于曉彤，邸 莎，張 培，徐坤元，田佳星

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

大血管不通主要是指動(dòng)脈硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD），ACC/AHA指南將臨床確診的ASCVD定義為急性冠脈綜合征、具有心肌梗死的病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)（包括介入治療和搭橋手術(shù)治療）、其他外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)后、動(dòng)脈粥樣硬化源性的腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作。ASCVD是全球死亡的首要原因[1]。2016年，我國(guó)死于ASCVD的人數(shù)約240萬，其死亡比例占心血管疾病死亡人數(shù)的61%，占全部死亡人數(shù)的25%[2]。而心血管疾病是2型糖尿?。═ype 2 Diabetes,T2DM）患者主要的死亡原因[3]，T2DM合并的心血管疾病中，ASCVD占到81.7%[4]。仝小林教授認(rèn)為，大血管不通屬于中醫(yī)脈絡(luò)損傷范疇，臨床常以莪術(shù)、三七、浙貝母三味小方治療，莪術(shù)、三七配伍，可化瘀消癥；配伍浙貝母，又可祛痰散結(jié)，三藥相伍，可破積消堅(jiān)，化斑通脈，是治療大血管不通的靶方，除此之外對(duì)子宮肌瘤、乳腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)也有較好的治療作用?，F(xiàn)將仝小林教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 脈絡(luò)損傷的概念

“夫脈者，血之府也”（《素問·脈要精微論》），脈可“壅遏營(yíng)氣，令無所避”（《靈樞·決氣》）。而“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”（《靈樞·脈度》），“脈之見者，皆絡(luò)脈也……行絕道而出入，復(fù)合于皮中”（《靈樞·經(jīng)脈》），且《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“絡(luò)之與孫脈俱輸于經(jīng)，血與氣并，則為實(shí)焉。”故脈絡(luò)是氣血運(yùn)行的主要通道，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的大血管，《靈樞·經(jīng)脈》云：“脈道以通，血?dú)饽诵小！?/p>

當(dāng)膏、脂、痰、濁沉積于脈絡(luò)，阻礙血行，內(nèi)生瘀血，瘀血進(jìn)一步與膏脂、痰濁膠著于脈絡(luò)中，更加阻礙氣血運(yùn)行，如此循環(huán)反復(fù)，痰瘀互結(jié)，日久則損傷脈絡(luò)?！毒霸廊珪しe聚》曰：“由此言之，是堅(jiān)硬不易者，本有形也，故有形者曰積……諸有形者，或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也?！贝笱懿煌ㄔ诿}診上多表現(xiàn)為“革”態(tài)[5]，指脈如皮革，弦硬有力，是由于長(zhǎng)期的脈絡(luò)閉阻，導(dǎo)致脈道僵硬、狹窄，血行艱澀，形成不可逆的脈管硬化。在舌診上多表現(xiàn)為舌色暗淡，甚有瘀斑，苔質(zhì)厚膩。舌下絡(luò)脈是血管瘀阻程度的較好體現(xiàn)，舌絡(luò)暗為淤，舌絡(luò)粗大發(fā)黑為瘀，舌絡(luò)附近點(diǎn)片狀瘀斑為閉。

若瘀阻心脈，致胸陽(yáng)痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急不通，發(fā)為胸痹，即缺血性心臟??；若痰瘀上蒙清竅，致腦部脈絡(luò)痹阻，則發(fā)為中風(fēng)，即缺血性腦卒中；若瘀阻下肢血脈，致脈絡(luò)失榮則不通，發(fā)為行走不利或跛行，甚至壞疽，即下肢動(dòng)脈閉塞癥。2型糖尿?。ㄆD類型）因?yàn)橛懈?、脂、痰、濁相同的病理基礎(chǔ)，也同樣是脈絡(luò)損傷的好發(fā)人群。當(dāng)2型糖尿病進(jìn)展到脈絡(luò)損傷的階段，即已經(jīng)到了糖尿病分期“郁—熱—虛—損”的第四期（脈損）[6]，必當(dāng)引起格外重視。

2 化瘀消癥、祛痰散結(jié)為主要治法

大血管不通多為慢性遷延性疾病，病程較長(zhǎng)。葉天士有言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)及聚血之所，久病必瘀閉”“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷……其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……多年氣衰，延至廢棄沉疴”。喻昌有云：“若營(yíng)氣自內(nèi)所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢(shì)不能出于絡(luò)外。故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，留連不已?！惫拭}絡(luò)損傷的主要病理基礎(chǔ)是體內(nèi)膏、脂、痰、濁堆積，致使瘀血阻滯脈中，痰瘀互結(jié)，痰阻血難行，血凝痰難化，久之導(dǎo)致脈管損傷。

仝小林教授認(rèn)為，淤、瘀、閉、結(jié)，是瘀血類疾病的發(fā)展過程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根據(jù)血瘀的發(fā)展程度而定的治則。大血管不通已到瘀閉的階段，單以辛香行血之藥，或桃紅、藤類等活血之藥恐難勝其病，需治以化瘀消癥，配合祛痰散結(jié)之法，以達(dá)到化斑通脈的目的。

3 莪術(shù)、三七、浙貝母配伍意義

莪術(shù)味辛、苦，溫，歸肝、脾經(jīng)，功用行氣破血，消積止痛。《本草備要》言其能破氣中之血，消瘀通經(jīng)?！侗静萁?jīng)疏》言其茂氣香烈，能調(diào)氣通竅，竅利則邪無所容而散矣?，F(xiàn)代藥理研究表明，莪術(shù)能夠降低血液黏度、抗血小板聚集、抗血栓，能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，抑制斑塊內(nèi)血管新生，降低炎癥水平，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。在大鼠實(shí)驗(yàn)中能夠降低腦梗死體積百分比，減輕腦水腫，清除氧自由基，對(duì)缺血性腦卒中起到保護(hù)作用[7]。仝小林教授認(rèn)為，莪術(shù)是活血破瘀散結(jié)的要藥，用量多為9～30 g。此外，仝小林教授還常用莪術(shù)治療肝硬化、肝癌、胃癌、食道癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生等，用量可從30 g起，最大120 g。

