蔣玉波，趙小妹，夏娟

（1蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233000；2蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽蚌埠 233000）

醫(yī)療行業(yè)歷來(lái)是社會(huì)高度關(guān)注的焦點(diǎn)行業(yè)，醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)系中最為復(fù)雜的典型代表。作為醫(yī)患溝通的重要工具，醫(yī)療話語(yǔ)在醫(yī)院診療過(guò)程中尤為重要。同時(shí)，囿于診療行為、醫(yī)患溝通過(guò)程的隱私性等因素，在醫(yī)患話語(yǔ)沖突研究方面，國(guó)內(nèi)學(xué)界還存在不足。實(shí)際上，醫(yī)患沖突性話語(yǔ)廣泛存在于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程之中，這些沖突性話語(yǔ)的負(fù)面性、對(duì)抗性對(duì)于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建產(chǎn)生了不利影響。收集、整理醫(yī)患話語(yǔ)沖突語(yǔ)料，并進(jìn)行語(yǔ)用學(xué)分析，探討醫(yī)患言語(yǔ)沖突過(guò)程中采取何種管理、會(huì)話技巧才能減少醫(yī)患矛盾，為緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系提供重要的研究和應(yīng)用參考。

一、沖突與話語(yǔ)沖突

長(zhǎng)期以來(lái)，沖突一直是社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的研究重點(diǎn)，沖突一詞從字面上理解為對(duì)立團(tuán)體或個(gè)體之間由于見(jiàn)解、原則等方面的不同而引發(fā)的某種抵觸或爭(zhēng)論狀態(tài)。從沖突的內(nèi)容劃分，包括政治沖突、宗教沖突、性別沖突等；從沖突的層次劃分，包括個(gè)體間沖突、組織內(nèi)沖突、團(tuán)體間沖突等；從沖突的發(fā)生方式劃分，包括存在言語(yǔ)沖突和非言語(yǔ)沖突。

在20世紀(jì)90年代以前，國(guó)外學(xué)者在語(yǔ)言學(xué)的領(lǐng)域更多關(guān)注的是沖突事件、沖突行為，而忽略了對(duì)沖突話語(yǔ)語(yǔ)言特點(diǎn)的研究。在此之后，國(guó)外沖突話語(yǔ)的研究有了新進(jìn)展，如Kuo（1991年）、Sheldon（1996年） 分析了沖突話語(yǔ)的語(yǔ)言策略；William Corsaro和Thomas Rizzo（1990年）對(duì)不同國(guó)家兒童話語(yǔ)沖突進(jìn)行了對(duì)比性研究；Tannen（1994年和1998年）對(duì)不同性別的沖突話語(yǔ)進(jìn)行了深入研究；Donna Eder（1990年）以美國(guó)女中學(xué)生的沖突話語(yǔ)為語(yǔ)料進(jìn)行了研究。國(guó)外學(xué)者對(duì)沖突話語(yǔ)的研究表現(xiàn)出了沖突話語(yǔ)研究視角的豐富性特征，這些研究角度為我們繼續(xù)研究提供了可以借鑒的思路。

