羅金麗，顧成娟，樸春麗*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是育齡期女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，是由遺傳、環(huán)境、社會(huì)因素導(dǎo)致細(xì)胞功能異常改變、產(chǎn)生器質(zhì)性病變、內(nèi)分泌功能失調(diào)引起，患病率達(dá)5.49%[1]。仝小林教授認(rèn)為，子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，臨床常以莪術(shù)、三七、枯礬三味小方治療，莪術(shù)配伍三七，可化瘀消癥；配伍枯礬，消痰止血，是治療子宮肌瘤的靶方，尤其是直徑不超過(guò)3 cm 者；除此之外對(duì)乳腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)也有較好的治療作用。

1 “郁”為核心，痰氣瘀交結(jié)

女性情感細(xì)膩敏感，特別是育齡期婦女承擔(dān)著多重社會(huì)責(zé)任，易憂思惱怒，導(dǎo)致氣機(jī)失和，因而誘發(fā)多種疾病?！鹅`樞·百病始生》言：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，汗液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！逼咔閮?nèi)傷，氣機(jī)失調(diào)是有形之邪積聚凝結(jié)的共同病因?！靶袆t為液，聚則為痰”，氣行則津布，氣滯則津停，氣機(jī)條暢，則津液得以運(yùn)化，氣機(jī)郁滯則津液不布化濕生痰?！芭右匝獮楸尽薄把曰顬橛谩薄把}流通，病不得生”，若氣血不和，則百病生焉?！督饏T要略》言：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”，指出氣虛、寒凝、氣滯可形成瘀血，故而女性多瘀?！兜は姆ā份d：“凡人身上、中、下有塊，多是痰，百病多兼痰者，世所不知也”?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“瘀血流滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期……恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?！惫首訉m肌瘤以“郁”為病機(jī)核心，痰氣瘀結(jié)于子宮而致病。

仝小林教授發(fā)現(xiàn)，女性各種結(jié)節(jié)、增生、腫塊多積聚在甲狀腺、乳腺、子宮，三者兩兩相連接近似菱形，故治療時(shí)常將三病聯(lián)系起來(lái)。他認(rèn)為三者均由七情不節(jié)、臟腑功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)受邪引起，導(dǎo)致血瘀、痰凝、氣滯，虛實(shí)夾雜，從而提出“諸結(jié)癖瘤，菱形發(fā)病，皆屬于郁”作為新病機(jī)十九條之一[2]。

2 化瘀消痰為主要治法

女子以肝為先天，肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，經(jīng)孕胎產(chǎn)乳等生理變化常致肝血、肝陰不足，木失條達(dá)，情志不暢或環(huán)境刺激常會(huì)引發(fā)或加重子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展。癥瘕的發(fā)生多因氣血失和，痰、氣、瘀留滯于局部。仝小林教授認(rèn)為，子宮肌瘤多以瘀血為重，如《外科正宗》言：“似瘰、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當(dāng)養(yǎng)氣血，調(diào)經(jīng)脈，健脾和中、行痰開郁治之，法為最善”。淤、瘀、閉、結(jié)，是瘀血類疾病的發(fā)展過(guò)程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根據(jù)血瘀的發(fā)展程度而定的治則[3]。故子宮肌瘤的治療重在活血化瘀，消痰散結(jié)。臨證除對(duì)癥采用疏肝解郁、化痰、活血、軟堅(jiān)散結(jié)之法治療以外，也要根據(jù)腫塊性質(zhì)及大小的不同采取側(cè)重點(diǎn)不同的治療大法。

