孟 彥 武素珍 張 圓 左 力 趙建榮

當(dāng)前，醫(yī)患矛盾是所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所面臨的突出問(wèn)題，嚴(yán)重影響正常醫(yī)療工作的進(jìn)行，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理也造成相當(dāng)大的壓力。分析醫(yī)患矛盾發(fā)生的原因，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)患溝通往往是主要因素之一[1]。因此，迫切需要提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通能力，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾。對(duì)于低年資醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)患溝通能力不足的問(wèn)題顯得尤為突出。這一方面，在血液透析室(以下簡(jiǎn)稱“透析室”)低年資醫(yī)護(hù)人員這一群體表現(xiàn)得更為明顯。本文系統(tǒng)地剖析了透析室低年資醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通障礙的發(fā)生原因，并在此基礎(chǔ)上提出合理的解決方案，以此為提高低年資醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患關(guān)系不良事件的發(fā)生提供一些思路。

終末期腎臟病是各種慢性腎臟疾病進(jìn)展的終末期。此時(shí)，患者必須選擇腎臟替代治療以維持生命。血液透析治療是終末期腎臟病腎臟替代治療的主要方式之一。我國(guó)人口基數(shù)大，與之相對(duì)應(yīng)的是我國(guó)慢性腎臟病患者數(shù)量巨大，每年都有大量患者進(jìn)入腎病終末期，需要接受血液透析治療。另外，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，絕大多數(shù)慢性腎臟病終末期患者都可以得到積極的腎臟替代治療，以上原因?qū)е挛覈?guó)血液透析人群迅速增長(zhǎng)。全國(guó)血液透析病例信息登記系統(tǒng)(Chinese National Renal Data System，CNRDS)的數(shù)據(jù)顯示，2011年維持性血液透析的患者為23.46萬(wàn)人[2]，2016年這一數(shù)字上升到45萬(wàn)人[3]，5年間增加了91.82%。

相應(yīng)的是血液透析中心(以下簡(jiǎn)稱“血透中心”)數(shù)量的急劇增加。CNRDS的數(shù)據(jù)顯示，2011年血透中心的數(shù)量為3 511家，2014年增加到4 047家[2]，3年增加了15.27%。近些年隨著國(guó)家政策的開(kāi)放，特別是2016年12月原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)鼓勵(lì)血透中心向民營(yíng)資本開(kāi)放的文件《關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》出臺(tái)后，民營(yíng)血透中心迅猛發(fā)展。

在這一形勢(shì)下，每年都有大量的低年資醫(yī)生和護(hù)士(包括實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生和護(hù)士)開(kāi)始從事血液透析工作。由于多種原因，這些醫(yī)護(hù)人員常常在與患者溝通方面顯得力不從心，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡性不良事件時(shí)有發(fā)生。

1 低年資醫(yī)護(hù)人員自身特點(diǎn)分析

1.1 醫(yī)療技能不足

患者來(lái)醫(yī)院的直接目的是解決病痛問(wèn)題，因此醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技能直接和患者的滿意度相關(guān)。當(dāng)病痛問(wèn)題不能得到妥善解決時(shí)，可能成為醫(yī)患關(guān)系緊張的潛在因素。透析室的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能比較專業(yè)，醫(yī)生和護(hù)士在學(xué)校培養(yǎng)過(guò)程中極少接觸該方面的專業(yè)知識(shí)。低年資的醫(yī)生和護(hù)士在剛剛從事血液透析相關(guān)工作時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)知識(shí)和技能不足的情況，需要及時(shí)學(xué)習(xí)。

1.2 溝通理念落后及溝通技能不足

我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育曾經(jīng)一度忽視專門對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，在整個(gè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系中未涉及到相關(guān)方面的培養(yǎng)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作后，溝通能力只能通過(guò)自身在工作中經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累來(lái)提升，很少接受系統(tǒng)培訓(xùn)?？上驳氖?，近些年隨著對(duì)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重視，醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始在培養(yǎng)體系中加入了這方面的內(nèi)容，本科教學(xué)中設(shè)置了專門的醫(yī)患溝通課程。

