呂友慧 唐少雄 劉澤華 何偉偉 韓雪菲

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712046）

指導(dǎo)：閆詠梅

不寐又稱失眠，臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)醒時(shí)寐，或者醒后不能再寐，重則徹夜不寐，其主要病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交[1]149。從陰陽(yáng)的角度而言，睡眠為陰陽(yáng)二氣的交會(huì)提供了有利的條件，尤其在每日的子、午時(shí)辰，陰陽(yáng)氣交會(huì)的時(shí)候，睡眠的作用更加明顯，這也是“子午覺”的主要由來(lái)[2]。

閆詠梅教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科腦病專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人之一，陜西省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)師承者，在中醫(yī)治療腦血管疾病方面有著獨(dú)特的見地。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將閆師從“瘀”論治不寐的辨治思路介紹如下。

1 瘀血阻絡(luò)，亦致不寐

不寐病名在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得眠”“不得臥”“目不暝”[1]130。正常生理狀態(tài)下有關(guān)睡眠的維持過程，在《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中有描述：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端，衛(wèi)氣行于陽(yáng)二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！盵3]130說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)之氣的正常表里出入循環(huán)交替運(yùn)行對(duì)正常的睡眠至關(guān)重要。那么，失眠到底是怎樣發(fā)生的？在《靈樞·大惑論》中“黃帝曰：病不得臥者，何氣使然?岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”[3]160。可見“營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陰陽(yáng)失和”是不寐的發(fā)生機(jī)制。《醫(yī)效秘傳·不得眠》[4]指出：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也?！薄额愖C治裁》[5]總結(jié)道：“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！标P(guān)于瘀血和不寐的聯(lián)系，最早王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》[6]中指出：“夜寐多夢(mèng)是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”，并認(rèn)為“夜睡不能，用安神養(yǎng)血不效者”，可用血府逐瘀湯治療。由此提示我們：血瘀也是導(dǎo)致不寐的病機(jī)之一。

瘀血是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是產(chǎn)生其他疾病的致病因素[7]。瘀血停聚日久，可釀生諸多不適及疾病，由此可導(dǎo)致不寐的發(fā)生或進(jìn)行性加重。如瘀血留滯于心，心脈瘀阻，氣血運(yùn)行不通暢，則引發(fā)胸中痹阻，心中疼痛不適，痛則迂回難眠，心煩不安，不寐由此而生[8]；瘀血停滯于肝脈，可致肝脈阻滯，氣血運(yùn)行障礙，又因胸中為氣機(jī)升降之通道，氣機(jī)升降失調(diào)以致心火不能下達(dá)于腎，腎水不能上濟(jì)于心，心腎不交的病機(jī)由此形成，進(jìn)而導(dǎo)致不寐的發(fā)生[9]；瘀血蘊(yùn)蓄，久之郁而化熱，瘀熱上擾心神，神明煩亂而致不寐；臨床由于瘀血阻滯，不通則痛而致失眠者亦十分常見，如卒中后不寐。

2 辨證化瘀，提高療效

辨證循因，追溯致病源頭，以提高臨床療效和縮短病程。常引起血瘀的因素如氣虛、氣滯、血熱、血寒、血虛等。筆者跟師過程中發(fā)現(xiàn)：（1）由氣虛、血虛引起的血瘀常見于青年女性，臨床癥見：不寐，困倦乏力，面色萎黃，語(yǔ)聲纖弱，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。此多為脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，且血為氣之母，血能載氣[10]。閆師常用黃芪60 g、當(dāng)歸30 g配伍以補(bǔ)益氣血，同時(shí)注重脾胃的調(diào)護(hù)，除加用健脾益氣的中藥外，也囑患者平素注意飲食，避免寒涼生冷饑飽等刺激脾胃。（2）寒、熱兩種因素過甚亦會(huì)導(dǎo)致血瘀的發(fā)生，《素問·舉痛論》[11]245言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！毖旱牧魍罢＿\(yùn)行需要陽(yáng)氣的溫養(yǎng)，若陽(yáng)氣虧虛或寒邪入侵均會(huì)導(dǎo)致血行障礙。臨床癥見：不寐，面色、口唇黝暗，皮膚點(diǎn)片瘀紫或局部疼痛不適，夜間或遇寒冷尤重，或下肢腫脹，或腫塊，舌淡暗、舌下脈絡(luò)迂曲。閆師常用淫羊藿15 g、制附子15 g溫補(bǔ)腎陽(yáng)以上濟(jì)心陽(yáng)，丹參30 g、蜈蚣15 g以解痙化瘀通絡(luò)輔以安神。（3）氣滯即氣機(jī)運(yùn)行不暢，也會(huì)引起血行瘀滯，《血證論》謂：“氣結(jié)則血凝”，氣滯會(huì)引發(fā)血瘀，血瘀反過來(lái)也會(huì)加劇氣滯[10]，多由跌仆閃挫或情志郁積而致。臨床癥見：不寐，噯氣長(zhǎng)吁短嘆，胸脅脹痛走竄不適，急躁或煩悶；或脅下痞塊，固定不移；或口唇爪甲青紫，肌膚甲錯(cuò)；或口渴但欲漱水不欲咽，舌紫暗或有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀。常用：合歡花30 g、川芎25 g、雞血藤30 g、玫瑰花15 g，理氣活血、化瘀通絡(luò)以助安神。同時(shí)囑患者注意心情調(diào)攝，避免較大的情緒變動(dòng)，臨床收效較佳。

