郭會霞，王 涵

（1.鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

糖尿病合并皮膚瘙癢癥發(fā)病率約為2.7%[1]，是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，患者無原發(fā)性皮膚損害，主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，可致抓痕，甚至皮膚破潰、感染，反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)皮膚增厚、苔蘚樣變，可繼發(fā)焦慮、失眠等，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。目前糖尿病合并皮膚瘙癢癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血糖控制差、糖尿病周圍血管病變、周圍神經(jīng)損傷、脂類代謝異常致皮膚干燥，及神經(jīng)損傷致感覺異常、皮膚感染、藥物過敏等因素有關(guān)[2]，治療以控制血糖、血脂、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、抗感染、抗過敏等為主，上述治療可減輕癥狀，但皮膚瘙癢易反復(fù)發(fā)作。該病在中醫(yī)屬“風(fēng)瘙癢”[1]，發(fā)病多因濕、熱、風(fēng)，治療以清熱利濕、活血、祛風(fēng)為主，苦參、白鮮皮、地膚子是仝小林教授在治療濕熱為主的糖尿病合并皮膚瘙癢時常用的清熱利濕、祛風(fēng)止癢的小方。

1 風(fēng)濕熱郁滯皮膚

仝小林教授認(rèn)為糖尿病的發(fā)展過程歷經(jīng)“郁—熱—虛—損”四個階段，在郁的階段，有因飲食不節(jié)、過食肥甘損傷脾胃致“食郁”為先導(dǎo)的六郁，脾主運(yùn)化水濕，脾氣虧虛，濕濁內(nèi)生，濕阻氣滯，日久郁而化熱；或素體脾虛胃郁；或以“肝郁”為主，肝主疏泄，肝氣不舒，胃氣壅滯，肝胃氣滯，久而化熱；木旺克土，健運(yùn)失司，脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久蘊(yùn)化熱。如上，諸郁日久皆可化熱。到了熱的階段，熱毒熾盛證可見疥瘡、癰、疽或皮膚瘙癢[3]，此階段的皮膚瘙癢，概因在郁的階段脾氣已虛，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，同時諸郁化熱，熱毒熾盛，濕熱互結(jié)，此時或熱盛生風(fēng)，或熱邪傷陰、陰虛生風(fēng)，或外感風(fēng)邪，內(nèi)外邪氣相搏；風(fēng)濕熱郁于皮膚，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，發(fā)為本病。需注意雖然皮膚瘙癢為風(fēng)、濕、熱合邪發(fā)病，但在糖尿病熱的階段，應(yīng)是以濕、熱為主，風(fēng)為兼邪。

2 清熱燥濕，祛風(fēng)止癢

關(guān)于疾病的發(fā)展過程，仝小林教授提出“以病為緯，以態(tài)為經(jīng)”，治療疾病在調(diào)態(tài)辨證同時強(qiáng)調(diào)“靶向性”。本文主要討論糖尿病熱的階段出現(xiàn)的皮膚瘙癢，調(diào)態(tài)辨證以濕熱態(tài)為主，兼有風(fēng)邪，如癥見全身或局部如雙臂、雙下肢皮疹瘙癢，苔淡黃微膩、腐膩或黃膩，脈數(shù)、弦等，則治療重在清熱的同時燥濕、利濕，兼以祛風(fēng)。皮膚瘙癢為癥靶，仝小林教授在臨床診治時，皮膚瘙癢癥狀明顯的在清熱解毒的基礎(chǔ)上加苦參、地膚子、白鮮皮[3]。多用白鮮皮30 g，地膚子15～30 g，苦參15 g，上焦?jié)駸崦黠@可加黃芩，下焦?jié)駸嶂卣呖杉狱S柏30 g，濕邪盛者加生苡仁30 g，茯苓30 g，濕邪困脾，可加陳皮15 g 燥濕健脾。如熱盛陰傷，如伴見口干、舌細(xì)顫、脈細(xì)、弱等，可以加知母15～45 g以清熱生津。

3 三味小方態(tài)靶同調(diào)

