張海云, 韓曉潔, 洪 洋, 鄭 勇, 簡(jiǎn)永志, 周 勣*

(1. 上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心，上海 201199；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240；3. 上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì),上海 201199)

醫(yī)療行業(yè)的學(xué)者提出，各級(jí)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)水平將直接反映醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位、科研能力、整體水平以及其在醫(yī)療市場(chǎng)的綜合競(jìng)爭(zhēng)力[1]。因此，上海市閔行區(qū)依托“華山-五院-閔行醫(yī)療聯(lián)合體”和“中山醫(yī)院-閔行醫(yī)療聯(lián)合體”，在區(qū)域?qū)？?病)診療中心建設(shè)的基礎(chǔ)上，立志打造醫(yī)學(xué)大學(xué)科——“醫(yī)聯(lián)體”背景下區(qū)級(jí)醫(yī)院的重點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)學(xué)科，成為國(guó)內(nèi)率先開展醫(yī)學(xué)類大學(xué)科建設(shè)的區(qū)域。在此背景下，市五醫(yī)院的普外科、神經(jīng)內(nèi)科，區(qū)中心醫(yī)院的骨科、內(nèi)鏡中心，已立項(xiàng)成為閔行區(qū)內(nèi)首批大學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，以深化集醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科人才、科學(xué)研究功能三位一體的新型聯(lián)合體建設(shè)[2]。

醫(yī)學(xué)大學(xué)科的概念和建設(shè)模式在國(guó)內(nèi)尚未普及，但2019年國(guó)家衛(wèi)健委所發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置實(shí)施方案》指出，要通過醫(yī)學(xué)特色學(xué)科的建設(shè)，在全國(guó)范圍內(nèi)打造高水平的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力[3]。此方案的提出，與閔行區(qū)醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)項(xiàng)目達(dá)到高度的契合，醫(yī)學(xué)大學(xué)科作為整合區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢(shì)醫(yī)學(xué)學(xué)科資源、協(xié)同醫(yī)聯(lián)體以帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療水平穩(wěn)步提升的“學(xué)科性紐帶”，旨在為區(qū)域醫(yī)學(xué)中心的創(chuàng)建打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，本文以閔行區(qū)醫(yī)學(xué)大學(xué)科的管理人員和業(yè)內(nèi)人士為對(duì)象，探討醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)的現(xiàn)狀和需求，為將來的發(fā)展和推廣提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象研究采用目的抽樣的方法[4]，在獲取知情同意的前提下，對(duì)15位專家進(jìn)行個(gè)人深入訪談；入選條件：中級(jí)職稱及以上，從事醫(yī)學(xué)大學(xué)科的臨床工作、學(xué)科管理工作，參與過閔行區(qū)醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)及評(píng)估考核。研究對(duì)象的具體分布如下：從閔行區(qū)的市五院和中心醫(yī)院選取相應(yīng)的大學(xué)科負(fù)責(zé)人4人、區(qū)級(jí)醫(yī)院的管理人員4人、社區(qū)醫(yī)院的管理人員4人，以及閔行區(qū)衛(wèi)健委的行政管理人員3人。其中，正高級(jí)職稱5人、副高級(jí)職稱6人、中級(jí)職稱4人。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究 根據(jù)研究目的，以 “醫(yī)聯(lián)體+大學(xué)科”、 “大學(xué)科建設(shè)”、 “醫(yī)學(xué)+學(xué)科”、“醫(yī)院+學(xué)科評(píng)價(jià)”等作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和谷歌學(xué)術(shù)等檢索相關(guān)文獻(xiàn)、新聞材料和官方文件，閱讀關(guān)于醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)、學(xué)科評(píng)價(jià)和大學(xué)科發(fā)展的內(nèi)容，并對(duì)搜集的資料進(jìn)行整理和歸納，最終通過項(xiàng)目小組會(huì)議討論和擬定訪談提綱。

