黃雯靜，顧成娟

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 汕頭 515000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 < 福田 >，廣東 深圳 518000）

眼底出血是指因眼底局部或全身原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、玻璃體發(fā)生的以出血性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的眼底疾病。中醫(yī)“整體觀”及“辨證論治”思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的“個(gè)體化”治療相符?！吨袊?guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》將中醫(yī)藥防治DM 作為獨(dú)立章節(jié)，整體納入仝小林院士提出的“郁-熱-虛-損”辨治理論體系框架，標(biāo)志著中醫(yī)藥防治DM 將被更多人所熟知與認(rèn)可，其前景廣闊，任重道遠(yuǎn)。

1 肝郁化熱致消渴目病

肝有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能，眼底出血與肝臟功能失調(diào)關(guān)系密切?！堆C論》云：“木郁為火，則血不和，火發(fā)于怒，則血橫決?！备伍_(kāi)竅于目，循經(jīng)于頭目，肝郁久化火化熱，熱盛灼津，脈道艱澀而成瘀; 或灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)之血留戀體內(nèi)而為瘀，閉塞玄府而致失明。

2 血熱傷絡(luò)留瘀

《血證論 》云：“知血之所以不安者，多是有火擾之”“凡離經(jīng)之血，就是瘀，故凡血證，總以祛瘀為要?！贝鬅醿?nèi)郁，熱傷血絡(luò)，絡(luò)損血溢，留而為瘀，眼絡(luò)損傷，可見(jiàn)出血、雀目、昏盲等。仝小林院士認(rèn)為，DR 出現(xiàn)于虛態(tài)、損態(tài)的階段，DM 早中期呈現(xiàn)中滿內(nèi)熱的狀態(tài)，火熱持續(xù)，傷陰耗氣，臟腑元?dú)馐軗p，使機(jī)體呈現(xiàn)“虛”態(tài)；后期，諸虛漸重，氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)，或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成，機(jī)體呈現(xiàn)“損”態(tài)。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出郁火證的病理特點(diǎn)乃“諸火郁阻，膚灼竅熱”。若陽(yáng)郁于內(nèi)而不得發(fā)，則易郁積在各竅而化火，此處“竅”泛指眼、耳、口、鼻、舌、咽喉等。目?jī)?nèi)出血，外無(wú)出路，則內(nèi)必生瘀而留滯，決定了眼底出血不宜單純止血，而宜盡早活血化瘀、理氣通絡(luò)。

仝小林院士認(rèn)為，消渴目病是典型的眼絡(luò)病，將經(jīng)歷絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)損等病理過(guò)程，活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿治療的始終。眼絡(luò)病至絡(luò)瘀、絡(luò)損階段，易發(fā)生出血，對(duì)于眼底出血者，活血化瘀通絡(luò)藥的選擇需謹(jǐn)慎，以防加重出血；出血嚴(yán)重者禁用；然長(zhǎng)期出血，必有瘀血內(nèi)存，故止血之時(shí)，更因注重活血化瘀通絡(luò)；對(duì)熱傷血絡(luò)的出血，須涼血散血。因此，臨床用藥重在治絡(luò)，通其血脈，消除瘀血留邪。

3 生蒲黃、側(cè)柏葉、木賊配伍意義

仝小林院士精選木賊、生蒲黃、側(cè)柏葉合成三味小方，在血熱出血病癥中療效顯著。該方既能針對(duì)血熱出血而涼血止血，又能作用于出血后期而活血化瘀，態(tài)靶同調(diào)，為血熱出血的代表方。

蒲黃為香蒲科植物水燭香蒲、東方香蒲的干燥花粉，味甘，性平，歸肝、心包經(jīng)。其藥用記載始于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，具有活血化瘀功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蒲黃主要成分為總黃酮類，有明顯抗血小板聚集作用，臨床上常用于治療眼出血、心血管疾病、潰瘍性結(jié)腸、直腸炎、泌尿系疾病等[1]。蒲黃經(jīng)炒制后總黃酮類含量減少，鞣質(zhì)含量增多，活血作用減弱，止血作用增強(qiáng)[2]。仝小林院士認(rèn)為蒲黃在臨床應(yīng)用中有止血不留瘀之優(yōu)點(diǎn)，生用則性涼，止血而兼消，對(duì)屬火熱夾瘀的出血證尤為適用。