1.3 缺乏自信心

新入透析室工作的醫(yī)生和護(hù)士一方面知識(shí)技能和患者處置經(jīng)驗(yàn)不足，另一方面缺乏溝通技能，必然導(dǎo)致自信心不足，與患者溝通時(shí)出現(xiàn)緊張情緒，甚至恐慌，反過(guò)來(lái)又加劇醫(yī)患溝通不暢。

2 血液透析室醫(yī)患溝通不暢的原因分析

2.1 患者因素分析

2.1.1 患者心理問(wèn)題

終末期腎臟病患者雖然開(kāi)始接受血液透析治療，但是導(dǎo)致其出現(xiàn)心理障礙的應(yīng)激因素持續(xù)存在，這些因素包括患者雖然在接受透析治療，但血液透析只能部分替代腎臟功能，疾病隨時(shí)可能出現(xiàn)病情加重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在；患者生活質(zhì)量下降，包括透析過(guò)程中所承受的痛苦、飲食限制、并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦等；因?yàn)榧膊?dǎo)致患者的家庭責(zé)任和社會(huì)責(zé)任下降后，患者的自我認(rèn)同下降；患者面臨的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)壓力等[2]。由于上述原因的持續(xù)存在，使得血液透析患者有著極高的心理障礙發(fā)生率。來(lái)自上海的數(shù)據(jù)顯示，血液透析患者心理障礙的發(fā)生率為85.11%[4]。血液透析患者的主要心理障礙類型為抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙[5]。由于心理問(wèn)題的持續(xù)存在，導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間與家庭、社會(huì)之間的關(guān)系緊張，并可能產(chǎn)生不能自控的情緒和過(guò)激行為。

2.1.2 部分患者對(duì)醫(yī)護(hù)存在一定程度的不信任感

當(dāng)前，總體來(lái)說(shuō)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度較好，尤其是三甲醫(yī)院，但是不可否認(rèn)，部分患者對(duì)醫(yī)生存在一定程度的不信任感。造成這種不信任感的原因是多方面的，包括社會(huì)因素、患者因素和醫(yī)生因素[6]。社會(huì)因素方面，我國(guó)維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利和責(zé)任的法律制度在制定和執(zhí)行方面存在不足；另外，部分媒體進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)妮浾搶?dǎo)向也是原因之一。患者方面，部分患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用的壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。醫(yī)護(hù)方面，部分醫(yī)護(hù)人員存在醫(yī)德缺乏、醫(yī)療技術(shù)不過(guò)關(guān)、對(duì)醫(yī)患溝通不夠重視的情況。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素分析

2.2.1 低年資醫(yī)生因素分析

首先是部分低年資醫(yī)生對(duì)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，很多醫(yī)生都認(rèn)為盡快取得疾病治療的良好效果是醫(yī)生的主要工作目標(biāo)，往往忽略與患者的充分有效溝通。殊不知，醫(yī)生面對(duì)的工作對(duì)象是患者，而不是疾病。每個(gè)患者患病后都有各自復(fù)雜的心理狀態(tài)，他們或多或少都有一定程度的焦慮，迫切想通過(guò)醫(yī)生了解自己的疾病、治療方案、所患疾病的預(yù)后。而作為醫(yī)生，完全有責(zé)任告訴患者這些情況，讓患者充分了解自己所患的疾病和治療方案。當(dāng)醫(yī)生僅僅專注于對(duì)疾病的治療而忽視與患者的溝通時(shí)，或者當(dāng)患者詢問(wèn)病情敷衍了事時(shí)，就會(huì)不可避免地出現(xiàn)誤解，甚至成為發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在原因。

其次是日常工作繁忙，沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行溝通。目前各個(gè)醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院的透析室都是人滿為患，很多透析室都是一天安排三個(gè)班次的透析治療，存在不同程度的人員不足情況。低年資醫(yī)生工作繁忙，相當(dāng)大的精力用于完成日常的基本醫(yī)療工作，客觀上工作中用于和患者溝通的時(shí)間不足。

