吳 章， 馬魯波， 吳玉泉， 李志剛， 徐曉冬

發(fā)生在腘動脈和脛腓干或脛前、脛后和腓動脈的閉塞性病變易導(dǎo)致肢體壞疽而截肢等嚴(yán)重后果［1］，目前認(rèn)為開通小腿3支動脈中1支即可避免截肢，同時作為股淺動脈等主干血管的遠(yuǎn)端流出道，這些血管全程通暢是股、腘動脈血運重建后遠(yuǎn)期療效的重要前提［2］，開通膝下遠(yuǎn)端閉塞動脈的必要性和重要性由此可見。由于膝下動脈口徑較小、血管偏細(xì)、病變部位多變、鈣化嚴(yán)重等因素，順行穿刺入路不易通過閉塞段血管，這是膝下動脈腔內(nèi)成形術(shù)（infragenicular percutaneous transluminal angioplasty，IGPTA）技術(shù)難點［3］。本中心采用膝下遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺建立雙向入路治療下肢動脈遠(yuǎn)端流出道閉塞性病變，探討該技術(shù)的特點、安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年1月至2019年3月對在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院接受順行入路IGPTA術(shù)失敗的47例患者，同期以膝下遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺建立雙向入路行IGPTA術(shù)。其中男35例，女12例；年齡42～91歲，平均（72±8）歲。伴有糖尿病42例，冠心病22例，高血壓37例，腦卒中6例，腎功能不全8例，其中透析1年以上2例。根據(jù)Rutherford下肢缺血分級，3級3例（6.4%），重度下肢缺血44例，包括4級29例（65.9%）、5級14例（31.8%）、6級1例（2.3%）。受累單支或多支動脈多節(jié)段性閉塞，閉塞段長50～260 mm，平均（73.42±41.22）mm；其中 6支肢體脛腓干受累，9支脛腓干和脛前動脈受累，13支脛腓干和脛后動脈動脈受累，11支腓動脈和脛后動脈受累，8支脛前動脈、脛后動脈和腓動脈受累。

1.2 手術(shù)方法

順行入路首選病變同側(cè)股動脈順行穿刺，股總動脈或股淺動脈開口處閉塞時可選擇對側(cè)股動脈逆行穿刺。逆行入路選擇根據(jù)術(shù)中造影情況，選擇閉塞段遠(yuǎn)端血管穿刺，原則是血管病變輕、表淺，易于止血，穿刺部位無重要神經(jīng)，需要根據(jù)個體化差異選擇最易穿刺成功的血管。足部有潰瘍應(yīng)盡量選擇對應(yīng)血管灌注區(qū)段（angiosome）供應(yīng)血管，若無法完成直接供血血管的開通，則選擇開通鄰近angiosome區(qū)供應(yīng)血管［2］。通常選擇脛前動脈起始段、腓動脈、足背動脈近端、脛后動脈踝部等，也可選擇遠(yuǎn)端粗大的側(cè)支。具體操作方法：21 G微穿刺針（美國Cook公司）路圖下或?qū)Ρ葎╋@影下穿刺，必要時行彩色超聲導(dǎo)引下穿刺，有經(jīng)驗的術(shù)者可選擇盲穿刺，進(jìn)針前多角度透視以確定進(jìn)針角度和深度，穿刺時針尖指向與射線方向一致。脛前動脈或腓動脈穿刺點選擇脛腓骨間脛骨外側(cè)，射線同側(cè)斜位25°～30°，最大程度顯露脛腓骨間間隙；脛后動脈穿刺點選擇內(nèi)踝后方約1 cm處，此處血管易觸及，位置相對淺表固定；足背動脈近端穿刺可選擇無透視下盲穿刺。穿刺成功后，根據(jù)靶血管解剖條件選擇0.014/0.018英寸親水導(dǎo)絲，退出穿刺針，直接置入CXI支撐導(dǎo)管（美國Cook公司，21例）或Deep球囊（美國Medtronic公司，15例），若支撐力不足，可置入4 F動脈鞘（11例）。導(dǎo)絲配合支撐導(dǎo)管、球囊通過閉塞段后超選下行鞘管或?qū)Ч?，建立全程軌道。如逆行?dǎo)絲無法進(jìn)入近端真腔，可選擇行同期雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)（SAFARI）［4］，近端導(dǎo)管順行置入導(dǎo)絲，通過閉塞段后進(jìn)入遠(yuǎn)段真腔，退出逆行導(dǎo)絲導(dǎo)管，穿刺點局部繃帶加壓包扎。順行置入與逆行穿刺點血管管腔相匹配的球囊，以低壓壓迫穿刺點5 min。造影確認(rèn)穿刺點無出血后，通過已建立的全程軌道并根據(jù)小腿段動脈直徑和病變血管長度，選擇合適的腔內(nèi)操作（圖1）。

