黃 港,嚴(yán)張仁,陳沛澤,劉 巧
(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科,南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,南昌 330006;3.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科,南昌 330046)
劉巧教授,江西省名中醫(yī),江西中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,全國老中醫(yī)第五、六批傳承工作指導(dǎo)老師,從事皮膚科臨床、教學(xué)與科研工作三十余載。劉巧教授對銀屑病的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐,見解獨(dú)特,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),承蒙教誨,受益匪淺,現(xiàn)將劉師治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)試做一總結(jié),分析其治療銀屑病辨證思路及用藥特點(diǎn),以饗同道。
銀屑病是一種受環(huán)境刺激、基因遺傳、免疫介導(dǎo)等多種因素共同影響的慢性炎癥性皮膚病,發(fā)病因素復(fù)雜,臨床上易反復(fù)發(fā)作[1-2]。西醫(yī)治療不良反應(yīng)大,患者難長期堅(jiān)持,祖國醫(yī)學(xué)將該病稱之為“白疕”“松皮癬”“干癬”“風(fēng)癬”等,治療有優(yōu)勢,且不良反應(yīng)小。
中醫(yī)對本病的病因認(rèn)識早期多強(qiáng)調(diào)外邪因素,認(rèn)為外邪侵襲皮膚腠理為病發(fā)之因,尤其強(qiáng)調(diào)風(fēng)、濕之邪。如《諸病源候論》論述癬的病因?yàn)椤帮L(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與氣血相搏所生”[3],認(rèn)為銀屑病是由于風(fēng)、濕邪氣入侵人體,又遇寒濕,病邪與氣血相互作用而形成,強(qiáng)調(diào)風(fēng)、寒、濕邪導(dǎo)致的氣血病變是其發(fā)病機(jī)理。金元時(shí)期,對銀屑病的病因病機(jī)認(rèn)識除了外邪因素外,同時(shí)開始結(jié)合臟腑辨證,如元代齊德之的《外科精義》認(rèn)為干濕疥癬為“肺受邪毒,運(yùn)于四肢,久而不散,以生肉蠹”[4],元代羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》提出:“脾肺風(fēng)毒攻沖,遍身疥癬癢痛”“肺毒邪熱,頭面生瘡,生疥癬”[5],除了明確外邪的致病因素之外,結(jié)合臟腑辨證,指出了脾、肺受邪是癬病發(fā)作相關(guān)的主要臟腑。《外科正宗》認(rèn)為諸癬“皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”[6],強(qiáng)調(diào)了外邪侵犯脾、肺所致。明清以后,對本病的認(rèn)識除了外邪因素外,同時(shí)強(qiáng)調(diào)人體自身因素的決定作用,認(rèn)為內(nèi)外合邪是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因。如明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為“疥癬皆血分熱燥,以致風(fēng)毒克于皮膚”[7],提出由于內(nèi)有血分燥熱因而導(dǎo)致風(fēng)毒易于入侵的觀點(diǎn)?!锻饪拼蟪伞氛J(rèn)為白疕為“風(fēng)邪客于皮膚,血燥不能榮養(yǎng)所致”[8],認(rèn)為其病因病機(jī)為風(fēng)邪與機(jī)體原有的血燥病理狀態(tài)的相互作用。
