胡 敏,徐 立,王登臺,張 玲

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,上海 200433)

2019年12月以來，湖北武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，2020年1月12日，WHO正式命名2019新型冠狀病毒(2019nCov)，隨后WHO將新型冠狀病毒引發(fā)的疾病命名為2019冠狀病毒病(COVID-19)[1]。截至2月中旬，該新型冠狀病毒感染的確診病例6萬余人，而這一數(shù)字還在增長，其中僅武漢確診病例就達(dá)5萬余人，上海確診病例300余人。作為非疫區(qū)的綜合性三甲醫(yī)院，本院自1月20日開始對發(fā)熱門診進(jìn)行綜合整改，尤其對護(hù)理人力配置進(jìn)行較大的調(diào)整，目前運(yùn)作良好。

1 發(fā)熱門診情況

1.1 發(fā)熱門診基本情況醫(yī)院發(fā)熱門診行政上隸屬于急診科，護(hù)理歸急診科護(hù)士長管理。發(fā)熱門診三區(qū)劃分明確，污染區(qū)包括診室2間、掛號收費(fèi)處、化驗(yàn)室、X線室、治療室、輸液室以及隔離室1間。主要接診對象為疑似呼吸道發(fā)熱患者和不明原因的發(fā)熱患者，日常接診標(biāo)準(zhǔn)為：體溫≥38.0℃并排除明確的非呼吸道感染患者，在疫情暴發(fā)期間結(jié)合流行病史。本次疫情暴發(fā)后接診標(biāo)準(zhǔn)為：有流行病史或呼吸道癥狀的所有患者；體溫≥37.3℃并排除明確的非呼吸道感染患者。疫情暴發(fā)后結(jié)合醫(yī)院原有發(fā)熱門診的環(huán)境和設(shè)置，在發(fā)熱門診樓上改建發(fā)熱專用輸液區(qū)，由專門的樓梯出入，可供20人同時(shí)輸液。由于醫(yī)院發(fā)熱門診隔離室只有一個(gè)單間，疫情期間僅供一名疑似患者隔離，無法滿足疫情期間隔離需求，因此疑似患者隔離區(qū)設(shè)置在200米以外的傳染病大樓，歸屬傳染科管理。

1.2 發(fā)熱門診接診情況近年來發(fā)熱門診年接診量33 437人次，非流感季日接診量在50～150人次，流感季發(fā)熱門診接診量可達(dá)200～300人次。自新型冠狀病毒疫情暴發(fā)后，發(fā)熱門診接診量短期內(nèi)有上升趨勢，1月20日開始連續(xù)3天接診量在300人次以上，自2月1日開始接診量逐漸恢復(fù)到正常水平。上海市是新型冠狀病毒非疫區(qū)，至2月中旬，共確診病例300余例，經(jīng)發(fā)熱門診確診新型冠狀病毒肺炎患者6例。

1.3 發(fā)熱門診護(hù)理人力配置情況發(fā)熱門診日常配備護(hù)士4名，疫情發(fā)生前發(fā)熱門診護(hù)士工作內(nèi)容僅包括接診環(huán)節(jié)，負(fù)責(zé)發(fā)熱門診的環(huán)境維護(hù)、患者登記等。其他護(hù)理工作如皮試、注射、輸液均不在發(fā)熱門診內(nèi)，發(fā)熱患者預(yù)檢分診和體溫初篩由急診預(yù)檢分診護(hù)士承擔(dān)。

2 疫情暴發(fā)后發(fā)熱門診護(hù)理人力配置對策

疫情暴發(fā)后，醫(yī)院迅速調(diào)集人力，從醫(yī)生、護(hù)士以及工勤人員等進(jìn)行全方位的支援和整改。其中醫(yī)生由原來的1套班增加至2套班，護(hù)士由原來的1個(gè)崗位增加至3個(gè)崗位，分別為發(fā)熱初篩護(hù)士崗位、發(fā)熱巡診護(hù)士崗位、發(fā)熱輸液護(hù)士崗位。發(fā)熱門診隔離區(qū)護(hù)理人力不在此文討論范圍之內(nèi)。

2.1 發(fā)熱初篩護(hù)士配備和排班醫(yī)院在門急診外部以及路口均有明顯的發(fā)熱門診標(biāo)識，但是仍然存在發(fā)熱患者誤入急診的情況，因此將發(fā)熱初篩點(diǎn)設(shè)置在急診入口處，所有到急診的患者第一個(gè)接觸的是發(fā)熱初篩點(diǎn)。發(fā)熱初篩點(diǎn)配備護(hù)士5名，該5名護(hù)士均由具備急診預(yù)檢分診工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士承擔(dān)，由1名急診分診護(hù)士以及4名曾經(jīng)在急診分診臺工作后調(diào)入其他科室的護(hù)士組成。工作內(nèi)容是對所有急診就診患者進(jìn)行預(yù)檢初篩，詢問患者主訴，了解流行病學(xué)史，登記患者信息，為所有患者使用紅外線非接觸額溫槍測量體溫等工作，并將疑似新型冠狀病毒感染患者指引至發(fā)熱門診。其排班模式為7-11/19-23、11-19、23-7的三班倒模式，該排班模式的優(yōu)點(diǎn)是不需要額外增加人員在用餐時(shí)進(jìn)行頂班。