1.2.2 定性訪談 本次訪談采用個(gè)人深入訪談的方式，通過半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，了解醫(yī)學(xué)大學(xué)科的管理者和業(yè)內(nèi)人士對(duì)醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀的看法，以及對(duì)評(píng)價(jià)體系和發(fā)展方向的建議。個(gè)人深入訪談是指訪談?wù)吲c受訪談?wù)呙鎸?duì)面地進(jìn)行交流，通過受訪對(duì)象對(duì)一系列問題或提出的刺激應(yīng)答的言語信息的一種結(jié)構(gòu)式過程，目的是深入了解受訪對(duì)象對(duì)某一或某些問題、現(xiàn)象的看法、感覺、經(jīng)驗(yàn)和行為，使用個(gè)人訪談能更為全面地了解所需的內(nèi)容[5-6]。而半結(jié)構(gòu)式訪談是根據(jù)訪談特點(diǎn)所劃分的一種類別，其介于結(jié)構(gòu)式訪談和非結(jié)構(gòu)式訪談之間，比結(jié)構(gòu)式訪談更加具有彈性，過程中訪談?wù)邥?huì)有要研究的關(guān)鍵主題，以及一份訪談指引，談話過程中根據(jù)這些關(guān)鍵點(diǎn)靈活地發(fā)問，此外還可以討論新問題[7]。采用半結(jié)構(gòu)式的個(gè)人深入訪談法收集資料，能夠幫助訪談?wù)呔劢寡芯康闹黝}，并提供靈活應(yīng)變現(xiàn)場(chǎng)情況的訪談策略，有助于研究人員在短時(shí)間內(nèi)搜集到大量深入、專業(yè)的信息，為后續(xù)研究或項(xiàng)目的開展提供支持。本研究中，訪談?dòng)?名調(diào)查人員負(fù)責(zé)主持和詢問，另1名則負(fù)責(zé)記錄和錄音，整個(gè)訪談過程控制在1個(gè)小時(shí)以內(nèi)；訪談內(nèi)容圍繞訪談提綱，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況對(duì)提問的順序、方式等進(jìn)行靈活調(diào)整。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)現(xiàn)狀從背景和目的方面來說，以往區(qū)域內(nèi)(如閔行區(qū))醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)存在不完善的地方，但建立復(fù)旦附屬三甲醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體，是通過“醫(yī)學(xué)大學(xué)科”的紐帶作用來運(yùn)營(yíng)醫(yī)聯(lián)體的重要背景。而醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)的目的是打通上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的渠道，在市級(jí)醫(yī)院-區(qū)級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體形成后，借助醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的醫(yī)學(xué)大學(xué)科交流有明顯的提升，學(xué)科的建設(shè)不斷向上海市重點(diǎn)?？瓶繑n，給學(xué)科建設(shè)注入活力，也給閔行的患者帶來更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源。

從區(qū)級(jí)醫(yī)院(市五醫(yī)院和閔行區(qū)中心醫(yī)院)的角度來說，目前醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)仍處于早期階段，而區(qū)級(jí)醫(yī)院起到“學(xué)科建設(shè)樞紐或中軸”的作用，向上聯(lián)結(jié)市級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)?？疲蛳麓蛲ㄉ鐓^(qū)醫(yī)院學(xué)科進(jìn)步的渠道。在區(qū)級(jí)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)中，醫(yī)學(xué)大學(xué)科是一個(gè)以一級(jí)學(xué)科為主，以病種為紐帶，輔以其他相關(guān)的臨床、醫(yī)技科室所組成的學(xué)科；能夠集醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科人才、科學(xué)研究功能三位一體，通過大學(xué)科建設(shè)，提高區(qū)級(jí)醫(yī)院的臨床診療能力、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、推動(dòng)學(xué)科全面發(fā)展。