3 病案舉隅

案1.黨某，男，62歲，退休。2019年2月1日初診。

主訴：間斷性失眠3年，加重1周?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難，睡后易醒，醒后難以再次入睡，曾在某醫(yī)院門診治療后緩解。1周前因家中雜事再次出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難，伴夢(mèng)多，焦慮，緊張，心中煩亂，偶發(fā)胸部憋悶刺痛，每晚可睡4～5 h，重則徹夜難眠，二便可，舌暗、苔白膩、水滑、舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦。既往因肢體抖動(dòng)，持物時(shí)明顯，診斷為“帕金森綜合征”，給予美多巴1片，每天3次口服，補(bǔ)腎益腦丸10丸，每天2次口服。有冠心病史8年余，平素偶有氣短癥狀。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：痰瘀阻絡(luò)。治以祛瘀化痰，通絡(luò)安神。方選桃紅四物湯合二陳湯加減。處方：

桃仁15 g，紅花15 g，麩炒僵蠶15 g，全蝎8 g，瓜蔞10 g，陳皮15 g，清半夏12 g，川芎12 g，茯苓15 g，煅磁石20 g（先煎），蜈蚣10 g，生龍骨30 g（先煎），丹參35 g，海風(fēng)藤15 g，甘草8 g。14劑。水煎400 mL，每日1劑，分早晚溫服。

服藥后，患者睡眠改善，緊張感與焦慮消失，舌下脈絡(luò)迂曲較前減輕，癥狀較前好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：桃紅四物湯來(lái)源于清·吳謙等所著的《醫(yī)宗金鑒》，為中醫(yī)傳統(tǒng)活血化瘀經(jīng)典方劑之一，由四物湯加桃仁、紅花組成，也稱加味四物湯，增加了活血祛瘀的功效[12]。本案患者由于家中雜事、情緒緊張等精神因素使血管的收縮與舒張失衡，導(dǎo)致腦血管痙攣影響血液循環(huán)，形成血瘀，致失眠發(fā)生[13]，加之患者既往有冠心病、帕金森等病史，病久傷及血絡(luò)，情緒驟遇緊張，血液瘀滯及血管痙攣加劇，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，發(fā)為不寐，瘀血行則經(jīng)水得以暢通，而諸證自愈[14]。故用丹參、紅花、桃仁、川芎活血化瘀以通絡(luò)；配以全蝎、僵蠶息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛；煅磁石、生龍骨重鎮(zhèn)安神；蜈蚣、海風(fēng)藤解痙活血通絡(luò)；佐以陳皮、半夏、茯苓、瓜蔞健脾益氣，除濕化痰，以防濕痰瘀膠結(jié)。因藥證合拍，故療效較佳。

案2.趙某，男，49歲。2019年4月18日初診。

主訴：睡眠障礙1月余?；颊?月前因行二尖瓣修補(bǔ)術(shù)于某醫(yī)院住院治療，住院期間出現(xiàn)睡眠障礙，偶覺頭昏不適，心中憋悶，夜間易醒，醒后仍可入睡，每夜可休息5～6 h。白天精神可，飲食可，二便可。舌暗紅、苔微黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐。辨證為痰瘀阻絡(luò)。方選化痰祛瘀湯加減。處方：

陳皮12 g，清半夏10 g，膽南星15 g，竹茹10 g，燙水蛭8 g，生川牛膝10 g，地龍10 g，丹參30 g，茯神15 g，煅磁石20 g（先煎），首烏藤30 g，炒酸棗仁30 g，炒陜神曲15 g，甘草6 g。7劑。每日1劑，免煎顆粒，分2次溫水沖服。

4月28日二診：服藥后患者睡眠障礙時(shí)好時(shí)壞，每日可睡6～7 h，偶有早晨5時(shí)醒，今晨7時(shí)方醒。1周前自覺情緒低落消沉，胃脘部發(fā)熱感?？滔拢呵榫w尚可，食納可，二便調(diào)，舌紅、苔黃膩、邊有齒痕，脈弦。上方加合歡花15 g、黃連8 g、醋青皮10 g。繼服7劑。用法同前，囑飲食規(guī)律忌辛辣，注意情緒調(diào)控。

按語(yǔ)：《蘭室秘藏》云：“中風(fēng)為百病之長(zhǎng)，乃氣血閉而不行，此最重痰?！盵15]《丹溪心法》[16]謂：“中風(fēng)大率主血虛有痰”，“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。患者由于術(shù)后開始出現(xiàn)夜間休息差，氣血虧虛，血行瘀滯，加之與家人爭(zhēng)執(zhí)，《素問·調(diào)經(jīng)論》[11]220云“血之于氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死”，氣機(jī)驟然逆亂，擾亂心神，發(fā)為不寐。結(jié)合舌脈，辨證為痰瘀阻絡(luò)。故用陳皮、清半夏、竹茹、膽南星、磁石健脾化痰、通絡(luò)安神；配伍燙水蛭、生川牛膝、地龍、丹參活血化瘀，舒筋通絡(luò)；茯神、首烏藤、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；炒陜神曲健脾和胃。閆師從化痰、祛瘀兩方面入手，療效甚佳。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者跟隨閆師門診，發(fā)現(xiàn)由瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致不寐的患者多為45～65歲，既往多有腦梗死、冠心病、高血壓、帕金森、抑郁焦慮等病史，此類病癥病史多綿長(zhǎng)，所以，應(yīng)做好相應(yīng)疾病的預(yù)防，調(diào)控相關(guān)危險(xiǎn)因素如：血糖、血壓、血脂、吸煙、飲酒等，并且養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，適量運(yùn)動(dòng)，飲食節(jié)制。治療上閆師善于從“瘀”入手，且長(zhǎng)于綜合調(diào)攝，喜用蜈蚣、丹參、僵蠶、全蝎等藥，臨床療效滿意。