沖突話語(yǔ)作為會(huì)話分析的一種類(lèi)型，既有會(huì)話分析和語(yǔ)用學(xué)分析，同時(shí)也包括了社會(huì)學(xué)分析和認(rèn)知語(yǔ)言學(xué)分析，研究的視角十分廣泛[1]。我國(guó)學(xué)者從語(yǔ)言學(xué)的角度研究沖突話語(yǔ)開(kāi)始于新世紀(jì)初，冉永平（2010年）對(duì)沖突性話語(yǔ)的語(yǔ)用學(xué)特征進(jìn)行了深入研究；趙英玲（2004年）對(duì)漢語(yǔ)中沖突話語(yǔ)的啟始話步、沖突話步及結(jié)束話步等進(jìn)行了分析；王敏玲（2003年）借助語(yǔ)言順應(yīng)論，對(duì)漢語(yǔ)語(yǔ)境下夫妻之間沖突性話語(yǔ)進(jìn)行了語(yǔ)用學(xué)研究；高萍（2006年）主要研究了沖突性話語(yǔ)的結(jié)束方式；張清（2009年）開(kāi)展了法官庭審話語(yǔ)的實(shí)證研究，運(yùn)用了話語(yǔ)分析理論，如會(huì)話結(jié)構(gòu)、話輪轉(zhuǎn)換、話題及話語(yǔ)分類(lèi)等分析描述了法官庭審話語(yǔ)的結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)；李照倩（2019年）對(duì)微信聊天中的語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換進(jìn)行了深入研究；夏玉瓊（2014年）對(duì)醫(yī)患會(huì)話中沖突性話語(yǔ)的順應(yīng)性進(jìn)行了具體研究[2-8]。實(shí)際上，沖突話語(yǔ)是一種普遍的語(yǔ)言現(xiàn)象，在生活中并不少見(jiàn)，如陌生人之間的沖突話語(yǔ)，朋友之間的沖突話語(yǔ)，師生之間的沖突話語(yǔ)，醫(yī)患之間的沖突話語(yǔ)等。通過(guò)文獻(xiàn)研究，我們發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)沖突話語(yǔ)的研究主要基于宏觀視角，主要采用會(huì)話分析、結(jié)構(gòu)分析等方法，還缺乏從具體微觀視角的研究案例。因此，對(duì)醫(yī)患沖突話語(yǔ)的語(yǔ)用學(xué)研究還存在較大的探索空間。

二、醫(yī)患沖突話語(yǔ)分析

1.案例的選取。醫(yī)患沖突話語(yǔ)語(yǔ)料選自于2018年安徽省皖北地區(qū)某省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際案例。選取該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院部的內(nèi)科系統(tǒng)（13個(gè)科室）、外科系統(tǒng)（11個(gè)科室）、腫瘤系統(tǒng)（8個(gè)科室）、婦產(chǎn)科、兒科、全科醫(yī)學(xué)及中醫(yī)（4個(gè)科室）等臨床科室醫(yī)患溝通話語(yǔ)，進(jìn)行深入整理、分類(lèi)，對(duì)存在醫(yī)患沖突的36份真實(shí)話語(yǔ)語(yǔ)料進(jìn)行深入分析。所有語(yǔ)料均采用錄音方式進(jìn)行采集，并按照會(huì)話轉(zhuǎn)寫(xiě)規(guī)則轉(zhuǎn)寫(xiě)而成。考慮到語(yǔ)料采集的科學(xué)性和有效性，將醫(yī)患雙方對(duì)于語(yǔ)料采集的干預(yù)降到最低，本研究錄音均由門(mén)診、住院管理部門(mén)隨機(jī)采集，并獲得隱私保密承諾。

2.語(yǔ)料的統(tǒng)計(jì)。沖突話語(yǔ)表現(xiàn)為交際一方反對(duì)另一方的言行舉止、意見(jiàn)、觀點(diǎn)、認(rèn)識(shí)、態(tài)度、情感等或就某事雙方持有不同的意見(jiàn)，繼而產(chǎn)生的對(duì)立或不和諧話語(yǔ)形式。沖突話語(yǔ)按其程度可以分為緩和的沖突話語(yǔ)和激烈的沖突話語(yǔ)。在醫(yī)療話語(yǔ)沖突中，緩和的沖突話語(yǔ)表現(xiàn)為醫(yī)患雙方在觀點(diǎn)、意見(jiàn)上的不一致，具體指向于疾病診療的認(rèn)知沖突，本質(zhì)上由醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)信息掌握的不對(duì)稱(chēng)性引發(fā)；激烈的沖突話語(yǔ)則指醫(yī)患雙方的不相容性，突出表現(xiàn)為一方指向于人的情緒化行為。這種情況往往會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)行為的中斷。對(duì)收集到的存在醫(yī)患沖突的36份真實(shí)話語(yǔ)語(yǔ)料進(jìn)行分析，醫(yī)患直接發(fā)生的激烈的沖突話語(yǔ)4例，占比11.1%；緩和的沖突話語(yǔ)32例，占比88.9%。分析原因：一是在診療服務(wù)過(guò)程中，患者的醫(yī)療服務(wù)行為尚在進(jìn)行當(dāng)中，處于弱勢(shì)地位的患者往往不愿意采取直接的激烈話語(yǔ)對(duì)抗方式，在情緒上尚未完全爆發(fā)。二是采取緩和的沖突話語(yǔ)方式是患者引起醫(yī)生關(guān)注的重要手段。在這種話語(yǔ)方式下，患者往往能夠得到更多的醫(yī)生關(guān)懷和心理慰藉。