從社區(qū)醫(yī)院的角度來說，目前醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)尚未起到較好的引領(lǐng)和提升作用，醫(yī)學(xué)大學(xué)科在社區(qū)居民及患者中的宣傳和推廣工作仍有待加強(qiáng)。醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)需要考慮上游學(xué)科資源對(duì)社區(qū)或基層的帶動(dòng)作用，入選建設(shè)項(xiàng)目的學(xué)科需要強(qiáng)化與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，將醫(yī)學(xué)大學(xué)科的優(yōu)勢(shì)輻射到區(qū)域內(nèi)的社區(qū)中去；可以定期開展宣教和坐診，提升社區(qū)人群的疾病管理能力和健康素養(yǎng)，提升社區(qū)醫(yī)生的臨床診療能力，同時(shí)培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生工作者從基層醫(yī)療數(shù)據(jù)中挖掘問題的思維，提升其科研和學(xué)術(shù)實(shí)踐的能力。

2.2 難點(diǎn)與需求醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)是對(duì)區(qū)域特色或優(yōu)勢(shì)醫(yī)學(xué)學(xué)科的投入，因此需要相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系對(duì)其建設(shè)的成效進(jìn)行全面的考核，達(dá)到以結(jié)果為導(dǎo)向的引導(dǎo)作用，為政策研究提出問題，提升區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合。但現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)的評(píng)估或考核存在一定的難點(diǎn)。首先，不同類型的醫(yī)學(xué)大學(xué)科具有學(xué)科自身的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)體系很難以“一刀切”的方式衡量不同學(xué)科的建設(shè)成效，應(yīng)考慮到學(xué)科間的差異，例如手術(shù)和非手術(shù)學(xué)科的考核方式應(yīng)該有所區(qū)別，做到因?qū)W科而制宜。其次，大學(xué)科負(fù)責(zé)人的自由度受到過多的限制，因?yàn)樨?fù)責(zé)人對(duì)學(xué)科的影響力輻射和實(shí)力提升具有重要作用，當(dāng)涉及大學(xué)科的隊(duì)伍建設(shè)、科研工作和對(duì)外交流時(shí)，應(yīng)在符合學(xué)科管理制度的條件下給予負(fù)責(zé)人更大的自由度，否則偏“流程主義”的學(xué)科運(yùn)作將會(huì)影響大學(xué)科建設(shè)的積極性。此外，評(píng)價(jià)體系所涉及的軟性要求較多，而硬件支持的考核程度較少，醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展需要信息化平臺(tái)、高精尖設(shè)備等的支持，在強(qiáng)化學(xué)科硬件投入的情況下，才能吸引更多的人才，推動(dòng)學(xué)科建設(shè)達(dá)到更高的水準(zhǔn)。最后，評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)學(xué)大學(xué)科社會(huì)效益的考慮尚有不足，大學(xué)科的建設(shè)要能夠幫助區(qū)域醫(yī)療體系解決患者的問題，提升學(xué)科在區(qū)域內(nèi)的輻射作用和影響力，提升區(qū)域化醫(yī)療資源的使用效率。因此，醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)的需求可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行歸納，學(xué)科建設(shè)在類別差異上的需求、學(xué)科帶頭人在學(xué)科管理自由度上的需求、學(xué)科建設(shè)在硬件支持上的需求，以及基層社區(qū)對(duì)學(xué)科輻射能力的需求。

2.3 醫(yī)學(xué)大學(xué)科的發(fā)展方向橫向上，醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)應(yīng)該注重臨床應(yīng)用、教學(xué)和科研的發(fā)展，形成學(xué)科“醫(yī)、教、研”全面、協(xié)調(diào)發(fā)展的良好動(dòng)態(tài)，做好學(xué)科的人才隊(duì)伍建設(shè)、提升學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)能力，并形成特色的教育成果、開展創(chuàng)新性的醫(yī)學(xué)研究。同時(shí)把學(xué)科的平臺(tái)化建設(shè)、硬件支持和經(jīng)費(fèi)管理等納入大學(xué)科項(xiàng)目的建設(shè)過程，借助醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)良環(huán)境以搭建學(xué)科資源合理利用、學(xué)科建設(shè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的周期性平臺(tái)，力爭(zhēng)將區(qū)級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的對(duì)應(yīng)科室打造成“王牌”科室。