側(cè)柏葉為柏科植物側(cè)柏的干燥枝梢和葉，性味苦、澀、寒，歸肺、肝經(jīng)、脾經(jīng)，具有涼血止血、化瘀止咳、烏發(fā)生發(fā)的功效。通過(guò)對(duì)不同時(shí)代具有代表性著作的考證，認(rèn)為側(cè)柏葉善“清血涼血、補(bǔ)陰涼血、涼血燥濕、微寒帶澀，故止諸血”[3]?，F(xiàn)代藥理研究表明，側(cè)柏葉煎劑的有效成分槲皮素和鞣質(zhì)，能明顯縮短出血時(shí)間和凝血時(shí)間，具有止血作用。仝小林院士認(rèn)為糖尿病進(jìn)入虛損階段后，還有郁熱之象，單純益氣養(yǎng)陰效果不佳，熱之不除，氣陰緣何能補(bǔ)？治療原則是有熱必清。提出清熱涼血養(yǎng)陰藥物的使用可不拘于時(shí)間并持續(xù)于治療始終。臨床善配伍側(cè)柏葉用于因熱導(dǎo)致的出血證。

木賊為木賊科植物木賊的干燥地上部分，又名銼草、節(jié)骨草，性味甘、苦、平，歸肺、肝經(jīng)，有疏散風(fēng)熱、明目退翳之功。臨床上多用于風(fēng)熱目赤、迎風(fēng)流淚、目生云翳。現(xiàn)代藥理表明，木賊有降壓降糖、抗動(dòng)脈硬化、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、利尿、止血（酚酸類成分：咖啡酸）、抗氧化、抗病毒，護(hù)肝等作用[4]。

此方既可以改善疾病的 “態(tài)”，又可對(duì)疾病的客觀指標(biāo)、病理變化等實(shí)現(xiàn)靶向性治療?；鹦胺秆獙?dǎo)致的眼底出血，必須從火、瘀兩端入手，清熱涼血、止血化瘀。出血活動(dòng)期，治療要以止血為先，用以清血熱止血的側(cè)柏葉；處于靜止期，久不吸收，或玻璃體積血，宜選用生蒲黃、三七等活血化瘀之品。仝小林教授臨床上常用蒲黃配伍側(cè)柏葉以增強(qiáng)涼血止血之功。

4 用量合理療效佳

《中國(guó)藥典》（2015 版）記載[5]，蒲黃臨床用量范圍為5～10 g，側(cè)柏葉為6～12 g，木賊為3～9 g。仝小林院士認(rèn)為其劑量閾可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，臨床上蒲黃常用劑量為9～15 g，蒲黃的炮制方法有蒸、焙、炒黃、炒黑等，臨床上多以生用、炒黃、炒黑為主，治療方向不同，實(shí)用劑量因時(shí)因人而異。仝小林院士臨床常用側(cè)柏葉12～30 g，治療火熱導(dǎo)致的出血癥。木賊具有降糖降壓、抗凝止血之效，臨床常用劑量為9～15 g。

5 病案舉例

樊某，女，65 歲，2019 年11 月5 日初診。BMI 26.8 kg/m2。主訴：2 型糖尿病18 年，伴視物模糊1年余。現(xiàn)病史：患者2001 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG14 mmol/L，當(dāng)時(shí)未予藥物治療，自行飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖，平素未檢測(cè)血糖情況。2004 年患者出現(xiàn)口干多飲癥狀，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診行OGTT 試驗(yàn)，提示FBG 10.8 mmol/L，2 hPBG 13.6 mmol/L，診斷“2 型糖尿病”，開(kāi)始口服鹽酸二甲雙胍（0.5 g，每日3 次）控制血糖，2006 年加服格列美脲控制血糖，平時(shí)規(guī)律用藥。1 年前患者自覺(jué)視物模糊，偶有視物重影，未予處理，后覺(jué)癥狀逐漸加重，視物時(shí)眼前出現(xiàn)飄動(dòng)小黑點(diǎn)，光亮處明顯。目前降糖方案：阿卡波糖片+鹽酸二甲雙胍+格列美脲，F(xiàn)BG 波動(dòng)在8～10 mmol/L。刻下：口干多飲，汗多，時(shí)有心煩燥熱，視物模糊，有飛蚊征；四肢偶有麻木；時(shí)有咳嗽咳痰，痰黃，易咯出；入睡困難，多夢(mèng)易醒；胃納可；小便色黃，伴有大量泡沫，夜尿約3～4 次；大便2～3 天/次，質(zhì)干；舌紅，邊有齒痕，舌底絡(luò)脈瘀滯，苔黃厚，脈澀緩無(wú)力。既往史：高血壓病史16 年，平素規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平，血壓控制在150～160/60～80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；支氣管肺炎10 余年。中醫(yī)診斷：消渴病，陰虛內(nèi)熱夾瘀。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，2 型糖尿病性視網(wǎng)膜病變；高血壓??；支氣管炎。方藥組成：知母15 g，鹽黃柏15 g，生地黃30 g，夜明砂15 g，生蒲黃9 g，谷精草15 g，側(cè)柏葉15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，木賊15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，魚(yú)腥草30 g，化橘紅15 g，生姜15 g。28 劑，日1 劑口服，水煎2 次溫服。囑患者下次復(fù)診前行HbA1c、FBG、眼底檢查等。

