王春輝

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院兒科，北京100053）

慢性咳嗽是兒童呼吸道疾病常見病癥之一，臨床表現(xiàn)以咳嗽為主要癥狀，病程大于4周，排除急性咳嗽的相關(guān)疾病，胸部X線無異常者即可診斷[1]。中醫(yī)古籍中尚無慢性咳嗽的確切描述，但《諸病源候論》云“十種咳嗽，風(fēng)咳為首……一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”，《儒門事親》中記載“又肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色皏然白，時咳短氣，晝?nèi)談t瘥，夜幕則甚，亦風(fēng)咳也。勞風(fēng)，咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，亦風(fēng)咳也”。根據(jù)慢性咳嗽的特點，多將其歸屬于“風(fēng)咳”范疇。隨著近年來生活環(huán)境與方式的改變，本病發(fā)病率有逐年增高的趨勢。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪侵襲，易先犯肺，加之家長就診不及時，病情反復(fù)，最終導(dǎo)致咳嗽經(jīng)久難愈，嚴(yán)重影響孩子的生活和學(xué)習(xí)。常規(guī)西藥治療慢性咳嗽短期內(nèi)可緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)治療本病有一定優(yōu)勢。風(fēng)邪貫穿于慢性咳嗽整個病程，根據(jù)風(fēng)邪侵襲臟腑的特點，分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、伏風(fēng)，并將祛風(fēng)法貫穿于治療始終，分期論治，現(xiàn)探討如下。

1 立論依據(jù)

風(fēng)為百病之長，六淫之首，《內(nèi)經(jīng)》記載“傷于風(fēng)者，上先受之”，“風(fēng)病形于上”，《雜病源流犀燭·感冒源流》有云“風(fēng)邪襲人，不論何處感受必內(nèi)歸于肺”，表明風(fēng)邪侵襲人體，肺臟最易受之。而小兒肺臟尤為嬌嫩，衛(wèi)表不固，肺氣之宣發(fā)肅降功能尚不健全，又加之小兒冷暖不知自調(diào)或家長養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，風(fēng)邪無論從口鼻，還是皮毛而入，均易先犯于肺。歷代醫(yī)家除將風(fēng)邪分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)外，亦有伏風(fēng)之說，伏風(fēng)來源于近代醫(yī)家提出的伏邪理論。

1.1 外風(fēng)襲肺 六淫之邪皆可引起咳嗽，其中風(fēng)邪為首，且與肺病關(guān)系密切，正如《內(nèi)經(jīng)》言“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去……內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷”。從病位上看肺為華蓋，位居上焦，主氣，司呼吸，肺合皮毛。根據(jù)風(fēng)邪特點，最易侵襲肺臟，無論風(fēng)邪從皮毛而侵犯人體，或從口鼻而循經(jīng)漸次入里均傷及肺臟，致肺失宣肅，繼而引發(fā)咳嗽，此為外風(fēng)襲肺。

1.2 內(nèi)風(fēng)擾肺 從五行理論來看，風(fēng)與肝臟同源而生，同氣相求?！秲?nèi)經(jīng)》中多有描述，如“神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝”，“風(fēng)氣通于肝”，“風(fēng)客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”。故后世所說“內(nèi)風(fēng)”，即與肝有關(guān)。葉桂《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“至于內(nèi)因為病，有剛亢之感，木叩而金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以柔肝和絡(luò)”闡述了內(nèi)風(fēng)擾肺致咳之病機(jī)及治法。小兒本具“肝常有余，心常有余，脾常不足，肺常不足，腎常虛”的生理特點，風(fēng)為肝之屬，木之氣，小兒肺常不足，則右降之氣不足，無法收斂肝臟左升之氣，致肝氣旺盛。加之風(fēng)為陽邪，傷肺日久，又兒童喜食膏粱厚味之品，易耗傷人體津液，金不制木，肝木反侮肺金，亢而生風(fēng)?？人匀站?，氣機(jī)不暢，氣郁化火，木火刑金，內(nèi)外合邪直擊肺絡(luò)而咳。

1.3 伏風(fēng)藏肺 劉吉人《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪?！蓖怙L(fēng)襲肺、內(nèi)風(fēng)擾肺后，咳嗽日久失治誤治，漸成伏風(fēng)藏于肺絡(luò)，伏風(fēng)內(nèi)蘊是其反復(fù)發(fā)作的夙因。當(dāng)遇冷受寒后，外風(fēng)引動伏風(fēng)，致肺失宣發(fā)肅降，咳嗽反復(fù)，遷延難愈[2]。

