武夢依，王 佳

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州 510000；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是當今社會威脅人類健康的重要疾病之一。心源性猝死、冠心病導致的心力衰竭致死率位居人類疾病前列。西醫(yī)針對冠心病的診療體系已相對成熟，診斷金標準為冠狀動脈造影，其主要治療方法為心臟內、外科的血運重建、抗血小板聚集、調脂穩(wěn)斑、抑制心室重構、減低心肌耗氧等。中醫(yī)無“冠心病”一病，其多對應“胸痹”“真心痛”等。胸痹多以“喘息咳唾，胸背痛，短氣”為主證，胸陽不振，陰邪上乘致胸陽阻遏，任督之陽氣不能貫通致使胸背徹痛，發(fā)為胸痹。國家技術監(jiān)督局頒布的《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》將胸痹（真心痛）合并列入“心系病”內，將胸痹定義為“因胸陽不振，陰寒、痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻、心失血養(yǎng)所致[1]。

1 病機多因痰、瘀、阻

《傷寒雜病論》“血不利而為水”表明了血與津液在病理代謝上相互影響、相互轉化；《諸病源候論》“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也”，則明確了因瘀致痰的病理過程；《丹溪心法》中提及“痰挾瘀血，遂成窠囊”，更是闡明痰中夾瘀的廣泛性；“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”等諸多古籍文獻中提及痰瘀互為致病的病理基礎。津液與血，均屬陰精，津血留滯即為痰為瘀，故痰濕和瘀血是陰精為病的兩個重要表現(xiàn)形式，互為致病因素并相互轉化[2]。仝小林教授結合其“態(tài)靶因果”理論，望聞問切之象，厘清疾病發(fā)展，歸納核心病機，以病為緯，以態(tài)為經，關注疾病之前的“因態(tài)”和疾病預后的“果態(tài)”，在治療胸痹、真心痛中發(fā)揮指導性作用。胸痹、真心痛之態(tài)，分為氣血態(tài)、脈絡態(tài)、臟腑態(tài)。氣血態(tài)多為冠心病之前期，病在氣血，辨證多為氣滯血瘀、氣虛血瘀等，患者自覺胸部痞滿不適，治療多以調和氣血、行滯散瘀為主；脈絡態(tài)多為累及大血管以及微血管病變，存在大血管系統(tǒng)以及微循環(huán)心肌缺血表現(xiàn)，故病在脈絡，辨證多為痰瘀阻絡，患者自述胸部滿悶不適，可連及胃脘部、肩背部、下頜部等，多具有活動加重，休息減輕等特點，為胸痹、真心痛之主態(tài)，治療上多以豁痰祛瘀為主，仝小林教授多用瓜蔞、薤白、丹參三藥合用，療效甚佳。臟腑態(tài)多為胸痹、真心痛之后期病態(tài)，在脈絡態(tài)基礎上，累及臟腑病變，多累及心、脾、腎三臟，并發(fā)心衰病、喘病、水腫病等，辨證視病情而定，多為心脾兩虛、心腎不交、水飲凌心、陽虛水泛等。臨床表現(xiàn)多為胸悶氣促，心悸汗出，下肢水腫，難以平臥，納眠不佳等，甚有小便不解，大便不通等關格之癥、或陰陽具虛、陰陽離決之瀕死之象。胸痹、真心痛之靶方靶藥即為瓜蔞、薤白、丹參三味小方，具有行氣通滯、豁痰祛瘀之效，通胸陽而入心經，臨床之效堪驗。胸痹真心痛之因，臨床當病因前移，制因達療病，是仝小林教授之臨床特點，胸痹之因，與痰濁瘀血凝滯脈絡相關，故對津液之轉化的提前調控，是病因之根本，臨床中對于合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥的患者，當加用相關靶藥進行整體調治，制因以療病，多靶點治療，調態(tài)大靶，從而切斷疾病源頭，是中醫(yī)治療之根本。胸痹、真心痛患者的冠狀動脈粥樣硬化、易損斑塊形成、心肌缺血、血液流變學的改變及血液黏稠度增高等病理因素均可以痰濁瘀血解釋，故“痰瘀同治”可有效改變血液的高黏滯狀態(tài)、穩(wěn)定斑塊、血小板附著性下降、保護動脈內膜、減少心肌損傷[3-5]。因此，仝小林教授認為，胸痹、真心痛的治療，態(tài)靶結合，當以痰瘀論治，痰瘀同治，氣絡、血絡并調，以心為本，兼顧脾腎，并治療目標前移，積極控制危險因素。