劉巧[9]認(rèn)為在銀屑病的病因中主要是由各種毒邪侵害人體,毒邪積聚皮膚腠理,而致邪盛正衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和而成,使本病頑固難愈?!吨赜喭ㄋ讉摗吩啤盎鹗⒄撸赜卸尽?,毒為熱盛所致,熱聚而成毒,由熱生毒、熱壅毒盛是銀屑病發(fā)病的主要病機(jī)。初期多熱毒,久病則血毒。劉巧重視情志因素在銀屑病發(fā)病中的作用?!端貑枴づe痛論》云:“百病生于氣也,怒則氣上……”[10]。人體患病可致七情變化,而七情變化又可反過來影響病情發(fā)展。
2.1 分型論治 劉巧指出,臨床上見皮疹表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹為主,有新發(fā)皮疹,舌紅苔黃脈數(shù),大便干,小便赤,其證多屬血熱內(nèi)蘊(yùn),治療以清熱解毒涼血為法,選方犀角地黃湯清血分之熱,伴咽喉紅腫疼痛者,可配伍板藍(lán)根、馬勃等清熱利咽之品;伴身有熱者,可使用生石膏、知母以加強(qiáng)瀉火解毒之功。而斑塊狀銀屑病患者,常因病程日久,部分患者的皮疹表現(xiàn)以大小不等的淡紅色斑疹、斑丘疹為主,皮疹干燥粗糙,鱗屑較少,常自覺瘙癢。劉巧強(qiáng)調(diào),此類患者由于早期失治誤治,遷延不愈,血分之熱毒未清,日久則傷陰耗血,生風(fēng)化燥,臨床辨證屬血虛風(fēng)燥,治以養(yǎng)血滋陰,熄風(fēng)潤燥為主,選方當(dāng)歸飲子,燥邪甚者可配伍麥冬、天冬等以加強(qiáng)滋陰潤燥之功;熱邪甚者可加白花蛇舌草、虎杖等清熱解毒之品。另有部分患者,其皮疹顏色暗紅,粗糙肥厚,鱗屑較多,且舌質(zhì)紫暗伴有瘀點(diǎn)瘀斑。劉巧指出,該類患者熱毒內(nèi)蘊(yùn)日久,血熱互結(jié)成瘀,其辨證多屬氣滯血瘀,治療多從活血化瘀入手。選方可采用桃紅四物湯加減,血瘀較重者可重用桃仁、紅花、川芎等,血熱余毒未清者可配伍丹參、生地以達(dá)清熱涼血活血之功。
2.2 注重解毒 劉巧認(rèn)為[11]毒邪致病是銀屑病發(fā)病的重要病因,毒邪既是一種從外感受的特殊致病因素,如食物毒、藥物毒、化妝品毒、蟲獸毒、漆毒等,又是人體受某種致病因素作用后,在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中所形成的病理產(chǎn)物,如濕毒、瘀毒、痰毒等。毒邪引起銀屑病發(fā)病,一是與熱邪共同致病,且不同于一般的火熱之邪,表現(xiàn)出一派火熱之像,如發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)、大便干及小便短赤等。二是病勢快,有時(shí)一次外感,或者輕度外傷,某些部位的炎癥均可誘發(fā)該病,皮損迅速遍及全身,尤其是膿皰型和紅皮型銀屑病,更是來勢兇猛。
劉完素在《傷寒直格》中說:“凡世俗所謂陽毒諸癥,皆陽熱亢極之證?!毙皻饪菏⒓礊槎?,在臨床上強(qiáng)調(diào)應(yīng)用解毒、攻毒的方法治療銀屑病。根據(jù)毒邪致病的理論,劉巧自擬清血毒膠囊及清熱毒膠囊治療銀屑病。清血毒膠囊主要藥用羚羊角、全蝎、蜈蚣、紫草、生地黃、土茯苓等。清熱毒膠囊主要藥用重樓、黃芩、金銀花、青黛、露蜂房等,治療銀屑病屬血毒型和熱毒型療效顯著。