白鮮皮味苦、微辛，性寒，歸肝、膽、脾、胃、肺、膀胱經(jīng)，功效清熱燥濕、解毒、祛風(fēng)，常用于治療濕熱、濕毒、熱毒證，如黃疸、淋證、濕疹、濕瘡、瘡癰、皮膚瘙癢等。《本草綱目》載：“白鮮皮，氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽明經(jīng)，去濕熱藥也。兼入手太陰、陽明，為諸黃風(fēng)痹要藥”，《藥性論》中記錄白鮮皮“治一切熱毒風(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡、疥癬赤爛”，《本草求真》載：“白鮮皮，陽明胃土，喜燥惡濕，一有邪入，則陽被郁不伸，而熱生矣。有熱自必有濕，濕淫則熱益盛，而風(fēng)更乘熱至，相依為害，以致關(guān)節(jié)不通，九竅不利，見為風(fēng)瘡疥癬，毛脫疸黃……治宜用此苦泄寒咸之味，以為開關(guān)通竅，俾水行熱除，風(fēng)息而癥自克平”。因其既能清熱燥濕解毒，又可辛散祛風(fēng)止癢，可作為糖尿病合并皮膚瘙癢風(fēng)濕熱為主證之靶藥?，F(xiàn)代藥理研究[4-5]發(fā)現(xiàn)白鮮皮的活性成分白鮮堿可以抑制真菌生長，梣酮和黃柏酮都有抗炎作用，白鮮皮提取物有抗炎止癢、抑菌、抗變態(tài)反應(yīng)、抗腫瘤等作用。

地膚子苦，寒，歸腎、膀胱經(jīng)，主要功效為清熱利濕，祛風(fēng)止癢，用于治療淋證、濕熱帶下、濕疹、濕瘡、風(fēng)疹瘙癢等?！侗静菰肌份d地膚子“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”，《別錄》曰：“去皮膚中熱氣，散惡瘡”，可見地膚子可以祛皮膚風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，為治療皮膚瘙癢的良藥?，F(xiàn)代藥理研究地膚子有抗微生物、抗炎、抗過敏、降血糖等作用[6]，其中地膚子的活性成分之一齊墩果酸具有較強(qiáng)的抑制革蘭氏陰性菌、植物病原菌的作用[7]，其正丁醇提取部位對白色念珠菌具有明顯的抑菌活性[8]。

苦參味苦性寒，歸肝、膽、胃、大腸、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒、殺蟲利尿之功，常用治濕熱證如泄瀉、痢疾、帶下陰癢、濕疹，及疥瘡、癬、滴蟲性陰癢、瘡癰、咽喉腫痛等。《藥性論》提到苦參“治熱毒風(fēng)，皮肌煩躁生瘡”，《滇南本草》載其“療皮膚瘙癢，血風(fēng)癬瘡……消風(fēng)，消腫毒”等?？鄥⒁钥嗪裕槍Ρ疚乃懻摰奶悄虿釕B(tài)，清熱解毒之功顯著?，F(xiàn)代藥理研究[9]顯示苦參堿類生物堿具有廣譜抗菌作用，有抑菌抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)靜、抗滴蟲等作用。

4 合理用量獲良效

2015 版《中國藥典》記載，白鮮皮用量范圍為2～10 g，地膚子為9～15 g，苦參為4.5～9 g。臨床實踐中，中藥用量不同決定了不同的療效。如苦參，歷代醫(yī)家用量為6～125 g，治療皮膚疾病時常用量為8～30 g[10]。仝小林教授在臨床治療皮膚瘙癢時，白鮮皮常用量為9～30 g，地膚子常用量為15～30 g，苦參常用量6～15 g，據(jù)皮膚瘙癢、風(fēng)濕熱偏重程度增減藥量，對于濕熱明顯的，可加黃柏、黃芩。經(jīng)長期臨床驗證，在應(yīng)用超過《中國藥典》用量時，未見不良反應(yīng)。需注意的是，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，脾陽不足，清熱藥物有傷脾陽之虞，白鮮皮、地膚子、苦參此三味藥均苦寒，因此方中使用較大劑量清熱藥物時，對于脾胃虛寒之人，可酌加生姜15～30 g 為佐藥以溫中散寒。