2.2 發(fā)熱巡診護(hù)士配備和排班發(fā)熱巡診護(hù)士5名，主要在發(fā)熱門診內(nèi)工作，工作內(nèi)容包括管理和監(jiān)測候診患者、協(xié)助醫(yī)生接診、執(zhí)行肌肉注射和皮試操作、環(huán)境消毒、協(xié)調(diào)溝通以及幫助患者解決問題等，后期夜班護(hù)理工作內(nèi)容也包括靜脈穿刺和輸液操作。該5名護(hù)士由發(fā)熱門診護(hù)士以及急診科其他部門協(xié)調(diào)支援的護(hù)士組成，要求具備3年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。由于發(fā)熱巡診護(hù)士工作內(nèi)容相對機(jī)動，排班按照8-16、16-24、0-8的三班倒模式。

2.3 發(fā)熱輸液護(hù)士配備和排班由于醫(yī)院發(fā)熱輸液區(qū)為新改造的區(qū)域，在發(fā)熱門診的二樓，有專門的樓梯進(jìn)出。發(fā)熱輸液區(qū)域配備專門的輸液護(hù)士4名，均由輸液室護(hù)士承擔(dān)。由于急診輸液有專門的靜配中心，發(fā)熱門診患者的輸液用藥均由急診靜配中心配送，因此發(fā)熱輸液護(hù)士工作內(nèi)容相對簡單，主要為發(fā)熱患者進(jìn)行靜脈穿刺、輸液和巡視等工作。其排班按照8-16、16-24、0-8的三班倒模式。在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)夜班的輸液患者較少，因此在增加其他崗位人員時(shí)并未增加輸液護(hù)士，后期反而撤掉發(fā)熱夜班護(hù)士，23:00以后的輸液患者轉(zhuǎn)移至發(fā)熱門診內(nèi)部的輸液室(有4個(gè)輸液座位)。

3 討 論

3.1 新型冠狀病毒疫情對發(fā)熱門診帶來巨大的挑戰(zhàn)由于新型冠狀病毒的流行病學(xué)特征，本次疫情暴發(fā)給發(fā)熱門診帶來前所未有的挑戰(zhàn)。新型冠狀病毒對人群普遍易感，潛伏期長，無癥狀攜帶者也具有傳染性，部分患者首發(fā)癥狀并非發(fā)熱，其臨床表現(xiàn)均為非特異性癥狀[2]，這些都為疑似新型冠狀病毒感染患者的篩查帶來困難。根據(jù)國家不斷更新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，醫(yī)院也在不斷修訂發(fā)熱門診篩查的標(biāo)準(zhǔn)。從開始所有體溫≥37.3℃的患者分診到發(fā)熱門診，到后來所有不明原因的咳嗽、乏力患者，即使沒有發(fā)熱也應(yīng)分診到發(fā)熱門診；從開始有流行病學(xué)史的不典型癥狀患者分診到發(fā)熱門診，到后來即使沒有流行病學(xué)史的不典型癥狀患者也分診到發(fā)熱門診[3]。不斷寬泛的篩查標(biāo)準(zhǔn)不僅增加發(fā)熱門診的工作量，給發(fā)熱門診的日常管理也帶來挑戰(zhàn)，而其中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是人力配置。

3.2 非疫情期間發(fā)熱門診護(hù)理人力配置不足按照國家衛(wèi)健委2003版對發(fā)熱門診護(hù)理配置人員的要求[4]，在非疫情期間，醫(yī)院配備4名有資質(zhì)的護(hù)理人員。在非疫情期間，4名護(hù)理人力無法滿足發(fā)熱門診的所有護(hù)理工作，護(hù)理人力配置不足勢必要將其部分護(hù)理工作轉(zhuǎn)移到急診內(nèi)部。發(fā)熱門診的大部分護(hù)理工作，如預(yù)檢分診、肌肉注射、皮試、輸液、留觀護(hù)理等護(hù)理工作均由急診內(nèi)其他部門承擔(dān)。此舉雖然節(jié)約人力成本，但是疫情暴發(fā)不會提前通知，一旦疫情發(fā)生，急診內(nèi)部工作人員和其他急診科病患存在極大的被感染風(fēng)險(xiǎn)。防患于未然，建議增加發(fā)熱門診最低護(hù)理人力配置，以保證非疫情期間發(fā)熱患者所有的護(hù)理工作都局限于發(fā)熱門診內(nèi)部。