2.3 重視情志因素 劉巧重視情志心理因素在銀屑病發(fā)病中的重要作用,認(rèn)為銀屑病是一種心身疾病,人體患病可引起七情變化,而七情變化又可反過來加重病情的發(fā)展[12]。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病屬于情志疾病,與“心”“肝”最為密切[13],銀屑病的反復(fù)發(fā)作多與精神、情志因素有關(guān),而情志活動的調(diào)節(jié)與肝主疏泄功能相關(guān)。情志抑郁或思慮過度,氣機(jī)不暢,肝氣郁結(jié)不舒,日久化火,燔灼血液、迫血妄行,亦可見銀屑病紅斑鱗屑等癥。此外,肝主疏泄,條暢周身氣機(jī),肝氣條達(dá)可助脾胃運(yùn)化水谷精微、氣血的流暢、水谷津液的正常輸布與轉(zhuǎn)化、精液的排泄等。如脾肺精微化生輸布不足,不能濡養(yǎng)肝臟,而見肝血虧虛,或肝風(fēng)內(nèi)動發(fā)于皮膚而生燥、癢。針對銀屑病的心身疾病屬性,有醫(yī)家提出“從肝論治”銀屑病,并取得了良好療效[14-15]。
劉巧在遣方用藥上根據(jù)患者的情志因素適當(dāng)加入柴胡、郁金、合歡皮、白芍等疏肝理氣、調(diào)和氣血之品,并加以健康宣教,幫助患者樹立起對銀屑病的正確認(rèn)識與良好心態(tài),有利于疾病的治療與康復(fù)。
江某,男,27 歲,2019 年5 月31 日初診,因全身泛發(fā)大量鮮紅色丘疹伴鱗屑3 天就診?;颊咦允?天前感冒受涼后,軀干等處出現(xiàn)針頭至綠豆大小的紅色丘疹,上覆銀白色的細(xì)小鱗屑,無明顯自覺癥狀,遂未予處理。皮疹明顯增多,延及四肢等處,故來我院就診?,F(xiàn)癥見:患者精神一般,四肢、軀干等處泛發(fā)大量大小不等的紅斑、丘疹,上有銀白色鱗屑,感瘙癢,自述咽痛,無惡寒發(fā)熱等,納眠可,大便干,小便平,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:銀屑病,中醫(yī)診斷:白疕病(血熱內(nèi)蘊(yùn))。治法:涼血解毒、清熱利咽,方藥:水牛角30 g,生地黃20 g,赤芍15 g,丹皮15 g,土茯苓30 g,槐花15 g,紫草10 g,大青葉15 g,板藍(lán)根15 g,白花蛇舌草20 g,白茅根30 g,虎杖10 g,陳皮10 g,甘草6 g。14 劑,水煎服,日1 劑,分早晚飯后溫服。并給患者做健康宣教,囑清淡飲食,注意休息。
2019 年6 月13 日復(fù)診,患者精神狀態(tài)可,皮疹數(shù)量明顯減少,顏色變淡,少量鱗屑,咽部不適感消失,未見新發(fā)皮疹,納眠可,二便平,舌淡苔薄黃,脈數(shù)。診斷同前,處方:守上方去板藍(lán)根。14 劑,水煎服,日1 劑,分早晚飯后溫服。
2019 年6 月27 日3 診,皮疹已基本消退,未見新發(fā)皮疹,納眠可,二便平,舌淡苔白,脈浮。診斷同前,處方:守上方去紫草、白茅根。7 劑,日1 劑,水煎服,分早晚飯后溫服。
按:該患者為初次發(fā)病,其皮疹特征為紅色小丘疹,鱗屑較多,感瘙癢,大便干,舌紅苔黃,脈數(shù),咽痛,中醫(yī)診斷為白疕病,辨證血熱內(nèi)蘊(yùn)證。方中重用水牛角、赤芍、生地黃、牡丹皮、紫草、白茅根、槐花等清熱涼血之藥;其次使用土茯苓、大青葉、板藍(lán)根、虎杖、白花蛇舌草等清熱解毒之品,以達(dá)清熱解毒瀉火不留余邪之目的,并防止血熱互結(jié)成瘀;陳皮、甘草等行氣健脾,防止清熱解毒之品過于寒涼而傷及中焦脾胃。諸藥共奏清熱涼血解毒之功,故3 診之后,患者諸癥自除,臨床痊愈。