楊峻煒，孟令凱，劉華一

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

胃癌是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。我國(guó)胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，病死率排第三位[1]，因此胃癌早診斷、早治療、早預(yù)防有積極意義。從正常組織到胃癌，一般會(huì)經(jīng)過(guò)慢性胃炎、萎縮、胃腸上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）和異型增生若干階段，最終發(fā)展成胃癌。其中，伴存于慢性萎縮性胃炎的異型增生和GIM 因容易發(fā)生癌變的，被認(rèn)為是胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）[2]。PLGC 是正常組織向癌變組織轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵拐點(diǎn)，如何阻斷這一過(guò)程是胃癌二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。西醫(yī)對(duì)PLGC 主要以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善生活方式和內(nèi)鏡下檢測(cè)隨訪為主，缺乏特效的治療手段，中醫(yī)藥治療胃癌前病變有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可延緩腫瘤的發(fā)生[3]。劉華一教授是天津市名中醫(yī)，治療PLGC 療效顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

PLGC主要表現(xiàn)為胃脘疼痛、痞悶、脹滿、嘈雜等癥，病位在胃，胃為水谷之海，與脾互為表里，共司升清降濁。凡感受外邪、飲食勞倦、情志不暢都能影響脾胃的功能，發(fā)生病變。脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃功能失調(diào)則氣血乏源，正氣虧虛；升降失常，胃氣壅滯，則食積不化，痰濕叢生，浸淫胃絡(luò)，發(fā)為瘀毒。臨床上PLGC 患者老年人居多，且病程較長(zhǎng)，普遍在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上伴有舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點(diǎn)、脈象細(xì)澀等血瘀表現(xiàn)。因此，劉華一教授指出，PLGC的基本病機(jī)為氣虛血瘀，病性屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾氣虧虛，標(biāo)實(shí)則有氣滯、食積、痰濕、瘀毒之別，又可相兼為患，臨床需仔細(xì)鑒別。PLGC 是病理組織學(xué)概念，患者病變輕重和病程長(zhǎng)短各異，疾病在不同的階段亦有不同的表現(xiàn)。早期，以萎縮和炎癥為主，可伴有或不伴有腸化或異型增生，脾胃正氣尚可，多為氣滯，血瘀不明顯；中期，常見(jiàn)中度萎縮和腸化伴或不伴異型增生，脾胃虛弱加重，氣血虧虛，兼見(jiàn)痰濁、濕熱、血瘀等證；后期，可有重度萎縮及腸化伴異形增生，正氣虧虛，氣陰耗傷，瘀血阻絡(luò)。病變呈現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛、由氣及血、由輕漸重的傳變路徑。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

2.1 扶正祛瘀的基本治則 PLGC 的基本病機(jī)為氣虛夾瘀，脾胃正氣虧虛為本，瘀毒邪氣留滯為標(biāo)，故扶正與祛瘀為治療的兩條主線，臨床上根據(jù)邪正盛衰和疾病發(fā)展階段各有側(cè)重，分期論治。

疾病早期，臨床以脾胃氣滯為主，癥見(jiàn)胃脘痞滿或脹痛，消化不良，噯氣，便溏，苔薄白，脈濡或緩。治宜健脾益氣，和胃消滯，方用香砂六君子湯合保和丸加減。疾病中期，臨床以氣血虧虛為主，癥見(jiàn)胃脘痞悶，隱痛綿綿，納少腹脹，神疲乏力，少氣懶言，舌淡胖大，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，溫中補(bǔ)虛，方用黃芪建中湯合四物湯加減。疾病后期，臨床以瘀血阻絡(luò)為主，癥見(jiàn)胃脘刺痛，痛處不移，夜間加重，嘈雜反酸，饑不欲食，舌質(zhì)紫黯，瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治宜健脾養(yǎng)胃，化瘀解毒，方用四君子湯合丹參飲，并加用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等藥物。

2.2 合方運(yùn)用，治療兼證 PLGC 由于病程較長(zhǎng)，往往病情比較復(fù)雜，除氣虛夾瘀的基本表現(xiàn)外亦可表現(xiàn)出不同的證型，臨床上各種證型常相兼出現(xiàn)，需要經(jīng)過(guò)詳細(xì)問(wèn)診，結(jié)合舌象脈象加以甄別，在扶正祛瘀治療原則的基礎(chǔ)上根據(jù)不同兼證采用不同的治療方案。