3 莪術(shù)、三七、枯礬配伍意義

莪術(shù)味苦、辛，性溫，歸肝、脾經(jīng)，《本草經(jīng)疏》言其：“茂氣香烈，能調(diào)氣通竅，竅利則邪無(wú)所容而散”；《景岳全書》記載：“（莪術(shù)）在中焦攻飲食氣滯不消，胃寒吐酸膨脹；在下焦攻奔豚痃癖，冷氣積聚，氣腫水腫”。仝小林教授認(rèn)為，莪術(shù)乃消女性癥瘕的活血良藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱其“以治男子痃癖，女子癥瘕，月閉不通，性非猛烈而建功甚速”。所以仝小林教授選定其為治療子宮肌瘤、乳癖的靶藥，為治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病的“將軍藥”，重用能“斬關(guān)奪隘，直入敵巢”[4]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)具有抗腫瘤、抗血小板聚集、抗血栓、調(diào)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗組織纖維化、抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌抗病毒、降血糖、抗氧化等多種藥理學(xué)作用[5]。未孕雌鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)揮發(fā)油可降低NOS 酶活性，減少NO 釋放，抑制雌激素的擴(kuò)血管效應(yīng)，從而起到預(yù)防和治療子宮肌瘤的作用[6]。仝小林教授認(rèn)為，莪術(shù)是活血破瘀散結(jié)的要藥，用量多為15 g，最大可用至30 g。

三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，有散瘀止血，消腫定痛之功。《玉揪藥解》言其：“和營(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”。張錫純認(rèn)為三七能化瘀血而不傷新血，為理血妙品。《本草綱目拾遺》言：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，三七具有良好的抗腫瘤、抗氧化、抗炎、抗血小板聚集和溶栓、提高免疫力和記憶力等作用[7]。此外，姜三七能夠明顯降低子宮肌瘤患者血清中Bcl-2，上調(diào)Bax 表達(dá)水平，縮小子宮肌瘤直徑，減少激素抑制藥物副作用的發(fā)生率[8]。仝小林教授認(rèn)為，三七為預(yù)防血管老化之要藥，是血管的“清道夫”，能夠有效清除血管中的有害物質(zhì)，用量范圍在6～15 g，常用9 g沖服，應(yīng)用于多種系統(tǒng)疾病。莪術(shù)、三七相配，活血化瘀以消癥結(jié)，同時(shí)也起到未雨綢繆調(diào)“果”的作用，達(dá)到抑制腫塊或結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)或惡變。

枯礬為白礬煅制之品，性寒，味酸澀，有毒，入肺、脾、胃、大腸經(jīng)，功善消痰燥濕，煅枯入藥后其燥濕化痰之力尤甚?！侗静菥V目》認(rèn)為其能“吐下痰涎飲磷，燥濕解毒，追涎，止血定痛，蝕惡肉，生好肉，治癰疽疔腫，惡瘡，癲癇，疸疾，通大小便，口齒眼目諸病，虎犬蛇蝎百蟲傷?！薄夺t(yī)林纂要》言枯礬能生肌卻水。白礬為礦物明礬石經(jīng)加工提煉而成的結(jié)晶，其化學(xué)成分為堿性硫酸鋁鉀。仝小林教授認(rèn)為，子宮肌瘤乃肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，血行不暢，津液運(yùn)行不利，水停痰凝，稽留于子宮而成肌瘤，枯礬消痰散瘀之效恰合病機(jī)，臨床常用1.5 g。

莪術(shù)、三七、枯礬三味小方經(jīng)期亦可服用，但需注意經(jīng)量變化，若患者月經(jīng)量多，則需少用或不用；若患者郁滯明顯，可加廣郁金，增加開郁行滯之力；腎虛明顯者，可加枸杞子補(bǔ)腎益精；若并見甲狀腺結(jié)節(jié)者，可加浙貝母祛痰散結(jié)；并見乳腺增生者，加王不留行籽活血通經(jīng)、散結(jié)消腫。