1.3 術(shù)后評價

技術(shù)成功指標(biāo)：至少建立1條完整連續(xù)膝下流出道，血流通暢，狹窄率＜30%。嚴(yán)重并發(fā)癥：非計劃的血管二次手術(shù)、截肢、圍手術(shù)期死亡；一般并發(fā)癥：穿刺點血腫、動靜脈瘺、血管腔內(nèi)血栓形成、出現(xiàn)夾層、穿刺部位感染等。

2 結(jié)果

本組患者雙向入路技術(shù)總成功率為100%（47/47）。第1入路選擇病變同側(cè)股動脈順行穿刺38例，對側(cè)股動脈逆行穿刺9例。第2入路40例選擇路圖下或?qū)Ρ葎┰煊跋麓┐蹋?例彩色超聲導(dǎo)引下穿刺，1例足背動脈近端盲穿刺，1例足背動脈切開直視下穿刺。第2入路穿刺時間1～35 min，平均（7±4）min。21例選擇直接置入CXI支撐導(dǎo)管無鞘操作，15例Deep球囊無鞘操作，11例置入4 F動脈鞘；5例應(yīng)用SAFARI技術(shù)。血管開通情況：至少開通1支直達(dá)足部的脛前動脈或脛后動脈，其中9例開通脛前動脈，10例開通脛腓干和脛后動脈，11例開通脛前和脛后動脈，6例開通脛前動脈和腓動脈，4例開通脛后動脈和腓動脈，7例同時開通脛前動脈、脛后動脈和腓動脈。本組共有16例伴發(fā)潰瘍或足趾壞疽，其中13例直接開通供血區(qū)血管，3例開通鄰區(qū)血管。共有7例植入長12～28 mm、直徑2.5～4.0 mm紫杉醇藥物涂層支架（大連垠藝生物材料研制開發(fā)公司），其中膝下腘動脈1例，脛腓干2例，脛前動脈起始段3例，脛后動脈1例。17例伴股腘動脈病變給予同期腔內(nèi)治療。

本組患者無死亡、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。穿刺并發(fā)癥有6例，發(fā)生率12.8%，其中1例術(shù)中第2入路血管置入4 F鞘管后痙攣引起急性血栓形成，予置管尿激酶溶栓后再通，4例術(shù)后出現(xiàn)脛前動脈、腓動脈穿刺點脹痛，超聲檢查提示均為血腫形成，給予保守觀察3～5 d后癥狀緩解，1例穿刺區(qū)域存在動靜脈瘺，無特殊處理。

本組共有44例獲有效隨訪3～24個月，平均（12±7）個月，隨訪率93.6%。15例足部伴發(fā)潰瘍或足趾壞疽患者經(jīng)清創(chuàng)和換藥后均愈合，無截肢患者。分別于術(shù)后 1 d，1、3、6、12、24 個月予以彩色超聲或下肢CTA檢查。術(shù)后6、12個月累計通暢率分別為 70.5%（31/44）、43.2%（19/44）；7 例支架植入患者隨訪6個月時均通暢，隨訪12個月時2例通暢。12個月時13例患者疼痛復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)肢體潰瘍，造影顯示再狹窄，經(jīng)再次腔內(nèi)成形術(shù)后癥狀改善。

3 討論

膝下動脈管徑小、閉塞段長，是腔內(nèi)介入治療的難點［5］，且遠(yuǎn)期通暢率低，需反復(fù)介入治療，費用較高，因此是否積極行IGPTA術(shù)存在爭議。但隨著近年介入技術(shù)發(fā)展，尤其是小口徑、低剖面、長段球囊和膝下支架出現(xiàn)［6］，為IGPTA術(shù)提供了裝備支持。另外，隨著小腿供血分區(qū)及“直接血流”概念提出和研究深入［7］，逐漸認(rèn)識到提供盡可能長時間的通暢率對于足部潰瘍愈合具有重要意義，即使發(fā)生再狹窄，也可很大程度上降低大肢體截肢概率［8］。