2 配伍多以豁、通、活

仝小林教授臨證胸痹主要病機在于“痰”“瘀”，冠脈之大血管病變對應中醫(yī)之脈，微血管對應中醫(yī)之絡，津液凝聚為痰，血液瘀滯為瘀，痰瘀互結，脈絡同病，致使心陽不達，胸陽不升，脈絡郁阻，痹而不通，辨證要點為胸悶痛，偶有喘憋短氣，心悸不安，形體肥胖，身體困重，神疲乏力，唇舌色暗，苔膩，俱為痰瘀互阻之態(tài)。仝小林教授臨床以“疏其血氣，令其條達”為原則，多用瓜蔞、薤白、丹參三味組方，以達寬胸通陽、活血行痹之效，取自胸痹之主方—瓜蔞薤白半夏湯。瓜蔞薤白半夏湯出自張仲景《金匱要略》“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。甘寒之瓜蔞和辛溫之薤白合用可以起到辛溫通陽、宣暢胸膈的有效作用。瓜蔞甘寒滑利，功專清肺化痰、利氣散結，開胸間之痰熱，蕩胸中之垢膩；薤白辛溫通暢，獨善通陽散結、辛開行滯、苦泄痰濁，使上、中、下寒滯得消，二藥相配，盡開泄宣痹之事，行胸陽之痹結，為治療痰瘀互結之胸痹要藥。瓜蔞、薤白豁痰通陽，佐以丹參活血祛瘀，使得痰、瘀共治。瓜蔞豁痰清痰熱，薤白通陽散痹結，丹參活血歸心經。瓜蔞、薤白調態(tài)為用，化痰熱清瘀阻，血脈疏通，胸陽得開；丹參活血要藥，歸入心經，效為靶藥。三味小方，寒熱并用，氣機合調，血絡通達。同樣也有實驗研究表明，痰瘀同治能有效減少心絞痛發(fā)生的次數(shù)，降低發(fā)生程度，改善冠心病中醫(yī)癥狀，提高生活質量，考慮與改善內皮功能以及血液流變學相關[5]。

3 劑量多以療效論

仝小林教授對方藥量效把握準確，秉承辨證施治，瓜蔞、薤白、丹參三味藥物的劑量依人而定、因地制宜。仝小林教授臨床多用瓜蔞15～30 g，薤白9～15 g，丹參9～30 g，多用15 g，未見明顯不良反應。此三味小方的主要活性成分均表明具有明確的治療冠心病作用機制。臨床中，患者多合并諸多不適，為辨證論治提供靶點，若患者出現(xiàn)胸悶不舒、長吁短嘆，需在活血基礎上行氣疏絡，可加用入氣絡之降香、橘絡；若患者疼痛性質為明顯刺痛，需加用化瘀通絡之三七粉、全蝎粉；若患者合并便秘，需加用通腑活血之大黃、桃仁；若患者痰多，脾為生痰之源，需加用健脾之黨參、云苓；若老年患者，情緒低落，腰膝酸軟畏寒肢冷，需遵循“益火之源以消陰翳”之治則，方藥基礎上加用淫羊藿或二仙湯、枸杞子；或患者氣短乏力，不可平臥，肢腫末寒，應加用人、附子補益胸中之大陽。

