吳英旗 崔玉明

醫(yī)療補償制度系由北歐一些國家開始施行，在這些國家中以瑞典的患者補償保險為首，是北歐其他國家仿效的對象。該制度的中心精神在于不討論行為人是否有過失，而在于不必證明行為人是否有過失的情形下即給予受損害當事人基本保障之理賠。

1 瑞典無過失補償制度發(fā)展歷程

瑞典早在1962年起陸續(xù)建立了完整且縝密的社會安全網(wǎng)絡(luò)，通過各類強制保險及集團保險使民眾在各類傷害中能夠獲得一定的賠償[1]。在1975年之前都是以民事過失責(zé)任處理醫(yī)療糾紛，由于過失及因果關(guān)系難以認定，人們開始認識到傳統(tǒng)過失制度解決醫(yī)療糾紛對于彌補患者損害的不足之處[2]，為避免因利用成文法致使醫(yī)師被課以嚴格責(zé)任的狀況發(fā)生，保險形態(tài)的無過失制度遂應(yīng)運而生。

1975年1月1日，瑞典開始實施“患者補償保險制度”(patient compensation insurance，PCI)，此制度建立在一個自愿性的保險契約下，投保人為瑞典的郡議會(country councils)，這是瑞典主管公共衛(wèi)生的單位，保險人由斯坎地那人壽(Skandia Life)及其他保險公司共同組成協(xié)會擔任，被保險人則為所有在公立醫(yī)院就醫(yī)的患者[3]。一旦患者在公立醫(yī)院就醫(yī)且發(fā)生了醫(yī)療傷害，患者補償保險便會對其進行理賠。而私人開業(yè)的醫(yī)療單位雖不強制投保，但絕大多數(shù)瑞典的私人醫(yī)療單位也都會通過相關(guān)的工會組織加入保險，因此患者補償保險幾乎涵蓋了全瑞典的醫(yī)療機構(gòu)[4]。

1980年以后，瑞典的私人醫(yī)師和私立醫(yī)院逐漸增多，考慮到他們并未全部加入患者補償保險，如果患者在這些醫(yī)院就醫(yī)受到損害，仍需通過侵權(quán)訴訟來解決賠償問題。由此，立法者將患者補償保險由任意性保險改為強制性保險，并于1997年頒布實施《患者損害補償法》[5]。該法第十二條規(guī)定：保健提供人應(yīng)投?；颊唠U以便為本法所規(guī)定的損害提供補償金。如果私人保健提供人根據(jù)其與公共保健提供人之間的協(xié)議為一定醫(yī)療行為，則應(yīng)由公共保健提供人負責(zé)投保。據(jù)此，所有的醫(yī)療服務(wù)提供者，無論公立抑或是私立，均需參與這一患者補償保險制度。有所區(qū)別的是，公立醫(yī)院及其醫(yī)生通過郡議會投保，而私立醫(yī)務(wù)人員則通過其專業(yè)協(xié)會組織向保險人投保[6]。

2 瑞典無過失補償制度概述

2.1 理賠不以過失為要件

瑞典的患者補償保險被歸類為醫(yī)療無過失制度，因其補償要件并未將過失納入，規(guī)范內(nèi)容也盡力避免使用錯誤或過失等字眼，但其保險理賠亦非概括性補償制度。當患者欲申請患者補償保險之理賠，首要仍須符合兩個積極條件：第一是因果關(guān)系，該醫(yī)療傷害必須是醫(yī)療提供者之決定或行為所造成的；第二是可避免性，醫(yī)療傷害、并發(fā)癥、任何負面的醫(yī)療結(jié)果須是可避免的，即一般治療的正常風(fēng)險是不在患者補償保險的保障范圍。

2.2 限縮受理的醫(yī)療傷害形態(tài)

