孫海航，孫麗平

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，長春 130021）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections,RRTIs)又稱為復(fù)感，是指1年內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染次數(shù)超過正常范圍[1]。該病的病因復(fù)雜，可能與機(jī)體免疫功能低下，微量元素和維生素缺乏或喂養(yǎng)方式不當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)[2]。若臨床重視程度不足可導(dǎo)致哮喘、心肌炎、腎炎，對(duì)小兒生長發(fā)育與身體健康造成嚴(yán)重影響[3]。導(dǎo)師孫麗平教授從事中醫(yī)兒科工作20余年，對(duì)本病的治療有著獨(dú)到的見解。下面將其治療小兒反復(fù)呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 學(xué)術(shù)思想

小兒反復(fù)呼吸道感染病位主要在肺，與脾關(guān)系密切。孫麗平認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染的病因分為外因和內(nèi)因，外因主要為外感風(fēng)邪，內(nèi)因主要為食積內(nèi)熱。小兒肺常不足，脾常不足，肺不足則衛(wèi)氣不固，脾不足則化源不生，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。小兒發(fā)病容易，加之正氣不足，無力抵御外邪，則產(chǎn)生復(fù)感。肺脾氣虛、食積內(nèi)熱是導(dǎo)致復(fù)感發(fā)生的關(guān)鍵因素。食積內(nèi)熱日久可化為肺脾氣虛，臨床以食積內(nèi)熱證為多見。

中醫(yī)古籍并無反復(fù)呼吸道感染病名的記載，但其中“體虛感冒”“虛人感冒”等描述與本病較為接近。小兒易罹患反復(fù)呼吸道感染與小兒的生理病理特點(diǎn)有關(guān)。小兒稟賦不足，體質(zhì)虛弱，易致復(fù)感；“風(fēng)雨寒暑，飲食居處”，小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜，造成復(fù)感；“宜時(shí)見風(fēng)日，若都不見風(fēng)日，則令肌膚脆軟，便易傷損……軟脆不任風(fēng)寒”。因小兒厚養(yǎng)，家長恐小兒外感風(fēng)寒，外出衣物多厚重，少見風(fēng)日，稍有不慎，則造成復(fù)感[4]。正如清朝李用粹《證治匯補(bǔ)·傷風(fēng)》云：“蓋肺主皮毛，脾主肌肉，氣衛(wèi)于外，風(fēng)邪不能為害。惟脾虛而肌肉不充，肺虛而玄府不閉，則風(fēng)乘虛入。有平昔元?dú)馓撊?，表疏腠松，略有不?jǐn)，即顯風(fēng)癥者。”肺脾二臟關(guān)系密切，互為影響，脾為肺之母臟，脾之運(yùn)化不暢，則中焦郁熱，導(dǎo)致食積內(nèi)熱，上擾子臟，久病必虛，導(dǎo)致肺氣失于宣降，正氣不行則致復(fù)感。由于小兒平素飲食偏于肥甘炙煿，故食積內(nèi)熱型患兒并非少見。追溯病史發(fā)現(xiàn)小兒復(fù)感誘因多為“飲食不知自節(jié)”，即飲食不均衡、嗜食辛辣或無節(jié)制地濫用補(bǔ)品，亦或“冷暖不自知”，其外界環(huán)境、平素將養(yǎng)過溫、衣被過厚亦或母親孕期過食肥甘而致生后胎毒熱盛[5]。此為患兒疳證（食積內(nèi)熱型）多見反復(fù)呼吸道感染的原因。小兒反復(fù)呼吸道感染的食積內(nèi)熱證日久可以轉(zhuǎn)化為肺脾氣虛證。小兒脾胃常虛，臟腑嬌嫩，易致喂養(yǎng)失宜而損傷脾胃。且脾胃為氣血生化之源，五臟六腑之海，臟腑之氣皆稟于胃，其為后天之本。脾胃充盛則五臟安和，脾胃之氣充足則肺氣得充?；純浩剿厥仁撤矢?，加之脾胃運(yùn)化不足，則郁生內(nèi)熱。脾為肺之母，化源不足，宗氣不生，母病及子，進(jìn)而因?qū)嵵绿摚棺优K之氣虛弱，形成肺脾氣虛型的復(fù)感。小兒病情傳變迅速，易于化熱，傷于乳食則可導(dǎo)致食積內(nèi)熱，脾氣不升，肺氣不降，郁而化熱，損耗正氣，長此以往則導(dǎo)致復(fù)感的發(fā)生。