5 病案舉例

胡某，男，53 歲，2019 年5 月22 日初診，身高173 cm，體質(zhì)量86.5 kg，BMI 28.90 kg/m2。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3 年余，頭暈、心慌1 月?，F(xiàn)病史：3 年余前因視物模糊于社區(qū)醫(yī)院就診，查空腹血糖14 mmol/L，餐后未測，診斷“2 型糖尿病”，予“二甲雙胍片1 片，每日1 次，格列齊特緩釋片1 片，每日1 次”降糖，血糖未監(jiān)測，偶有心慌、汗出。1 月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)頭暈、心慌，怕熱，汗出，未診治，上癥反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y見：神志清，精神一般，時有乏力，陣發(fā)頭暈、心慌、汗出，怕熱，時有眼前發(fā)黑，無暈厥，時有手脹、手酸，雙腿發(fā)脹，時有氣短，后背部皮膚瘙癢8 年，周身皮膚瘙癢4 年，夜間重，影響睡眠，納可，眠欠佳，大便正常，尿急，時有尿中泡沫。舌胖，色暗，苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。血壓：110/64 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：94 次/分。既往史：高血壓病10 年余，無食物、藥物過敏史，無煙酒史。輔助檢查：空腹葡萄糖 8.86 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.80%，尿微量白蛋白 250.6 mg/L，尿蛋白/尿肌酐130.86 ug/mg，尿酸 497 umol/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病性皮膚病。中醫(yī)診斷：消渴病氣虛血瘀，風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)。該患者就診時雖以頭暈、心慌為主訴，但詢問病史時，皮膚瘙癢才是患者當(dāng)下最痛苦、影響生活的癥狀，因此處方時在健脾益氣活血的同時加了清熱利濕、祛風(fēng)止癢的藥物。方藥組成：炙黃芪45 g，黨參20 g，茯苓30 g，炒蒼術(shù)15 g，黃連15 g，丹參30 g，酒萸肉20 g，澤瀉20 g，懷牛膝15 g，地膚子15 g，白鮮皮30 g，苦參12 g，蟬蛻10 g，合歡皮15 g。服藥1 周后復(fù)診，乏力、頭暈減輕，偶有心慌、無眼前發(fā)黑，后背部、周身皮膚瘙癢減輕，背部、雙小腿處皮疹消退，時有手脹、手酸，雙腿發(fā)脹減輕，肢體麻木減輕，時有氣短、胸悶，口干減輕，納可，眠欠佳，大便干，尿急，時有尿中泡沫。方藥組成：上方加珍珠母30 g，瓜蔞15 g，熟地黃20 g，金櫻子15 g。再服藥1 周后復(fù)診，周身皮膚瘙癢明顯減輕，背部、雙小腿處皮疹消失，乏力、頭暈、氣短、胸悶、手脹、手酸、雙腿發(fā)脹、肢體麻木明顯減輕，納可，眠一般，大便可，尿急、尿中泡沫減輕。

按：患者體型肥胖，血糖、血壓、尿酸均升高，屬代謝綜合征，雖確診糖尿病3 年余，但血糖升高應(yīng)遠(yuǎn)早于確診時間，發(fā)病與飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃有關(guān)。脾氣虛，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，脾不升清，故見頭暈，氣虛則見氣短、乏力；濕阻氣滯，日久化熱，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)于皮膚，兼熱邪傷陰，陰虛風(fēng)動，內(nèi)外風(fēng)合邪，故皮膚瘙癢；脾主肌肉四肢，脾虛水停故見手脹、雙腿發(fā)脹；脾虛日久，腎氣亦虛，氣化失司，故尿急；氣虛無力推動，血行不暢，兼久病入絡(luò)，腎絡(luò)受損，失于固攝，故見尿中泡沫。就診時舌胖，色暗，苔黃膩，綜合舌脈癥，考慮該患者屬于“濕熱態(tài)”，辨證為氣虛血瘀、風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證。因此處方在治病求本，健脾益氣的基礎(chǔ)上，加入地膚子15 g，白鮮皮30 g，苦參12 g 等清熱利濕解毒祛風(fēng)以治標(biāo)，蟬蛻又有疏風(fēng)清熱之功，上方標(biāo)本兼治，服藥后效果明顯，守上方，加金櫻子、熟地黃滋腎填精，珍珠母安神，瓜蔞寬胸散結(jié)。二診后諸癥減輕。