2 分期論治

2.1 急性期祛外風(fēng) 急性期患兒感受“外風(fēng)”為主，咳嗽最為頻繁，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，喉中有痰，遇風(fēng)受寒發(fā)作明顯，但因寒熱性質(zhì)不同，根據(jù)兼見癥狀判別用藥。風(fēng)寒襲肺兼見發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，惡風(fēng)，遇風(fēng)咳甚，痰多白稀，舌淡紅苔薄白，脈浮緊，治以祛風(fēng)散寒、解表止咳，常用藥物有：麻黃、荊芥、紫蘇葉、白芷、白前等；風(fēng)熱犯肺兼見咽痛，咳嗽重濁，痰黃，鼻流黃涕，時涕中帶血，大便干，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)，治以疏風(fēng)清熱止咳，常用藥物有：牛蒡子、前胡、木賊、薄荷等。葉桂《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中指出“若因風(fēng)者，辛平解之”，風(fēng)邪有輕浮上揚、善行數(shù)變、飄忽不定的特點，故取藥物辛散之力，辛味順應(yīng)風(fēng)邪的特性，欲動則助動，欲揚則助揚，治風(fēng)本無壓抑、封閉之理[3]。

2.2 恢復(fù)期息內(nèi)風(fēng) 恢復(fù)期患兒多為“內(nèi)風(fēng)”所致，咳嗽仍作，但較急性期咳嗽頻率有所下降，時咳時止，主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽、陣發(fā)性咳嗽，伴鼻咽瘙癢，煩躁易怒，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)。治以息風(fēng)止咳，常用藥物有：僵蠶、蟬蛻、地龍、蛤殼等。此期所用蟲類藥物較多，因蟲類藥具有輕清上浮、靈動走竄的特性，輕清可上行宣通肺氣，靈動可走竄通絡(luò)祛風(fēng)，正如葉天士所述“蟲類藥飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡(luò)中混處之邪”。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)蟲類藥物有解痙平喘之效，可減輕氣道平滑肌的緊張性，降低氣道的高反應(yīng)性，可謂治療風(fēng)咳之要藥[4]。

2.3 緩解期調(diào)伏風(fēng) 緩解期患兒屬于“伏風(fēng)”內(nèi)藏，咳嗽已止，主要表現(xiàn)為咳嗽不顯，往往在劇烈運動、服用寒涼食物、吹風(fēng)受冷后會再次出現(xiàn)咳嗽發(fā)作。此期咳嗽外邪已去，風(fēng)邪侵肺癥狀已消，內(nèi)風(fēng)所擾已息，但伏邪仍在，外風(fēng)稍稍引動則發(fā)，故此期需御風(fēng)固表，改善體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)。常用藥物有：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、五味子、白芍等。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，本病反復(fù)難愈，病程冗長，臟腑必?fù)p，小兒本肺氣不足，脾常虛，加之咳嗽日久，用藥時間長，脾氣已傷，脾為肺之母，為后天之本，氣血生化之源，脾氣弱，則肺氣更不足，易致外風(fēng)侵襲，因此除御風(fēng)固表外，補(bǔ)肺健脾是根本。根據(jù)兼見證候分型加減用藥。肺氣不足患兒癥見反復(fù)感冒，氣短易累，不愿活動，或動則汗出，動則陣咳，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)無力，治療上應(yīng)益氣補(bǔ)肺，御風(fēng)固表，常用太子參、西洋參、炙甘草等；脾氣虛患兒表現(xiàn)為納差，不欲飲食，面色黃，形體消瘦，食多易嘔，大便時干時溏，喉中時有痰鳴，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)軟，治療上應(yīng)配伍健脾益氣之法，常用黨參、白扁豆、茯苓、甘草、焦三仙等。

3 驗案舉隅

王某某，男，5歲。2018年10月15日初診。

患兒近半年來咳嗽時作，入睡后明顯，咳甚后干嘔，晨起或運動后咳嗽加重，伴鼻塞流涕，無發(fā)熱。曾多次就診于兒童醫(yī)院，使用頭孢、阿奇霉素、孟魯斯特鈉及中成藥治療，但療效欠佳?，F(xiàn)患兒咳嗽仍作，食欲欠佳，喜食甜食，易汗出，煩躁易怒，活動后和夜晚入睡時汗出明顯，大便偏干，舌質(zhì)紅、苔薄白微膩，脈緩。中醫(yī)診斷：小兒慢性咳嗽；辨證為風(fēng)痰阻肺。治擬祛風(fēng)化痰，宣肺止咳。處方：