最后是低年資醫(yī)生的溝通技巧不足。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)本科教育并未開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通方面的課程，也未引導(dǎo)醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行醫(yī)患溝通方面基本知識(shí)的學(xué)習(xí)和基本技能的培訓(xùn)。剛剛接觸臨床工作的年輕醫(yī)生，溝通意識(shí)與溝通技能的不足加上醫(yī)療技能的不足，常常使他們?cè)卺t(yī)患溝通中處于被動(dòng)的地位，不能使患者獲得想要的信息，容易造成醫(yī)患矛盾。

2.2.2 低年資護(hù)理人員因素分析

首先是傳統(tǒng)的醫(yī)療模式不重視護(hù)患溝通。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式給護(hù)士形成的觀念是，在醫(yī)院里醫(yī)生是上級(jí)，護(hù)理人員只需要被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑即可，與患者溝通是醫(yī)生的事，護(hù)理人員沒(méi)有必要和患者進(jìn)行溝通[7]。上述觀念使護(hù)士缺乏與患者溝通的主動(dòng)性和積極性，即使溝通也是很被動(dòng)的溝通，有時(shí)擔(dān)心與患者發(fā)生沖突甚至采用不與患者溝通的消極做法。然而，護(hù)理過(guò)程實(shí)際上是護(hù)士和患者的互動(dòng)過(guò)程，需要取得患者的信任和積極主動(dòng)的配合，同時(shí)護(hù)士也需要不斷了解患者的需求和感受以改進(jìn)工作方式來(lái)取得最佳的護(hù)理效果。因此，護(hù)患溝通在這一過(guò)程中必不可少。

其次是工作繁忙造成溝通質(zhì)量降低，溝通時(shí)間減少?，F(xiàn)階段透析室護(hù)士工作繁重，客觀上造成護(hù)理人員與患者的溝通時(shí)間較少。當(dāng)有時(shí)為了完成工作必須與患者進(jìn)行溝通時(shí)，又會(huì)出現(xiàn)急于求成的情況，溝通時(shí)缺乏技巧，導(dǎo)致護(hù)士和患者沒(méi)有進(jìn)行有效的溝通，造成護(hù)理質(zhì)量下降，甚至?xí)霈F(xiàn)誤解，成為醫(yī)療糾紛的潛在因素。

最后是低年資護(hù)理人員自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和人文素養(yǎng)需要提高。低年資護(hù)士在學(xué)校進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和簡(jiǎn)單的實(shí)踐培訓(xùn)后進(jìn)入工作崗位，實(shí)際上才開(kāi)始進(jìn)入了真正的臨床護(hù)理技能培訓(xùn)階段。在這一過(guò)程中，通過(guò)實(shí)踐逐步提高臨床護(hù)理技能。剛進(jìn)入臨床，低年資護(hù)士業(yè)務(wù)技能的不足導(dǎo)致其在護(hù)患溝通中不能為患者提供充分有用的信息，不能取得患者的信任。另外，人文素養(yǎng)的積淀也是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程。剛進(jìn)入工作崗位的護(hù)士往往對(duì)護(hù)理職業(yè)的人文理念理解不深，雖然有過(guò)在學(xué)校進(jìn)行理論學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，但是對(duì)于“愛(ài)心、耐心、細(xì)心和責(zé)任心”這些護(hù)理關(guān)懷精髓的認(rèn)識(shí)還不夠深刻，隨著工作年限的增加，工作經(jīng)歷和生活閱歷的豐富，這些認(rèn)識(shí)才能逐步加深。

3 解決途徑

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療技能的培訓(xùn)