醫(yī)療行為存在其特殊性，患者是處在疾病狀態(tài)下，與健康人情形不同，因此要如何區(qū)分傷害究竟為醫(yī)療行為造成的抑或是病程的自然發(fā)展，往往有相當?shù)碾y度。瑞典的患者補償保險制度因此發(fā)展出五種需申請理賠的醫(yī)療傷害情形：(1)真正的醫(yī)療傷害：該傷害是由檢驗、治療或其他類似的正常處置所產(chǎn)生的直接但可避免的結(jié)果。所謂可避免是指可選擇另一種有療效的治療方式而避免。(2)因診斷錯誤所生之醫(yī)療傷害：醫(yī)療傷害依不正確的診斷而造成的。一般有經(jīng)驗的醫(yī)生或該專科醫(yī)生在已知的癥狀下會做出不同的診斷。錯誤診斷這種醫(yī)療傷害類型，判斷上會涉及過失之有無的考量?；颊哐a償保險雖被歸類在醫(yī)療無過失制度，但有時仍將過失之有無作為判斷理賠的依據(jù)。(3)意外傷害：醫(yī)療過程中因為醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)負責(zé)或醫(yī)療儀器瑕疵造成的醫(yī)療過程中的意外傷害。若該傷害為正常治療風(fēng)險之實現(xiàn)所造成，則排除理賠。(4)感染傷害：必須非患者本身固有的細菌，而是在醫(yī)療過程中感染的細菌造成嚴重的傷害或并發(fā)癥。此類別雖不符合“可避免的”積極要件，但仍屬于補償范圍。(5)通常疾病治療所產(chǎn)生的不合理的嚴重后果[7]：此類型為1992年7月1日新增，因為當時發(fā)生了幾起嚴重醫(yī)療傷害案件，但都因為不符合“可避免的”積極要件而不符合理賠條件(如某種治療方式，極少比例的人會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，對少數(shù)人來說此種治療方式產(chǎn)生并發(fā)癥是無法避免的)，因此增列了此種類型。

2.3 傷害程度達到一定嚴重程度方可申請理賠

由于患者補償保險具有社會保險之精神，強調(diào)損害填補，是以患者醫(yī)療傷害必須達到一定嚴重性，該補償保險才會理賠。傷害嚴重性的客觀判斷有兩個準則，一是從醫(yī)療傷害結(jié)果來判斷，患者受到傷害后如有下列情況之一，應(yīng)就其損害向患者補償保險申請理賠：(1)生病超過30天以上；(2)住院超過10天以上；(3)死亡；(4)永久殘障。另一準則是從患者的財產(chǎn)損失著眼，當醫(yī)療傷害的結(jié)果并不符合上述四種狀況時，如治療費用加上收入損失在原有之保險都理賠后仍超過700瑞典幣時，仍須就超出部分向患者補償保險請求理賠[7]。

2.4 不理賠事項

患者補償保險本質(zhì)為保險，亦明訂有排除理賠之事項：(1)因急救過程所產(chǎn)生的醫(yī)療傷害不得申請理賠。由于急救過程的醫(yī)療行為是因緊急情況，無法依照標準程序處置，發(fā)生并發(fā)癥的機會與風(fēng)險即大幅增加，然此為應(yīng)對緊急情況下不得已的緊急處理，所以患者補償保險明訂除非急救程序的施行有過失，否則不予理賠。(2)因政策限制醫(yī)療資源之利用而產(chǎn)生的醫(yī)療傷害不予理賠。(3)心理上或精神上的損害不得單獨請求理賠。(4)非醫(yī)療上需求所為的美容手術(shù)(如隆乳、隆鼻)不得請求理賠。(5)患者自行加諸的傷害不得請求理賠(如自殺)。(6)因藥物所生不良反應(yīng)造成的傷害，因另有藥物傷害保險制度，故不受患者補償保險的理賠[7]。

2.5 患者補償保險理賠審理程序

申請程序僅需填寫在各醫(yī)院、診所服務(wù)臺皆能取得的申請表格，當醫(yī)療評估人員收到申請表后，便會收集相關(guān)病歷資料，再交由兼任顧問的醫(yī)師審核，判斷是否符合理賠條件、住院時程、無法工作的時間長短或傷害是否可避免等提出專業(yè)意見。再將意見交付給審議委員會(claims committee)，依據(jù)調(diào)查意見做出補償與否及金額多寡之決定[8]。

如患者對理賠結(jié)果不滿，需在一年之內(nèi)向患者傷害委員會(patient injury board)提出異議。該委員會由一名法官、兩名患者代表、一名醫(yī)療專家與兩名衛(wèi)生主管單位代表共六名委員組成[9]。每月開會一次，負責(zé)處理患者異議案件外，也負責(zé)監(jiān)督申請案件之和解程序、標準化理賠金，并為精神撫慰金之補償額度建章立制。保險人則會有一名代表出席傷害委員會之會議，針對和解與保險事宜提供咨詢，但并不參與委員會之決議。

患者如對處理程序及理賠結(jié)果依然不滿，仍應(yīng)依據(jù)補償條款提出仲裁的請求?；颊?、保險人各提出一名仲裁人，并經(jīng)政府指派一名仲裁人(通常是最高法院法官)擔任主席。仲裁程序原則上是書面審理，例外可允許口頭陳述?；颊咴谥俨秒A段的律師費用可由法律扶助或患者之保險支付，而仲裁人費用的部分，如患者之異議有正當理由則可由患者補償保險予以支付。

