其研究還有很長的路去走。