在實際手術(shù)操作中，第1入路穿刺點遠(yuǎn)，尤其是“翻山”操作，導(dǎo)絲支撐力、跟蹤性、扭控性均下降，加上膝下動脈閉塞病變解剖特點，順行通過病變困難較大。本組47例順行單一通路治療失敗病例，通過實施雙向入路技術(shù)均成功建立通路。相對于單一入路順行治療，采用第2入路逆行穿刺更易通過病變，建立通路，從而開通血管。這是因為：①第2入路穿刺點與靶血管距離短，提高了導(dǎo)絲操控性；②從遠(yuǎn)端直徑小的血管內(nèi)膜下更易進(jìn)入近端直徑相對大的血管真腔；③病變血管遠(yuǎn)端病灶鈣化和纖維組織少，導(dǎo)絲更易進(jìn)入病變；④雙通路可應(yīng)用SAFARI技術(shù)，有助于導(dǎo)絲進(jìn)入真腔［9］。

第2入路開通的關(guān)鍵在于成功穿刺。本組第2入路40例患者選擇在路圖或?qū)Ρ葎┰煊跋麓┐?。路圖下操作常由于患者體位變動干擾，指導(dǎo)性較差。造影下操作的優(yōu)點是可立體觀察穿刺針與靶血管間關(guān)系，缺點是對比劑應(yīng)用增多。本中心的經(jīng)驗是選擇長鞘置于腘動脈遠(yuǎn)端緩慢推注，增加顯影效果，減少對比劑應(yīng)用量。5例選擇彩色超聲導(dǎo)引下穿刺，其優(yōu)點是可實時觀察血管內(nèi)血流情況，判斷血管位置和距離，減少射線暴露時間，但受限于設(shè)備配備和超聲操作技巧［10］。1例選擇足背動脈近端盲穿刺成功。近年來關(guān)于固定位置血管盲穿刺報道增多。王盛等［11］報道22例盲穿刺腘動脈技術(shù)均取得成功，提示對于解剖條件好、易于體表定位的靶血管，可在有相關(guān)經(jīng)驗基礎(chǔ)上嘗試盲穿刺，但不能過分追求盲穿刺，經(jīng)驗不足可能會增加手術(shù)時間，破壞有效側(cè)支循環(huán)。本組1例足背動脈切開直視下穿刺取得成功，小切口切開直視下穿刺也是酌情考慮的方法之一。對于膝下動脈開通，也可選擇有效的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行穿刺［12］，但受限于側(cè)支是否直接相通靶血管。

穿刺并發(fā)癥最常見的是血腫形成、血管痙攣致血栓形成、夾層、動靜脈瘺等。避免多次穿刺、有效壓迫是降低血腫的關(guān)鍵。術(shù)中要輕柔，避免粗暴操作引起導(dǎo)絲穿透血管壁，密切觀察有無對比劑外滲。本組出現(xiàn)血腫并發(fā)癥患者中有2例為透析患者，考慮其血管內(nèi)膜鈣化嚴(yán)重、彈性回縮力差，故易出血。本組有21例手術(shù)在無鞘操作下完成，無鞘操作可有效降低血管痙攣、夾層等并發(fā)癥，也可降低假性動脈瘤風(fēng)險。全程軌道建立后，應(yīng)及時退出逆向?qū)Ыz、導(dǎo)管，以減少對血管的刺激。一旦急性血栓形成，要及時行尿激酶溶栓。出現(xiàn)夾層可選擇匹配的球囊擴(kuò)張解決，對嚴(yán)重影響血流的夾層，可考慮植入支架。一旦誤穿刺進(jìn)入靜脈，要避免置入血管鞘，減少動靜脈瘺產(chǎn)生。

IGPTA治療能迅速增加肢體遠(yuǎn)端直接供血，緩解靜息痛，促進(jìn)潰瘍愈合。膝下動脈再狹窄是一逐漸緩慢過程，為側(cè)支建立贏得時間，可避免急性缺血引起的肢體壞死，提高保肢率［13］。IGPTA術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率低，本組術(shù)后6個月累計通暢率為70.5%，12個月累計通暢率43.2%，其中7例支架植入患者遠(yuǎn)期通暢率更低，為28.6%。吳中儉等［14］研究也表明，單純球囊擴(kuò)張和支架植術(shù)后6個月和12個月療效無差異，但是支架植入可避免動脈夾層、彈性回縮導(dǎo)致的治療失效，因而支架植入還是存在必要性。盡管遠(yuǎn)期通暢率降低，但隨訪期無截肢患者，初始潰瘍愈合，說明IGPTA術(shù)對保肢率和潰瘍愈合有重要意義。