縱向上，醫(yī)學(xué)大學(xué)科的建設(shè)需要強(qiáng)化區(qū)級(jí)醫(yī)院的上游聯(lián)結(jié)和下游輻射作用，要以增加區(qū)域內(nèi)學(xué)科影響力、提升普通患者社會(huì)滿意度為目標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)學(xué)大學(xué)科在社區(qū)層面的宣傳和科普，提供更多上下級(jí)之間相互交流和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，協(xié)助打造區(qū)域內(nèi)的大學(xué)科特色，吸引更多的患者雙向轉(zhuǎn)診與流通。

3 討論與建議

3.1 以區(qū)域?yàn)閷?dǎo)向 打造信息化平臺(tái)醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)的最終目標(biāo)是使社區(qū)患者及居民受益，并提升區(qū)域的整體醫(yī)療服務(wù)能力。在“市級(jí)醫(yī)院-區(qū)級(jí)醫(yī)院-社區(qū)和基層衛(wèi)生中心”聯(lián)動(dòng)發(fā)展的背景下，通過“大學(xué)科”的紐帶作用，讓市級(jí)醫(yī)院某一優(yōu)質(zhì)的學(xué)科資源“下沉”，能夠被社區(qū)的廣大居民享用，并對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)院、社區(qū)和基層衛(wèi)生中心學(xué)科的發(fā)展起到引領(lǐng)作用。而郭學(xué)民等學(xué)者已經(jīng)在研究中指出，要推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力建設(shè)，需要以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)，以區(qū)級(jí)醫(yī)院為核心，加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的建設(shè)工作，踐行基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)新模式[8]。然而，閔行區(qū)醫(yī)學(xué)大學(xué)科的宣傳和推廣仍有待提高，醫(yī)學(xué)大學(xué)科在以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)的建設(shè)工作中尚未起到足夠的引領(lǐng)和輻射作用。未來應(yīng)在社區(qū)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)大學(xué)科的推廣和科普工作，重點(diǎn)推進(jìn)區(qū)域內(nèi)大學(xué)科的“下沉”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的水平。同時(shí)，未來需要更加完善的信息化系統(tǒng)予以支持，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)大學(xué)科”的管理模式，通過更加信息化的平臺(tái)運(yùn)作方式，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和記錄區(qū)域內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床教學(xué)和科研合作，提高閔行區(qū)醫(yī)學(xué)大學(xué)科建設(shè)的運(yùn)轉(zhuǎn)和工作效率，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的同質(zhì)化發(fā)展。

3.2 基于實(shí)際情況 構(gòu)建整合式的評(píng)價(jià)體系閔行區(qū)醫(yī)學(xué)大學(xué)科的評(píng)估或考核體系仍有改善和提升的空間，其評(píng)價(jià)體系應(yīng)采用“客觀評(píng)價(jià)與主觀評(píng)價(jià)相結(jié)合、以客觀評(píng)價(jià)為主”的原則，要納入各類評(píng)估機(jī)構(gòu)共用相通的元素如師資隊(duì)伍、科學(xué)研究和人才培養(yǎng)三個(gè)一級(jí)的客觀指標(biāo)，同時(shí)也要盡可能關(guān)注患者滿意度、學(xué)科聲譽(yù)、區(qū)域輻射作用這類主觀的、非量化的指標(biāo)，最終既要保持評(píng)價(jià)體系的完整性，也能充分體現(xiàn)學(xué)科的差異性，尊重醫(yī)學(xué)學(xué)科功能發(fā)展和評(píng)價(jià)的規(guī)律[9]。此外，未來可以對(duì)取得建設(shè)成效的醫(yī)學(xué)大學(xué)科進(jìn)行案例分享，提升全國(guó)范圍內(nèi)跨區(qū)域的學(xué)科合作，以搜集不同地區(qū)、不同類別大學(xué)科建設(shè)的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行整合性分析，在實(shí)證性依據(jù)的基礎(chǔ)上，更好地調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)學(xué)大學(xué)科的評(píng)價(jià)體系。