醫(yī)療技能是醫(yī)護(hù)人員立足的根本，提高醫(yī)護(hù)的醫(yī)療技能也是減少醫(yī)患矛盾的根本舉措之一。由于醫(yī)學(xué)生在本科教育階段幾乎沒(méi)有進(jìn)行過(guò)血液透析專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，因此在其進(jìn)入透析室后必須制定一個(gè)系統(tǒng)的培訓(xùn)考核計(jì)劃并很好地執(zhí)行，以提高他們的醫(yī)療技能。首先，培訓(xùn)的形式力求多樣化，包括透析室醫(yī)生、護(hù)士和工程師輪流的講課，醫(yī)生或護(hù)士的教學(xué)查房，疑難病例討論，醫(yī)生的醫(yī)療技能或教學(xué)技能比賽，護(hù)士的護(hù)理技能比賽，外派醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行短期或長(zhǎng)期的培訓(xùn)。在進(jìn)行上述工作時(shí)，有意安排一些簡(jiǎn)單的內(nèi)容讓低年資的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行講授，提高他們的參與度。其次，在培訓(xùn)過(guò)程中要注意給予進(jìn)行授課的醫(yī)護(hù)人員、培訓(xùn)成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員和參加培訓(xùn)出勤率高的醫(yī)護(hù)人員一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神鼓勵(lì)，以提高他們的積極性。再次，針對(duì)低年資醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)必須系統(tǒng)化。透析室主任和護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合骨干培訓(xùn)教師應(yīng)在每一學(xué)年年初制定新的或修訂前一年的培訓(xùn)計(jì)劃，力求覆蓋到透析室醫(yī)療或護(hù)理的各個(gè)知識(shí)單元。最后，完善考核機(jī)制，對(duì)低年資醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)透析室工作實(shí)際進(jìn)行相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力考核是必不可少的。形式可多樣化，如患者的評(píng)價(jià)或醫(yī)護(hù)互評(píng)，閉卷考試，查房中提問(wèn)和腎內(nèi)科專家組組織臨床技能現(xiàn)場(chǎng)答辯，在答辯過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)出一些題目或病歷讓低年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析?？煽紤]將業(yè)務(wù)能力的考核成績(jī)和績(jī)效工資的分配方案掛鉤，以提高低年資醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的積極性。

3.2 提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心

良好的責(zé)任心是保證醫(yī)護(hù)人員高質(zhì)量完成醫(yī)療工作的內(nèi)在動(dòng)力之一。因此，可以從增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心角度來(lái)促進(jìn)醫(yī)患之間的良好溝通，減少醫(yī)患矛盾。

3.2.1 規(guī)章制度方面

國(guó)家頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)健委等部門發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、各級(jí)醫(yī)院自己制定的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利、責(zé)任和崗位職責(zé)都有明確的規(guī)定。透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資的醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任對(duì)低年資醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行這些法規(guī)制度的宣教，并監(jiān)督這些制度的執(zhí)行。

3.2.2 醫(yī)學(xué)人文教育方面

醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他自然科學(xué)學(xué)科的顯著特點(diǎn)是醫(yī)生直接面對(duì)的是患者，而非疾病，因此，醫(yī)學(xué)是需要溫度的。這就要求醫(yī)護(hù)人員一方面要有高超的醫(yī)術(shù)，另一方面也要有高尚的醫(yī)德，同時(shí)關(guān)心患者的情感和心理，使患者得到最佳的治療效果。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)這一點(diǎn)的認(rèn)識(shí)非常深刻，并且給后世留下了許多教誨，如西晉哲學(xué)家楊泉曾說(shuō)：“夫醫(yī)者，非仁愛(ài)不可托也；非聰明理達(dá)不可任也；非廉潔淳良不可信也。”東漢著名醫(yī)學(xué)家華佗曾說(shuō)：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)曾長(zhǎng)期在這方面認(rèn)識(shí)不足并且缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文教育。可喜的是，目前我國(guó)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)人文教育的重要性，并加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文教育。在透析室同樣需要加強(qiáng)對(duì)低年資醫(yī)生和護(hù)士的人文教育，讓他們尊重生命、敬重生命，有愛(ài)心、責(zé)任心和進(jìn)取心，發(fā)自內(nèi)心地愿意為患者解決實(shí)際困難。具體可以考慮以下措施。首先，身教的作用永遠(yuǎn)大于言教，高年資的醫(yī)生和護(hù)士要樹(shù)立良好的醫(yī)德榜樣，并把這些良好的工作習(xí)慣傳遞給年輕的醫(yī)生和護(hù)士。其次，高年資的醫(yī)生和護(hù)士要時(shí)刻觀察年輕醫(yī)生和護(hù)士的言行，發(fā)現(xiàn)他們有言行失當(dāng)?shù)男袨闀r(shí)要耐心講解，及時(shí)糾正。最后，采取形式多樣的活動(dòng)，在潛移默化中提高年輕醫(yī)護(hù)人員的人文水平，如觀看電影、話劇，排演節(jié)目在適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合演出，定期評(píng)比醫(yī)德先進(jìn)個(gè)人和集體，發(fā)現(xiàn)身邊體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神的先進(jìn)事跡及時(shí)進(jìn)行報(bào)道學(xué)習(xí)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力和技巧方面的培訓(xùn)