炙麻黃3 g，桔梗5 g，杏仁5 g，紫蘇子6 g，葶藶子5 g，萊菔子7 g，桑白皮5 g，地骨皮7 g，蟬衣7 g，射干7 g，陳皮6 g，法半夏5 g，茯苓9 g，冬瓜仁7 g，枳實5 g，五味子6 g，南沙參7 g，白芷7 g，蒼耳子4 g，蜜紫菀6 g。7劑，水煎服，日1劑。

10月22日二診：患兒諸癥稍有緩解，咳嗽減輕，夜間不咳，納可，大便調(diào)。處方思路同前，予上方去桑白皮、地骨皮、南沙參，加桑葉7 g、旋覆花（包）9 g、干姜4 g、白前7 g加強(qiáng)宣肺降氣，化痰止咳之力，繼服7劑，水煎服，日1劑。

10月30日三診：患兒咳嗽漸愈，諸癥緩解，唯易出汗，吹風(fēng)、食甜食后仍有干咳，以健脾補(bǔ)肺，御風(fēng)固表為原則，處方：荊芥6 g，桔梗5 g，杏仁5 g，紫蘇子6 g，萊菔子7 g，桑葉7 g，白芍9 g，蟬衣7 g，射干7 g，冬瓜仁7 g，五味子6 g，防風(fēng)6 g，白芷7 g，白術(shù)10 g，蜜紫菀7 g，白前7 g，干姜4 g，太子參7 g，山楂7 g，麥芽7 g。連續(xù)服用2周。隨訪半年，患兒咳嗽未見復(fù)發(fā)。

按：此例患兒咳嗽日久，病程大于4周，兒童醫(yī)院就診排除了急性咳嗽的相關(guān)疾病，診斷為慢性咳嗽。慢性咳嗽病程日久，其氣必虛，以肺氣不足、脾氣弱為主，但患兒現(xiàn)以咳嗽為主癥，兼鼻塞、有痰諸癥，屬于疾病的急性期，又患兒表現(xiàn)煩急易怒、大便偏干、舌質(zhì)紅均提示內(nèi)外風(fēng)邪擾肺，肺竅不通，風(fēng)痰阻絡(luò)。遵照急則治其標(biāo)的原則，當(dāng)以除外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)為主，治以疏風(fēng)宣肺，化痰止咳。方用炙麻黃、桔梗、杏仁辛開苦降，散風(fēng)止咳；蟬蛻、射干二藥入肺、肝經(jīng)，可疏散風(fēng)熱，清肝息風(fēng)；白芷、蒼耳子祛風(fēng)通竅，咳嗽日久化郁熱；桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；紫蘇子、葶藶子、萊菔子、冬瓜仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、枳實燥濕化痰，理氣寬中；沙參、蜜紫菀化痰潤肺；五味子斂肺止咳。諸藥合用，升中有降，散中有收，清中寓補(bǔ)，肺氣降，痰自消。1周后患兒愈之七八，繼續(xù)宣肺氣，息內(nèi)風(fēng)，消宿痰。2周后患兒咳嗽止，邪去大半，后方主調(diào)伏風(fēng)，加以補(bǔ)益虛損臟腑之藥，用太子參、山楂、麥芽、干姜等健脾補(bǔ)肺，益氣固本，荊芥、防風(fēng)、五味子御風(fēng)固表，療效頗佳，未再復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

兒童慢性咳嗽病因復(fù)雜，病程長，加大了治療難度。臨證將祛風(fēng)法貫穿于治療始終，分期辨證論治，急性期祛外風(fēng)，恢復(fù)期息內(nèi)風(fēng)，緩解期調(diào)伏風(fēng)。臨床治療中發(fā)現(xiàn)單一證候分型所占比重很小，各證型間常相互兼夾，如外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)引動伏風(fēng)、內(nèi)外合邪、風(fēng)邪夾熱、夾寒、夾痰，因此除了以祛風(fēng)邪為主線，合理應(yīng)用風(fēng)藥外，還要兼顧兼癥、合邪，隨癥加減用藥，才能取得較好的療效。