3.3 新型冠狀病毒疫情期間非疫區(qū)發(fā)熱門診護(hù)理人力配置應(yīng)靈活機(jī)動疫情發(fā)生后，在非疫區(qū)，發(fā)熱門診護(hù)理人力需要根據(jù)發(fā)熱門診內(nèi)部功能區(qū)進(jìn)行匹配，如發(fā)熱門診只有一個(gè)隔離單間，留觀區(qū)設(shè)置在傳染科病房，因此在疫情期間發(fā)熱門診不需要配備留觀護(hù)士。根據(jù)發(fā)熱門診的功能區(qū)，發(fā)熱預(yù)檢、發(fā)熱巡診以及發(fā)熱輸液3個(gè)區(qū)域設(shè)置相應(yīng)的護(hù)理崗位。在疫情初始配備12名護(hù)士，每個(gè)功能區(qū)分別有4名護(hù)士，按照白班-晚班(小夜班)-夜班(大夜班)進(jìn)行輪班，但是在疫情進(jìn)展過程中，意識到本次疫情并不是一個(gè)短期的疫情，為了做好持久作戰(zhàn)的準(zhǔn)備，在發(fā)熱篩查和發(fā)熱巡診功能區(qū)又各新增1名護(hù)理人員，并由急診護(hù)士長指定1名高年資護(hù)士專門在發(fā)熱門診進(jìn)行日常管理和督查工作。在非疫區(qū)，患者的核酸檢測由區(qū)CDC(疾病控制中心)完成，疑似患者無法快速確診，因此會導(dǎo)致留觀的疑似患者增多，如果發(fā)熱門診內(nèi)部有足夠的留觀區(qū)，還應(yīng)該配備相應(yīng)的留觀護(hù)士。上海是非疫情嚴(yán)重的地區(qū)，護(hù)理人員按照8小時(shí)工作制，尚可以承擔(dān)。如果疫情嚴(yán)重，護(hù)理人力配置還應(yīng)該根據(jù)發(fā)熱門診患者的就診量進(jìn)行調(diào)整和增加。

3.4 非疫區(qū)發(fā)熱門診護(hù)理工作對發(fā)熱門診護(hù)理人力配置的啟示新型冠狀病毒疫情暴發(fā)期非疫區(qū)患者人數(shù)相對較少，但是醫(yī)院針對疫情所采取的應(yīng)對措施全面而規(guī)范，其護(hù)理崗位和人力配置對于發(fā)熱門診的人力配置具有一定的啟示作用。2003年原國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《發(fā)熱門(急)診設(shè)置指導(dǎo)原則》指出，發(fā)熱門診應(yīng)配備3名以上有資質(zhì)的護(hù)理人員[4]。由于國家僅對發(fā)熱門診設(shè)置3名以上護(hù)理人員的配備要求，為了節(jié)約人力成本，醫(yī)院往往會按照最低配置要求來進(jìn)行人力配備[5]，難以防范疫情初期的院內(nèi)交叉感染。發(fā)熱門診護(hù)理人力配備影響因素包括發(fā)熱門診就診量、護(hù)理工作量、就診流程以及是否處于疫情期等。為了更好地檢測和防控傳染病，根據(jù)本次疫情暴發(fā)后的應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)，發(fā)熱門診應(yīng)長期設(shè)立發(fā)熱初篩崗位；由于發(fā)熱門診有大量的文書登記、環(huán)境物表等消毒工作[6]，因此發(fā)熱巡診護(hù)士不可缺少。根據(jù)既往數(shù)據(jù)顯示，發(fā)熱門診有20%～30%的患者需要靜脈輸液，發(fā)熱門診就診量較多時(shí)，可獨(dú)立設(shè)置發(fā)熱輸液崗位，就診量較少時(shí)，發(fā)熱輸液護(hù)士可與巡診護(hù)士輸液護(hù)士進(jìn)行合并，各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際輸液量對發(fā)熱輸液護(hù)理人力進(jìn)行增減。綜上所述，發(fā)熱門診應(yīng)常規(guī)配置2～4個(gè)護(hù)理崗位。對于就診量較大的發(fā)熱門診，最好獨(dú)立設(shè)科[7]，配備專門的護(hù)士長或護(hù)理組長，負(fù)責(zé)日常的護(hù)理管理和質(zhì)量督查工作，在疫情暴發(fā)期非疫區(qū)的發(fā)熱門診總的護(hù)理人力配備應(yīng)該在15名以上。對于非疫情期就診量較大的發(fā)熱門診可參考非疫區(qū)發(fā)熱門診的護(hù)理人力配置。而非疫情期就診量較少的發(fā)熱門診，可不獨(dú)立設(shè)科，輸液護(hù)士可以由巡診護(hù)士兼任，夜間可以將發(fā)熱初篩護(hù)士和巡診護(hù)士進(jìn)行合并，最少應(yīng)配備7名固定的護(hù)理人員。

4 結(jié) 論

2019新型冠狀病毒的暴發(fā)流行，對發(fā)熱門診是一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)，但同時(shí)也給發(fā)熱門診的建設(shè)和人力配置帶來經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。為了更好地篩選出傳染病患者，同時(shí)減少院內(nèi)交叉感染，原來國家推薦的發(fā)熱門診護(hù)理人力配置的要求應(yīng)該作適當(dāng)?shù)男薷?，在增加最低護(hù)理人力配置的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生管理部門還應(yīng)根據(jù)發(fā)熱門診的接診量以及醫(yī)院的自身?xiàng)l件，對護(hù)理人力配置進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)范。