王新苗 ，顧成娟，吳浩然,3，魏秀秀,3，張海宇,3，楊浩宇,3，韓 林*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

腹水是肝硬化失代償期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，往往由多種原因相互作用于肝臟而使得肝臟功能受到進(jìn)行性、慢性或彌漫性傷害所致[1]，是病情進(jìn)展的重要標(biāo)志，且一旦出現(xiàn)腹水，患者的1 年病死率約15%，5 年病死率約44%～85%[2]。因此腹水的防治一直是醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，針對患者所處的狀態(tài)靈活加減用藥，在本病的防治中有一定的療效[3]。中醫(yī)認(rèn)為，本病系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的一種病證。仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝硬化腹水以水停為標(biāo)，腹水為本病突出的特征，故治療當(dāng)以利水為先，常將商陸、葶藶子、車前子組成三味小方，功專利水，在消減腹水方面取得一定了效果，現(xiàn)報道如下。

1 鼓脹標(biāo)實(shí)水停胸

肝硬化腹水在中醫(yī)學(xué)屬于“鼓脹”“肝水”范疇，《靈樞·水脹》有云“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》謂其“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛”，描述了肝硬化腹水腹大如鼓、皮色蒼黃、青筋顯露、轉(zhuǎn)側(cè)不利、伴有腹痛的特點(diǎn)。關(guān)于本病病機(jī)的認(rèn)識，宋代《太平圣惠方》認(rèn)為是由于陰陽不和，臟腑虛弱，兼感受外邪所致：“由陰陽不和，臟腑虛弱，風(fēng)邪冷氣在于腹內(nèi)，與臟氣相搏……故令也腹鼓脹也”。元代朱丹溪認(rèn)為脾虛是關(guān)鍵：“鼓脹……此乃脾虛之甚”（《丹溪心法》）。及至明清，確立了鼓脹的病機(jī)為氣血水互結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)的病理觀[4]。仝小林教授認(rèn)為無論是何種原因、何種病機(jī)導(dǎo)致的肝硬化腹水，水停腹中是本病之標(biāo)，為突出的特征，故治療當(dāng)以利水為先，同時根據(jù)病情佐以行氣、活血、補(bǔ)虛之法。

2 小方效專利水良

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對肝硬化腹水，精選商陸、葶藶子、車前子，合成三味小方。方中商陸逐水消腫，葶藶子瀉肺行水，車前子利水滲濕，諸藥功專利水，合用則效專力宏，可迅速消退腹水，延緩病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。

商陸苦寒沉降，長于行水，能通利二便，可使水濕邪氣從二便分消?！蹲C類本草》云其“主水脹疝瘕痹……療胸中邪氣，水腫……腹?jié)M洪直，疏五臟，散水氣”，臨床上可用于水腫脹滿等癥?，F(xiàn)代藥理研究[5]表明，商陸具有顯著的利尿作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平和腎中受激素調(diào)控相關(guān)水通道蛋白的表達(dá)水平相關(guān)。

葶藶子性寒，味辛、苦，歸肺、膀胱經(jīng)，有瀉肺平喘，行水消腫之功。臨床上常用于痰涎壅肺，胸腹水腫，小便不利等癥?！侗窘?jīng)》謂其：“主癥瘕積聚結(jié)氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”。葶藶子作為植物的種子，其性滑潤，可瀉肺氣，肺為水之上源，其能瀉肺即能瀉水。仝小林教授常用葶藶子治療腹水，以加強(qiáng)瀉肺行水之力?，F(xiàn)代藥理研究[6]表明，葶藶子具有顯著的利尿作用，其作用機(jī)制可能與抑制腎小管對Na+、Cl-和水的重吸收，從而促進(jìn)Na+、Cl-和水的排出相關(guān)。

車前子味甘，歸肝、腎、小腸、肺經(jīng)，其性專降泄，有利水通淋，滲濕止瀉之功，為利小便之要藥，臨床常用于小便不利、水腫等癥?！夺t(yī)林纂要》有云：“車前子，功用似澤瀉，但彼專去腎之邪水，此則兼去脾之積濕；彼用根，專下部，此用子，兼潤心腎”。車前子既有利小便之功，又有促大便之效，可使水濕從二便分消，從而促進(jìn)腹水消退。現(xiàn)代藥理研究[7]表明，車前子乙醇提取物可以通過增加正常大鼠水負(fù)荷后的排尿量，增加尿中Na+、K+、Cl-離子排泄量，起到利尿作用。

仝小林教授指出，肝硬化腹水的患者不能單純利水，需在三味小方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情靈活加減用藥：1）補(bǔ)氣健脾藥，肝硬化腹水多屬病程日久，久病必虛，同時《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾”，因此可在三味小方基礎(chǔ)上加黃芪、黨參、炒白術(shù)之類以補(bǔ)氣健脾，先安未受邪之地；2）養(yǎng)陰藥，三味小方功專利水，但純用利水之品，則有傷陰之弊，因此需要少佐補(bǔ)陰之品。同時若陰液已經(jīng)損傷，繼則生內(nèi)熱，加之體內(nèi)腹水潴留，易致水熱互結(jié)，此時可加用豬苓湯治之；3）行氣藥，肝硬化腹水的病人，多伴有脾胃功能減弱，運(yùn)化呆滯，可配伍大腹皮、厚樸、陳皮等以行氣健脾。