三七味甘、微苦，溫，歸肝、胃經(jīng)，功用散瘀止血，消腫定痛?！队窬舅幗狻费云淠芎蜖I(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血?！侗静萸笳妗费云淠苡谘只溲??！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其能化瘀血而不傷新血，允為理血妙品。現(xiàn)代藥理研究表明，三七能夠減少血栓素A2的生成，抑制Ca2+、5-HT等促血小板聚集的活性物質(zhì)釋放，能夠縮小心肌梗死面積，對(duì)心肌缺血—再灌注損傷有較強(qiáng)的保護(hù)作用，能夠擴(kuò)張腦血管，改善局部血流及能量代謝[8]。仝小林教授認(rèn)為，三七是血管的“清道夫”，為預(yù)防血管老化之要藥。劑量上，仝小林教授認(rèn)為，三七粉沖服一般1～3 g；三七塊煎湯，劑量可大，最多可至30 g。

浙貝母味苦，寒，歸肺、心經(jīng)，功用清熱散結(jié)，化痰止咳?！毒霸廊珪费云渥罱堤禋猓崎_郁結(jié)……解熱毒，殺諸蟲及療喉痹，瘰疬，乳癰發(fā)背，一切癰瘍腫毒，濕熱惡瘡?！毒V目拾遺》言其解毒利痰?！侗静菡x》言其苦寒泄降，而能散結(jié)。現(xiàn)代藥理研究[9]表明，浙貝母具有明顯的祛痰、抗炎、抗氧化、抑制細(xì)胞增殖的作用。仝小林教授認(rèn)為，浙貝母是消堅(jiān)散結(jié)的要藥，用量多為9～30 g。

莪術(shù)、三七、浙貝母三藥相伍，化斑通脈作用較強(qiáng)，若對(duì)胃腸道有輕微刺激作用，可飯中或飯后服用，或加山藥、石斛保護(hù)胃黏膜。

4 病案舉例

患者劉某，女，61歲，2019年4月2日初診。主訴：胸悶、胸前區(qū)疼痛2年，加重1月?；颊?年前出現(xiàn)胸悶、氣短，偶有胸前區(qū)壓榨性疼痛，運(yùn)動(dòng)后加劇，未予重視。1月前上述癥狀較前加重，胸前區(qū)疼痛更為頻繁，于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查冠脈CTA示左冠狀動(dòng)脈前降支近段斑塊，回旋支50%狹窄，銳緣支90%狹窄。心電圖示ST-T段改變?？滔掳Y：胸悶、偶有胸前區(qū)壓榨性疼痛，氣短乏力，胃部脹滿，腰部酸痛，納呆眠差，大便1～3 d一行，成形質(zhì)軟，夜尿3～4次。舌胖大齒痕，苔厚膩，舌底瘀，脈弦硬偏澀。既往：2型糖尿病病史二十余年，高血壓病史十余年，現(xiàn)以胰島素及口服藥物控制。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)，治以補(bǔ)益脾腎，祛痰通脈。方藥組成：醋莪術(shù)15 g，三七9 g，浙貝母15 g，火麻仁60 g，郁李仁15 g，桃仁9 g，陳皮15 g，大腹皮9 g，生白術(shù)30 g，蜜黃芪30 g，黨參9 g，生姜9 g，炙淫羊藿9 g，枸杞子9 g，酒山茱萸9 g。14劑，水煎服，每日1劑，2次分服。加減服用4個(gè)月，患者胸悶、氣短、乏力癥狀明顯減輕，胸前區(qū)疼痛較前明顯改善，后以健脾行氣藥繼續(xù)調(diào)理脾胃。

按：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，屬于大血管不通即中醫(yī)脈絡(luò)損傷的范疇。該患者雖患冠心病時(shí)間不長(zhǎng)，但已有多年的2型糖尿病、高血壓病史，膏脂、痰濁沉積日久，損傷脈絡(luò)，為最終冠心病的發(fā)生發(fā)展提供了病理基礎(chǔ)。脾氣虛弱，則氣短乏力，納呆胃脹；腰部酸痛、夜尿頻為腎氣不足，開合失司的表現(xiàn)。女子七七則天癸竭，仝小林教授認(rèn)為，物質(zhì)匱乏（精）、能量不足（氣）、信息失控（神），精、氣、神的不足是老年病的三大特征，治療需溫補(bǔ)脾腎，扶正培元。痰濁由脾而生，該患者脈象弦硬，即表現(xiàn)為革態(tài)，舌苔厚膩，舌底瘀滯，均為痰瘀互結(jié)之表現(xiàn)，故治以補(bǔ)益脾腎，祛痰通脈之法。莪術(shù)、三七、浙貝母三味小方化瘀消癥、祛痰散結(jié)；火麻仁、郁李仁、桃仁潤(rùn)腸通便，常配合使用；黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、大腹皮、生姜取補(bǔ)中益氣之義以健運(yùn)脾胃，因患者便秘將炒白術(shù)換作生白術(shù)；淫羊藿直補(bǔ)命門火衰，配合枸杞、山茱萸補(bǔ)腎縮尿，亦是仝小林教授治療老年腎虛尿頻的常用藥物。