三、醫(yī)患話語(yǔ)沖突的語(yǔ)用學(xué)消解策略

在醫(yī)患話語(yǔ)沖突中，醫(yī)患關(guān)系緊張對(duì)立對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為造成了嚴(yán)重影響，但通過(guò)語(yǔ)料分析，實(shí)際上醫(yī)生往往采取了一定形式的語(yǔ)用消解策略，使醫(yī)療服務(wù)行為得到繼續(xù)。因而，醫(yī)患沖突話語(yǔ)的消解是可能的，醫(yī)患溝通的過(guò)程，也是醫(yī)患雙方?jīng)_突話語(yǔ)的不斷消解的過(guò)程。

1.模糊限制語(yǔ)。1972年，美國(guó)語(yǔ)言學(xué)家拉科夫（G.Lakoff）首次提出模糊限制語(yǔ)，即附加在意義明確的表達(dá)形式之前的詞或短語(yǔ)，使本來(lái)意義明確的概念變得模糊，用以減輕不友好，使語(yǔ)氣趨于緩和[9]。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)性和疾病的復(fù)雜性，基于醫(yī)患雙方的角色、地位差異性，醫(yī)生在診療過(guò)程中往往不同程度地使用模糊限制語(yǔ)[10-11]。案例1：患者聲音嘶啞將近半年，在纖維喉鏡檢查后經(jīng)過(guò)活檢，確診為“聲帶鱗狀細(xì)胞癌”。由于患者近期有親屬患癌去世，患者對(duì)此疾病高度恐慌，甚至拒絕配合治療。在患者家屬一再追問(wèn)和質(zhì)疑下，醫(yī)生對(duì)于疾病預(yù)后進(jìn)行答復(fù)：“這個(gè)病情并不像你想象的那么嚴(yán)重，但也并非那么簡(jiǎn)單，基本上符合我的預(yù)料，只要病人配合我的治療，情況不會(huì)太糟糕……”在這個(gè)語(yǔ)境中，醫(yī)生運(yùn)用了“并不像”、“并非”、“情況不會(huì)太糟糕”等模糊限制語(yǔ)，從而有效地緩解了病人及家屬對(duì)于疾病的恐懼和緊張情緒，實(shí)現(xiàn)了患者配合治療的溝通目的。

2.轉(zhuǎn)移話題。布朗和萊文森在《語(yǔ)言應(yīng)用的普遍現(xiàn)象:禮貌現(xiàn)象》 中提出了“面子保全論”，將“面子”分為“正面面子”和“負(fù)面面子”。前者代表了人們普遍希望得到認(rèn)可和贊許的想法，后者則代表人們渴望自主，不愿意受到干涉而丟掉面子的心理狀態(tài)。轉(zhuǎn)移話題是化解沖突話語(yǔ)一個(gè)重要的策略，醫(yī)患溝通的一方將話題轉(zhuǎn)移，不要求對(duì)方及時(shí)做出妥協(xié)、讓步，這樣可以不失掉任何一方的面子，從而促使沖突話語(yǔ)隨著話題的轉(zhuǎn)移而微妙地化解。案例2：某患者被發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，需要進(jìn)行“B超引導(dǎo)下的細(xì)針肝臟穿刺性活檢術(shù)”，因?yàn)榛颊呔哂休^高的學(xué)歷，對(duì)于穿刺術(shù)是否會(huì)造成癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移異常擔(dān)心，質(zhì)疑醫(yī)生的解釋?zhuān)踔帘硎咀约鹤x的書(shū)比醫(yī)生還多，不愿意配合肝臟穿刺活檢。在此情況下，醫(yī)生采用常規(guī)的醫(yī)患溝通技巧已經(jīng)無(wú)法勸說(shuō)其配合檢查，醫(yī)生為了保證患者能夠得到及時(shí)治療，進(jìn)行了話題的轉(zhuǎn)移：“這是個(gè)極小概率事件。這種概率就像隕石掉落并砸中一個(gè)人。在國(guó)外沒(méi)有哪個(gè)人會(huì)因?yàn)楹ε码E石掉落砸中自己而購(gòu)買(mǎi)人身意外傷害保險(xiǎn)?！痹诨颊呷园胄虐胍芍H，醫(yī)生繼續(xù)解釋?zhuān)骸霸跉W美國(guó)家，腫瘤穿刺活檢是癌癥治療前的標(biāo)準(zhǔn)活檢方式，至今尚無(wú)穿刺促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的報(bào)道?！?/p>