復(fù)感有虛有實(shí)，實(shí)證者為食積內(nèi)熱或外邪侵襲，外邪引動(dòng)內(nèi)熱而發(fā)，可表現(xiàn)為咳嗽、痰黃、流濁涕、咽紅、口臭、溲黃、便秘，舌紅、苔黃厚，脈浮數(shù)；虛證則因肺脾氣虛，表現(xiàn)為咳聲無力、痰白難出、流清涕、咽淡紅、大便稀、小便清長，舌淡、苔少，脈浮細(xì)。由于小兒素稟純陽，患病之后易于化熱，加之部分患兒平素飲食偏于肥甘厚味，故小兒復(fù)感以食積內(nèi)熱型較為常見。孫麗平根據(jù)本病特點(diǎn)，在治療食積內(nèi)熱型小兒復(fù)感時(shí)同時(shí)使用內(nèi)治法和外治法。疾病初起時(shí)急則治其標(biāo)，以去除外邪；緩解后邪去證穩(wěn)，重在清熱消積，以清熱消積飲為主方，配合中醫(yī)外治療法，以助藥力；穩(wěn)定時(shí)則重固本培元，健運(yùn)脾胃，輔以固表。胃為水谷之海，化生水谷精微，濡養(yǎng)人體四肢百骸、肌肉筋脈，故在治療時(shí)用藥勿過苦寒，保護(hù)胃氣，可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行藥味加減。虛證復(fù)感往往責(zé)之于肺脾氣虛，以益氣之玉屏風(fēng)散和六君子湯加減治療。

小兒反復(fù)呼吸道感染大體分為肺脾氣虛型和食積內(nèi)熱型，而臨床上以食積內(nèi)熱型較為常見[6]。小兒“脾常不足”，傷于乳食，致肺脾蘊(yùn)熱，易感外邪發(fā)生本病。易傷食者，脾胃必虧，故肺脾氣虛型亦可以是食積內(nèi)熱型“久病必虛”的結(jié)果，二者可相互轉(zhuǎn)化。本著治病求因的原則，自擬清熱消積飲加減，聯(lián)合穴位貼敷、刮痧和捏脊治療，以清熱消積為法。因大多數(shù)反復(fù)易感不在正虛，而在積滯內(nèi)熱，早期治療可防止虛證的形成，故提出“清熱即是扶正”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

清熱消積飲由黃芩、陳皮、萊菔子、神曲、炒谷芽、炙雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂等組成。君藥黃芩，始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味苦，性寒，歸肺、膽、脾、小腸、大腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之功[7]，為清肺熱之要藥；臣藥陳皮，性溫，歸肺、脾經(jīng)，功在理氣健脾、燥濕化痰，萊菔子有平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰之功，二者配伍黃芩清熱消積、理氣化痰；佐藥神曲味甘，有開胃健脾、調(diào)中下氣之功，炒谷芽健脾開胃、和中消食，雞內(nèi)金健胃消食[8]，3藥在君臣清肺熱基礎(chǔ)上發(fā)揮消食導(dǎo)滯之功；使藥炒麥芽能消宿食，焦山楂有消食健胃、行氣散癖之功，2藥消導(dǎo)行氣，增強(qiáng)全方消食積之功。上8味中藥配伍可消積除熱、清肺健胃，從病因論治。熱重加梔子、石膏，舌苔厚膩加藿香、厚樸。