3 合理用量見效奇

2015 版《中國藥典》記載，商陸的劑量范圍為3～9 g；葶藶子劑量范圍為3～10 g；車前子劑量范圍為9～15 g。仝小林教授在臨床上用藥時，認(rèn)為沉疴痼疾非重劑無以至，故商陸常用范圍為9～15 g，葶藶子15～30 g，車前子15～30 g，臨床上有良好的消減腹水效果。

4 病案舉例

黃某，女，67 歲。主訴：間斷腹脹3 年余。現(xiàn)病史：患者于3 年前因膽囊炎至醫(yī)院就診查肝功能異常，ALT、AST、r-GGT 升高，上腹部CT 檢查示膽汁淤積性肝硬化，住院期間予口服熊去氧膽酸、利尿劑治療后ALT、AST、r-GGT 指標(biāo)有所下降，但仍異常，腹脹不適，伴下肢水腫，遂至仝小林教授門診就診?？滔掳Y：腹部脹滿，納差，喜熱飲，覺胃中寒冷，雙下肢輕度浮腫，大便溏薄，夜尿多，每晚4 次，舌暗紅胖大，舌底瘀，苔白微膩，脈弦硬?，F(xiàn)用藥：甘精胰島素10 U，每晚1 次，門冬胰島素4U，每日3 次，熊去氧膽酸（劑量不詳）。既往史：2 型糖尿病病史15 年。輔助檢查：透明質(zhì)酸（HA）128 ng/mL（正常值＜120 ng/mL）、四型膠原（C Ⅳ）157.2 ng/mL（正常值＜140 ng/mL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）86 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72 U/L、白蛋白（ALB）36 g/L（40～60 g/L）。腹部超聲顯示肝彌漫性病變，腹腔積液。自訴空腹血糖（FBG）6 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 h PG）10 mmol/L。西醫(yī)診斷：肝硬化腹水（失代償期），2型糖尿病；中醫(yī)診斷：臌脹，消渴。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，血瘀水停。處方：附子理中湯合商陸、葶藶子、車前子加減。方藥組成：黑順片15 g（先煎），黨參15 g，炒白術(shù)15 g，生姜15 g，紅參9 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，三七15 g，赤芍15 g，莪術(shù)30 g，商陸9 g，葶藶子15 g，車前子15 g，云苓30 g，水煎服，每日1 劑，分早、中、晚、睡前4 次服用。

患者服藥1 月余復(fù)診，腹脹、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便3 次/日，時干時稀，右脅下脹痛，納眠可，午后雙下肢水腫，晨起消失，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，舌底紅，脈沉弦。輔助檢查：ALT 30 U/L，AST 36 U/L，ALB 39 g/L（35～51 g/L）。調(diào)整處方：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎15 g，云苓90 g，澤瀉30 g，商陸15 g，葶藶子15 g，車前子15 g，三七9 g，虎杖15 g，厚樸30 g，生姜3 片。患者服藥28 劑后復(fù)診。腹脹緩解70%。輔助檢查：HA 39.5 ng/mL，Ⅲ型膠原前肽（P ⅢP） 4.1 ng/mL（＜12 ng/mL），C Ⅳ 54.1 ng/mL。超聲顯示肝彌漫性病變，肝縮小。脾稍大，腹腔少量積液（與上次對比明顯減少）。調(diào)整處方：上方云苓改為30 g，商陸改為9 g，按原方比例制成水丸（9 g，每日2 次），長期服用。

按：患者，老年女性，有肝硬化腹水史，脾腎陽氣不足，氣化不利，致水停腹中，出現(xiàn)腹部脹滿不適、納差、胃中冷、喜熱飲、大便溏、夜尿多等脾腎陽虛的表現(xiàn)；肝病日久，瘀血阻絡(luò)，故見舌暗底瘀?！督饏T要略》有云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”，本案患者以下肢水腫為主，故應(yīng)利尿進(jìn)行治療，同時予以溫補(bǔ)脾腎，化瘀消癥。仝小林教授運(yùn)用附子理中湯合商陸、葶藶子、車前子進(jìn)行治療，方中附子補(bǔ)火助陽，祛散寒邪，人參益氣健脾，以助脾運(yùn)，白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，三藥合用，取附子理中之義，用以溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。同時運(yùn)用生姜、紅參、淫羊藿、巴戟天增強(qiáng)溫陽散寒之效，商陸、葶藶子、車前子、云苓增強(qiáng)利水消腫之力，三七、赤芍、莪術(shù)增強(qiáng)化瘀消癥之功。諸藥合用，可溫補(bǔ)脾腎、化瘀利水。二診腹脹腹瀉均有所好轉(zhuǎn)，陽氣得以恢復(fù)，遂削減溫陽之藥，選用化瘀利水之品作為“主攻軍”。三診時，腹脹減輕70%，腹腔積液與上次對比明顯減少，同時因計劃改服水丸長期應(yīng)用，遂將商陸和云苓減量，以保證用藥安全。

本案患者為肝硬化病程日久，出現(xiàn)腹水并發(fā)癥，故配以商陸、葶藶子、車前子三味小方，功專利水。針對肝硬化腹水，商陸、葶藶子、車前子三味小方在治療過程中起到了減少腹水的作用，臨床可以作為參考。