2.2.1 寒熱錯(cuò)雜證 癥見(jiàn)胃脘痞滿，惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌紅苔黃，脈細(xì)，用辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯以散結(jié)除痞，和胃降逆。若脘腹脹滿，氣機(jī)不暢者，加用厚樸、枳殼、大腹皮。有食積者，酌加炒麥芽、炒神曲、山楂、萊菔子等消食化積藥。

2.2.2 脾胃濕熱證 癥見(jiàn)胃脘痞脹，胃脘灼痛，口苦口臭，大便黏滯，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)，用藿樸夏苓湯芳香化濁，清熱滲濕。噯腐吞酸者加用左金丸；大便不爽者加蒼術(shù)、白術(shù)；惡心嘔吐者加石菖蒲、竹茹、生姜。

2.2.3 脾胃虛寒證 癥見(jiàn)胃脘脹滿或隱痛，畏寒喜暖，食少納呆，大便稀溏，倦怠乏力，氣短懶言，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱，用小建中湯溫陽(yáng)健脾。脾腎陽(yáng)虛，完谷不化者合用四神丸溫腎健脾止瀉；畏寒明顯者，加炮附子、干姜等。

2.2.4 肝郁犯胃證 癥見(jiàn)胃脘脹痛或痛竄兩脅，噯氣頻繁，嘈雜吞酸，心煩易怒，每因情緒波動(dòng)而加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，方用柴胡疏肝散疏肝和胃理氣。氣郁化火者用丹梔逍遙散清瀉肝火；胃氣上逆，呃逆頻作者用旋覆代赭湯降逆下氣；脅痛者加延胡索、川楝子理氣止痛。

2.2.5 胃陰不足證 癥見(jiàn)胃脘灼痛或隱痛，胃脘嘈雜，饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)難下，舌紅少津或有裂紋，苔少或無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)或虛數(shù)，方以益胃湯養(yǎng)陰和胃?？诟纱皆锷跽?，加石斛、天花粉滋養(yǎng)胃陰；潮熱盜汗者，則用女貞子、旱蓮草以滋陰清熱。

2.3 重視幽門螺桿菌感染的治療 幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）誘導(dǎo)的胃炎被認(rèn)為是引起消化性潰瘍以及胃癌的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。對(duì)于PLGC患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行幽門螺桿菌檢查，證實(shí)感染者應(yīng)予以根治。根據(jù)第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)意見(jiàn)[5]，首選療程為14 d 的鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑 +2 種抗菌藥物）方案，劉華一教授在使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，提高了幽門螺桿菌根除率，有效緩解消化不良癥狀，并且能減少治療中的不良反應(yīng)。一般認(rèn)為，HP 可歸屬于“濕熱邪氣”范疇[6]，據(jù)劉華一教授臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，采用清熱化濕、清熱解毒類的中藥，如黃連、黃芩、蒲公英、苦地丁、金銀花等，可促進(jìn)HP 轉(zhuǎn)陰，亦可選用荊花胃康膠丸[7]、摩羅丹[8]、蒲地藍(lán)消炎口服液等具有抗菌作用的中成藥。

2.4 治胃重視通調(diào)大便 劉華一教授治療脾胃疾病，非常重視患者的排便情況，認(rèn)為脾胃疾病可采用通調(diào)大便的方法，攻其有形，以散其無(wú)形。PLGC 患者脾胃正氣不足，不可妄用大黃、芒硝、番瀉葉等攻下峻劑，以免戕伐正氣，應(yīng)詳查虛實(shí)，謹(jǐn)慎用藥。對(duì)因脾虛推動(dòng)無(wú)力而致的排便困難，常重用生白術(shù)以運(yùn)脾調(diào)氣，通腑降濁；濕邪困脾所致大便黏滯、排便不爽者，加蒼術(shù)、砂仁、白扁豆等健脾化濕之品；陰虛津虧者，用生地黃、麥冬、百合等滋陰潤(rùn)燥；大便秘結(jié)者，用酒大黃、火麻仁、郁李仁潤(rùn)下通便。