孫麗平在去除食積內(nèi)熱之內(nèi)因治療的基礎(chǔ)上加用外治法治療（穴位貼敷、刮痧、捏脊）[9-10]，療效肯定。

2 病案舉例

初某，男，2歲，于2018年9月16日因喉間痰鳴1周，發(fā)熱1d就診?；純浩剿仫嬍碂o節(jié)，且在近1年中反復(fù)上呼吸道感染8次。1周前出現(xiàn)喉間痰鳴，伴咳嗽，納差、有口氣，大便干、小便黃。家長自行口服感冒藥癥狀未見好轉(zhuǎn)，1 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2 ℃，遂就診于我院門診。查體：咽部充血，舌質(zhì)紅、苔白膩，指紋紫滯，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，心臟聽診正常。查血常規(guī)：白細(xì)胞11.20×109/L，LY% 18.82%，MO% 15.11%，余未見異常。CRP 7.41 mg/L。中醫(yī)診斷為咳嗽（食積內(nèi)熱型）；西醫(yī)診斷為反復(fù)呼吸道感染。方藥：患兒存在發(fā)熱，故急則治其標(biāo)，使用免煎中藥柴胡、黃芩、射干、桔梗、蘆根、青蒿、連翹、金銀花、生石膏、前胡、金蓮花、焦山楂各1袋，3劑。每劑分4次溫開水沖服，3次/d，服用4 d。2018年9月26日2診：前癥明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無發(fā)熱，偶有晨起及運(yùn)動(dòng)后咳嗽，無痰，夜寐欠安，納可，大便干、小便黃，舌紅、苔黃厚。心肺聽診正常，復(fù)查血象明顯好轉(zhuǎn)。予清熱消積飲，免煎中藥黃芩、陳皮、萊菔子、神曲、炒谷芽、炙雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂，4劑，0.5劑/d，余服法同前。配合穴位貼敷（雙側(cè)涌泉穴）土茯苓、梔子，并刮痧治療1次。2018年10月14日診：大便略干。此時(shí)應(yīng)調(diào)整治則為益氣養(yǎng)陰清熱，予沙參麥冬湯加佛手。繼服5劑，諸癥消失。配合槐杞黃顆?？诜?個(gè)月，囑家長合理喂養(yǎng)，清淡飲食。后隨診3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

按：脾胃為后天之本，化源不足則五臟失和，氣機(jī)郁滯則產(chǎn)生食積內(nèi)熱。肺與大腸相表里，內(nèi)熱導(dǎo)致肺脾蘊(yùn)熱，易感外邪發(fā)為復(fù)感。本著“清熱即是扶正”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，以清熱消積飲加減，聯(lián)合穴位貼敷、刮痧和捏脊等治療。患兒初診時(shí)發(fā)熱，急則治其標(biāo)，清熱解毒以驅(qū)邪。后病情好轉(zhuǎn)，以清熱消積飲為主方，配合外治療法消食積內(nèi)熱以治其本。方中以消食導(dǎo)滯之品為主，并以黃芩為君藥清中焦之內(nèi)熱，佐以理氣之品，理順脾胃之氣，母健則子愈。病情平穩(wěn)后即以益氣養(yǎng)陰清熱為治則，配合槐杞黃顆粒以增強(qiáng)體質(zhì)。

3 小結(jié)

反復(fù)呼吸道感染為兒科常見、多發(fā)疾病，反復(fù)難愈[12]。西醫(yī)認(rèn)為小兒反復(fù)呼吸道感染可能與呼吸道發(fā)育不成熟、缺鈣和維生素D等[13-17]有關(guān)。相對(duì)于西醫(yī)的抗病毒、免疫球蛋白等[18-19]藥物治療，中醫(yī)治療有見效快、不良反應(yīng)小、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，且能縮短療程，減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予足夠的重視。