4 病案舉例

患者，女，68 歲，因主訴“反復胸悶痛10 余年，加重10 余天”于仝小林教授門診就診。既往合并2 型糖尿病10 余年，高血壓10 余年，高脂血癥1 年，3年前因急性前壁ST 段抬高型心肌梗死于前降支植入支架1 枚，半年后復查冠脈造影，再次于回旋支植入支架2 枚。形體偏胖，BMI 29 kg/m2平素規(guī)律服用阿司匹林100 mg抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片（立普妥）20 mg 調脂穩(wěn)斑、鹽酸曲美他嗪改善心肌微循環(huán)、鹽酸二甲雙胍片（格華止）0.5 g，每日3 次，聯(lián)合瑞格列奈片（諾和龍）1 mg，每日3 次，調控血糖、培哚普利叔丁胺片4 mg，每日1 次，控制血壓、抑制心室重構。刻下癥見：頻發(fā)心前區(qū)悶痛不適，輕微活動后可誘發(fā)，每日可發(fā)作3～4 次，無肩背放射痛，無冷汗出，休息并服用麝香保心丸可自行緩解，無心悸氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹部不適，納差，眠差，夜間可入睡4 h 左右，多夢，易驚悸，小便尚可，少許泡沫，大便秘結，質干難解。近期輔助檢查：心臟彩超，節(jié)段性室壁運動異常（前壁、前間壁）；左心室收縮功能正常低值（EF=50%），左室舒張功能障礙，二尖瓣、三尖瓣少量返流。近期家中監(jiān)測指尖空腹血糖波動在9～11 mmol/L，餐后血糖波動在13～17 mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，24 h 尿微量白蛋白1 089.72 mg/24 h，肝腎功能、血常規(guī)未見異常。舌胖大齒痕，淡紫暗，苔水滑、白膩，脈弦滑。結合舌脈，仝小林教授辨證為胸痹、脾癉（痰瘀互阻證），方藥組成：瓜蔞仁30 g，干薤白30 g，清半夏30 g，丹參30 g，三七粉3 g（分沖），黃連15 g，干姜5 g，酒大黃10 g，桃仁15 g，水蛭粉3 g（分沖），紅曲3 g，枳實10 g，白芍15 g，桂枝10 g。半個月后，該患者門診復診，每日服用中藥早晚各1 次，維持西藥治療不變，刻下癥見：患者心前區(qū)悶痛較前好轉，每1～2 日發(fā)作1 次，休息或含服麝香保心丸后可緩解，無肩背放射痛，無冷汗出，無心悸氣促等，胃納改善，睡眠改善明顯，可安睡6 h，稍有驚悸，二便可，大便1 日2 次，質可，稍黏臭。家中監(jiān)測空腹血糖波動在7～10 mmol/L，餐后血糖波動在8～11 mmol/L。舌胖大齒痕，較前好轉，舌質暗紅，苔薄白，脈弦滑。結合舌脈辨證同前，方藥組成：瓜蔞仁30 g，干薤白30 g，清半夏15 g，丹參30 g，三七粉3 g（分沖），黃連15 g，干姜5 g，酒大黃5 g，桃仁15 g，水蛭粉3 g（分沖），紅曲3 g，枳實10 g，桂枝10 g，降香15 g，葛根30 g。續(xù)服。

按：本患西醫(yī)可診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。≒CI 術后）、2 型糖尿病、2 型糖尿病腎病、高脂血癥、高血壓3級。西醫(yī)治療方案已完善，維持抗聚、調脂穩(wěn)斑、控制血糖、血壓、抑制心室重構、改善心肌代謝等治療，患者心絞痛發(fā)作頻繁。結合患者舌脈，考慮患者脾癉基礎合并胸痹，中焦氣阻，氣機不利，津液聚之為痰瘀互結，心脈閉塞，絡脈壅滯，此為患者之脈絡態(tài)，故頻發(fā)為心前區(qū)悶痛不適；中焦氣機難以運轉，大氣不動，心氣不振，脾胃不納，眠差驚悸，大便秘結，皆為所態(tài)之主。仝小林教授以瓜蔞、薤白、丹參為三味主藥，合瓜蔞薤白半夏湯之意，調痰瘀之態(tài)；加用黃連合半夏辛開苦降，為血糖之靶藥；水蛭粉入腎絡，通絡化濁，為蛋白尿之靶藥；紅曲分清辟濁，為調控血脂之靶藥；靶藥共用，為調整疾病之因，合酒大黃助脾胃大氣運轉有節(jié)?；颊叱醴兴帲佑冒咨?、桂枝收斂心陽，避免耗散太過，損傷心氣。二診患者心絞痛明顯改善，納眠改善明顯，考慮患者中焦壅滯之氣機已通，心脾之氣得以充盈，胸中之大氣舒展，故納眠改善、胸痹緩解，患者舌象之變化，印證中焦之變化，原方基礎上，去白芍，加用降香通氣絡，葛根益脾胃升清陽，囑患者適度運動，助氣機條暢。