二診：2019 年12 月11 日。訴視物模糊及眼底出血情況改善，咳嗽咳痰減輕，多出汗，自覺(jué)全身疼痛；睡眠好轉(zhuǎn)，偶入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后能快速入睡，眠時(shí)流口水；納可，小便多泡沫，夜尿2～3 次，大便1～2 天/次，成型。舌紅，苔黃稍厚，脈澀緩?，F(xiàn)用藥同前。輔助檢查：HbA1c 6.9%，F(xiàn)BG 6.69 mmol/L。方藥組成：上方煅龍骨、煅牡蠣各60 g，加淫羊藿9 g，炒酸棗仁30 g，威靈仙15 g，28劑，煎服法同上。1月后，患者視物模糊及眼底出血較初診明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，睡眠佳，小便泡沫減少，偶有咳嗽咳痰，痰白，量少，舌淡紅，苔薄黃，脈緩，繼續(xù)原方加減治療。

按：仝小林院士認(rèn)為DR 的發(fā)病與絡(luò)脈瘀阻密切相關(guān)，其發(fā)展均經(jīng)歷了由氣病及血病，由絡(luò)滯、絡(luò)瘀到絡(luò)閉、絡(luò)損的病理變化。治療應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)作為總原則。本例患者形體肥胖，平素飲食喜好肥甘厚味之品，日久損傷中焦脾胃，脾胃氣虛，氣機(jī)不暢，上焦不行，胃氣郁而熏蒸胸中，陰火內(nèi)生，耗傷津液，故見(jiàn)口干多飲；脾胃氣虛，氣血生化不足，氣血不能上承目絡(luò)，目竅失養(yǎng)，故見(jiàn)視物模糊，氣血不能濡養(yǎng)四肢則見(jiàn)麻木；氣虛不固，津液外泄則多汗；久病郁熱，熱傷眼絡(luò)，故視物模糊；熱傷肺絡(luò)、熱盛傷津生肺熱，至肺絡(luò)痹阻、肺氣郁閉而發(fā)咳嗽咳痰；火擾心神，則見(jiàn)心煩燥熱，眠差。舌紅、舌底絡(luò)脈瘀滯，苔黃厚，脈澀為熱夾瘀之象，脈緩無(wú)力為久病正虛之象。方中知母甘寒，上潤(rùn)肺燥，瀉肺火，中清胃火、除煩渴，下滋腎陰潤(rùn)腎燥；黃柏苦寒，清熱燥濕，善清下焦?jié)駸?，二者相須為用，為清瀉火熱之良劑，且有降糖之功效；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；夜明砂、谷精草、木賊清肝熱明目、活血散結(jié)；生蒲黃、側(cè)柏葉清熱涼血止血，配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，活已生之瘀血，使活血不溢血，止血不留瘀，當(dāng)歸又有潤(rùn)腸通便之效；煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，斂汗；魚(yú)腥草、化橘紅、生姜清熱化痰止咳；加黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表，以期標(biāo)本同治。以生蒲黃、側(cè)柏葉、木賊三味小方清熱涼血、止血化瘀、明目，將治絡(luò)原則貫穿治療疾病的始終。