僅有精湛的技術(shù)和高尚的醫(yī)德還不夠，對(duì)低年資醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行醫(yī)患溝通能力和技巧的培訓(xùn)也是必不可少的。Liu等[8]對(duì)中國(guó)大陸醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)方面文獻(xiàn)的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述提示，通過(guò)溝通技巧培訓(xùn)可以明顯提高中國(guó)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的溝通能力。對(duì)于透析室年輕醫(yī)生和護(hù)士，在其系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃中應(yīng)包括醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面的內(nèi)容，定期或不定期地邀請(qǐng)?jiān)摲矫娴脑簝?nèi)或院外專家或心理學(xué)專家、透析室高年資的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員在與透析患者的交談中要善于使用禮貌性語(yǔ)言，尊重透析患者的人格與自信心；善于使用安慰語(yǔ)言，使他們感到溫暖；善于使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，讓患者感到希望；還要善于運(yùn)用眼神、視線、微笑等非語(yǔ)言手段，使他們得到精神上寬慰[9]。

3.4 定期舉辦醫(yī)患互動(dòng)的活動(dòng)，融洽醫(yī)患關(guān)系

透析室舉辦腎友會(huì)是融洽醫(yī)患關(guān)系的重要措施，應(yīng)該作為一項(xiàng)制度長(zhǎng)期執(zhí)行，每年至少兩次。在腎友會(huì)上，可以進(jìn)行健康宣教，讓患者訴說(shuō)心聲、表演節(jié)目，表彰自我管理好的患者等；甚至可以選擇天氣好的時(shí)候進(jìn)行戶外活動(dòng)，如游園會(huì)、運(yùn)動(dòng)會(huì)等。小型的互動(dòng)活動(dòng)可以考慮定期舉辦面授或在線的健康宣教活動(dòng)，宣教活動(dòng)中可以包括心理輔導(dǎo)的內(nèi)容。在這些過(guò)程，不知不覺(jué)中醫(yī)患關(guān)系的融洽度就會(huì)提高。

3.5 特殊患者的個(gè)體化對(duì)策

不可否認(rèn)，即使醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛和溝通技能卓越，仍有極個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)溝通困難，甚至有發(fā)生傷醫(yī)事件的可能性。對(duì)于該類患者，需要由醫(yī)生、護(hù)士、心理專家、醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系部門的工作人員組成工作小組共同建立個(gè)體化的對(duì)策，將醫(yī)患關(guān)系方面的嚴(yán)重不良事件防患于未然。

4 結(jié)語(yǔ)

處理醫(yī)患關(guān)系是透析室醫(yī)護(hù)人員需要長(zhǎng)期面臨的問(wèn)題，對(duì)低年資醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)也是透析室長(zhǎng)期需要進(jìn)行的工作。只有建立良好的制度，形成良好的習(xí)慣和氛圍，從醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護(hù)責(zé)任心和溝通能力等多個(gè)維度入手，系統(tǒng)化地提高低年資醫(yī)生和護(hù)士的綜合能力，才是融洽透析室醫(yī)患關(guān)系的根本舉措。