4 病案舉例

劉某，女，37 歲。2019 年4 月29 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤病史5 年。現(xiàn)病史：患者5 年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，患者拒絕服用西藥，遂至仝小林院士門診就診?？滔掳Y：疲勞乏力，時(shí)胸悶心慌，急躁易怒，雙眼干澀，夜尿2～5 次，眠差（因起夜頻繁影響睡眠），大便1～2 次/天。舌紅，苔薄黃，舌底瘀，脈沉弦略數(shù)。既往史：橋本氏甲狀腺炎。輔助檢查：子宮B 超，數(shù)個(gè)子宮肌瘤，最大者28 mm×25 mm。乳腺B超，右乳外側(cè)結(jié)節(jié)狀增生。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤，乳腺增生。中醫(yī)診斷：癥瘕，乳癖。中醫(yī)辨證：氣郁化火，痰瘀互結(jié)兼腎虛不固證。治法：開郁化痰，散結(jié)通絡(luò)，益腎固精。方藥組成：玄參30 g，浙貝母30 g，生牡蠣60 g（先煎），夏枯草45 g，莪術(shù)15 g，三七9 g，清半夏15 g，黃芩30 g，金櫻子30 g，芡實(shí)30 g，炒棗仁30 g。服藥1月后睡眠改善明顯，夜尿次數(shù)減少。但仍有胸悶、心悸，苔黃略腐膩，舌質(zhì)暗紅，脈略弦滑數(shù)。子宮B 超：子宮肌瘤增大，最大者30 mm×25 mm。上方去芡實(shí)、金櫻子、炒棗仁；莪術(shù)增加至30 g，并加枯礬1.5 g。服上方半年后查子宮B 超：數(shù)個(gè)子宮肌瘤，最大者25 mm×20 mm。處方：莪術(shù)減為15 g，最近一次查子宮B 超：數(shù)個(gè)子宮肌瘤，最大者22 mm×18 mm，繼服上方治療中。

按：患者為育齡期婦女，既往橋本甲狀腺炎病史，平素情緒急躁易怒，氣機(jī)不暢則血行受阻，氣血津液循環(huán)不通，則使有形之邪積聚凝結(jié)；氣郁日久化火，煎灼津液則煉液為痰，煎熬血液而化瘀生滯。痰瘀互結(jié)，痰氣相搏，郁結(jié)不散，發(fā)于子宮、乳腺、頸部，結(jié)為癥瘕積瘤，發(fā)為“女性三聯(lián)征”。氣機(jī)郁滯則津液不布，不能上榮于目則雙目干澀；癥瘕瘀結(jié)日久，血行不暢，耗傷正氣，脾失健運(yùn)，腎虛不固，則見胸悶心慌，夜尿頻繁；結(jié)合舌脈可知為氣郁化火，痰瘀互結(jié)證?！锻饪普凇费浴八岂?、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當(dāng)養(yǎng)氣血，調(diào)經(jīng)脈，健脾和中、行痰開郁治之，法為最善”，故治以消瘰丸合水陸二仙丹化裁。方中玄參、浙貝母、生牡蠣，咸寒滋陰，清熱化痰，開郁散結(jié)，調(diào)節(jié)橋本甲狀腺炎；清半夏、黃芩、夏枯草清肝經(jīng)郁熱，治療乳腺增生；莪術(shù)、三七破血散結(jié)；芡實(shí)、金櫻子健脾益腎、斂精固澀，炒棗仁養(yǎng)血寧心安神。二診時(shí)患者睡眠及夜尿頻明顯減輕，故去芡實(shí)、金櫻子、炒棗仁補(bǔ)虛之品，復(fù)查子宮B 超可見子宮肌瘤有進(jìn)展趨勢(shì)，故莪術(shù)增加至30 g，并加枯礬1.5 g 消痰結(jié)散，集中藥力以增強(qiáng)清熱散結(jié)、破癥消瘀之功。后期堅(jiān)持服用原方加減治療，復(fù)查子宮B 超可見子宮肌瘤逐漸減小。診療過(guò)程在辨證論治的基礎(chǔ)上，有的放矢，“三聯(lián)”疾病同調(diào)，配伍莪術(shù)、三七、枯礬三味小方效果顯著。