3.語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換。語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換是在同一次對(duì)話過(guò)程中人們?yōu)榱诉_(dá)到交際的目的，使用兩種語(yǔ)言或更多語(yǔ)言的現(xiàn)象，主要有避諱掩飾、委婉和情感等功能。Scotton認(rèn)為語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換的動(dòng)機(jī)是交談?wù)咭庾R(shí)到他們之間由于地位或承擔(dān)的角色不同而產(chǎn)生社會(huì)距離，“說(shuō)話人一旦語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換，便確立了另一種社會(huì)距離以順應(yīng)當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景?！盵12]在醫(yī)患溝通中，由于醫(yī)學(xué)信息掌握的不對(duì)稱(chēng)性，醫(yī)患雙方在心理上存在疑慮和隔閡，消除這種心理上的距離，采取語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換策略尤為重要[13]。案例3：某患者急劇腹痛，入院診斷為重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，急需轉(zhuǎn)入ICU。但是患者家屬表示，病人只是腹痛，并不是多嚴(yán)重的疾病，對(duì)病人需要轉(zhuǎn)入ICU搶救產(chǎn)生質(zhì)疑。醫(yī)生對(duì)家屬說(shuō)：“看到患者情況這樣危急，我們也很驚訝，但是診斷的結(jié)果我們必須面對(duì)。換作是我，我也許也會(huì)有疑惑，但客觀的結(jié)果擺在那里，不轉(zhuǎn)入ICU搶救，就沒(méi)有生存的希望，把時(shí)間交給值得信賴(lài)的醫(yī)生手上，比在這里爭(zhēng)執(zhí)更有意義，你們說(shuō)呢?”因此，在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)生適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換，容易拉近彼此的距離，取得患者家屬的信任，緩和病人對(duì)疾病的恐懼和焦慮的心理，有利于患者的進(jìn)一步治療。

4.適當(dāng)幽默。適當(dāng)?shù)挠哪腔鉀_突話語(yǔ)的另一個(gè)重要策略，它具有維護(hù)尊嚴(yán)、化解矛盾、委婉禮貌的語(yǔ)用功能。在沖突話語(yǔ)中巧妙地使用幽默策略，可以緩和緊張的氣氛，消除醫(yī)患雙方的緊張對(duì)立。案例4：某老年患者因反復(fù)頭痛收治醫(yī)院神經(jīng)外科，診斷為鞍區(qū)占位、顱咽管瘤，擬行“右額開(kāi)顱探查術(shù)”。術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前談話，患者家屬認(rèn)為患者年事已高，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，不愿意簽署手術(shù)知情同意書(shū)，情緒很不穩(wěn)定。在這種情況下，醫(yī)患的正常溝通是有困難的。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)舒緩患者家屬的情緒，確保患者家屬給予足夠的信任。“不簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，就好像在上戰(zhàn)場(chǎng)前你沒(méi)有給我足夠的彈藥；在與病魔戰(zhàn)斗中，這樣的局面不是遠(yuǎn)離戰(zhàn)場(chǎng)的人所能想象的，這樣的戰(zhàn)斗結(jié)果我們都不愿意看到。”醫(yī)生采用適當(dāng)幽默的方式，將醫(yī)生與患者、家屬劃歸到利益一方，而將疾病歸為另一方，指出醫(yī)患密切配合、共同戰(zhàn)勝疾病的重要性，有效緩解了緊張的氣氛?！?/p>