2.5 以平為期，顧護(hù)胃氣 《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》曰：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本。”道出了脾胃為元?dú)庵?，為人體后天之本。張仲景創(chuàng)立辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱之法，強(qiáng)調(diào)脾胃在氣機(jī)升降中的重要作用?！镀⑽刚摗分刑岢觥皟?nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，為“補(bǔ)土派”之發(fā)端。劉華一教授遵前人思想，在臨床治療中重視顧護(hù)脾胃之氣。對(duì)脾胃虛損病人，多以黨參、太子參、茯苓、山藥、白扁豆等輕柔之品平補(bǔ)胃氣，并加理氣健脾消食之陳皮、萊菔子、炒麥芽等佐助藥物運(yùn)化，補(bǔ)而不滯，則無(wú)滋膩礙胃之虞。脾胃為氣機(jī)升降之樞，脾胃升降失調(diào)是脾胃病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，壅滯之氣不僅導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，同時(shí)會(huì)與食積、瘀血、痰飲、水濕等有形實(shí)邪相摶結(jié)。對(duì)脾胃受邪者，慎用攻伐，可以通過(guò)調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾胃升降相因，則邪去正安，常用陳皮、枳殼、木香、蘇梗、烏藥、香附、柿蒂等行氣藥。

2.6 防治結(jié)合，綜合干預(yù) 劉華一教授臨床中非常重視內(nèi)鏡及病理檢查，胃鏡活檢結(jié)果作為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅是診斷和監(jiān)測(cè) PLGC 的重要手段，也是正確評(píng)價(jià)中醫(yī)療效的客觀指標(biāo)。有研究顯示[9]，活檢有中—重度萎縮并伴有腸化生的應(yīng)1 年左右隨訪1 次，伴有異型增生者建議縮短至6 個(gè)月左右隨訪1 次。劉華一教授指出，疾病的發(fā)生，其本質(zhì)是陰陽(yáng)失調(diào)，與飲食、居處、情緒等息息相關(guān)。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處、陰陽(yáng)喜怒?！币虼酥委熂膊。粦?yīng)局限于藥物一種方法，應(yīng)當(dāng)多管齊下，在生活方式及情緒方面對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù)，指導(dǎo)患者依據(jù)中醫(yī)理論養(yǎng)生防病。

3 病案舉例

患者女，73 歲，2018 年10 月23 日初診?；颊咴V胃脘痛3 年有余，近1 月來(lái)加重?？滔掳Y見(jiàn)：胃脘刺痛，夜間加重，兩脅刺痛，偶噯氣反酸，氣短乏力，納呆食少，寐差，大便量少，小便調(diào)。舌紫黯，少苔，脈細(xì)澀。行電子胃鏡及病理檢查示：慢性胃炎，胃黏膜重度萎縮，腺體中度腸化伴輕度異型增生。中醫(yī)診斷：胃痛，氣陰兩虛夾瘀證。藥用：丹參30 g，砂仁10 g，生白術(shù)30 g，黨參15 g，麥冬20 g，石斛20 g，五味子10 g，川芎20 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸20 g，延胡索20 g，川楝子10 g。每日1 劑，水煎服，早晚飯后溫服。并囑患者節(jié)飲食，勿過(guò)勞，避風(fēng)寒。1個(gè)月后復(fù)診，患者胃痛及脅痛減輕，納食增加，仍寐差，不易入眠，二便調(diào)，舌脈如前。予前方去川楝子、延胡索，加香櫞15 g，佛手15 g，合歡花10 g，夜交藤15 g，香附15 g。再次復(fù)診患者諸癥好轉(zhuǎn)，寐亦佳。依前法隨癥加減，調(diào)理半年后，患者復(fù)查內(nèi)鏡示：慢性胃炎，胃黏膜輕度萎縮，偶見(jiàn)腸化。

按：本案患者以胃脘刺痛、夜間加重為主要癥狀，屬瘀血停胃之證，同時(shí)伴氣短乏力、納呆少食，為脾胃虛弱，氣陰不足的表現(xiàn)，內(nèi)鏡及病理提示萎縮程度較重，且伴有腸化及異型增生，結(jié)合舌脈，辨證為氣陰兩虛夾瘀之證。方中丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；桃仁、紅花化瘀通絡(luò)；砂仁、生白術(shù)、黨參健脾養(yǎng)胃，化濕行氣；麥冬、五味子、石斛益胃生津；延胡索、川楝子疏肝氣止痛；二診以香櫞、佛手疏肝和胃理氣；合歡花、夜交藤安神助眠；香附活血理氣。劉華一教授活血化瘀與養(yǎng)血補(bǔ)血結(jié)合，配合補(bǔ)氣健脾和滋陰養(yǎng)胃藥物，取得了良好療效。