一般而言，患者傷害委員會絕大多數(shù)的案件，約有90%維持患者補償保險所做出的決議，而仲裁案件也僅有非常少數(shù)的患者獲得有利的裁決[1]。

3 制度特點

3.1 社會保險性

瑞典醫(yī)療傷害無過失補償制度具有社會保險的性質(zhì)，強調(diào)的是損害填補而非過失究責(zé)；但為了達到財務(wù)的均衡而設(shè)計了“保大不保小”的規(guī)則，即須具有相當?shù)膰乐爻潭龋ǚ厢t(yī)療傷害的結(jié)果及財務(wù)狀況，才符合補償?shù)囊骩10]。此制度不僅將個人過失之有無排除在補償要件之外，亦不讓個人承擔財務(wù)之負荷，而是完全由機構(gòu)來負責(zé)。因瑞典完整的社會保險與福利系統(tǒng)在多重方面都有所保障，此制度通常系在其他保險給付后仍有不足之補充，鮮少支付大筆補償金，且亦有最高限額之規(guī)定[10]。此外，雖然其只強調(diào)填補損害的性質(zhì)而不限制個人為了究責(zé)而另向司法系統(tǒng)提起侵權(quán)訴訟，但在完善的社會保險與福利系統(tǒng)的照顧之下通常已能讓人滿意，而少有人還愿意大費周章地提起訴訟。

3.2 與訴訟制度并存

瑞典患者補償保險是與傳統(tǒng)侵權(quán)行為責(zé)任并存的制度，該保險制度的施行并未剝奪患者向其加害醫(yī)師提起過失訴訟的權(quán)利，即便患者已經(jīng)得到補償保險的理賠，仍可以向法院提出醫(yī)療過失的民事訴訟，只是法院會將獲償自保險的理賠金額列為損益相抵的扣除額，法律并未強制限制患者的訴訟權(quán)利。但在瑞典實施的經(jīng)驗中，該保險理賠的制度有遏制醫(yī)療過失訴訟的成效，分析該制度成功主因乃因患者補償保險優(yōu)厚的理賠[11]，且申請該理賠的要件無須證明過失，相比傳統(tǒng)過失訴訟要件較為寬松。

3.3 改善醫(yī)患關(guān)系和提升患者安全

瑞典無過失補償制度的重點不是在討論行為人是否有過失，而是在不必證明行為人是否有過失下，即予以受害人基本保障范圍內(nèi)之理賠，所以是一種不究責(zé)的責(zé)任形態(tài)。該項制度的出發(fā)點是認為人皆會犯錯[12]，對醫(yī)生實行“非責(zé)怪”機制，即不對責(zé)任醫(yī)生進行處罰。故而受到損害的患者申請索賠時，一般是由醫(yī)生幫助填寫索賠材料。且醫(yī)生會真實地向保險公司提供相關(guān)醫(yī)療資料，以幫助患者獲得補償。瑞典還設(shè)立了醫(yī)事責(zé)任委員會，專門負責(zé)對醫(yī)務(wù)人員的不當行為進行調(diào)查及懲戒。但是，患者損害補償保險和醫(yī)務(wù)人員懲戒系統(tǒng)完全獨立。此外，為鼓勵醫(yī)院(醫(yī)生)對理賠案件進行原因分析，防犯失誤再次發(fā)生，對于將原因結(jié)果和分析結(jié)果上報保險公司的醫(yī)院，保險公司將給予一定的報酬[13]。而且，保險公司在對共性的理賠案例進行分析的同時，會將分析結(jié)果在相關(guān)網(wǎng)站公開，供有關(guān)人員學(xué)習(xí)參考，這也有助于減少類似醫(yī)療失誤的發(fā)生。

4 對我國的啟示

4.1 醫(yī)療資訊透明化與患者安全文化的要求

通過建立醫(yī)師“不責(zé)難”制度，即“無(賠償)責(zé)任”、“無義務(wù)(不藉對錯的評價、非難來提高其注意義務(wù))”的醫(yī)療傷害補償制度，才能夠在醫(yī)師無后顧之憂的情況下，有誠實個案的提出以及真實資料的提供，從而建立起一套完整的醫(yī)療傷害資訊庫，協(xié)助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)治療盲點、找出有瑕疵或設(shè)計不當?shù)尼t(yī)療器材，以避免醫(yī)師再犯同樣的錯誤，藉以提高醫(yī)療品質(zhì)[11]。否則難保不陷入訴訟的(過失責(zé)任)歸責(zé)文化之惡性循環(huán)中：醫(yī)療糾紛案件中的患者，大張旗鼓以“正義”、“公理”聲討醫(yī)師，最終只換得不堪的代價(低勝訴率或低補償率)；而醫(yī)師則把人性中文過飾非的本質(zhì)發(fā)揮到極限，并且回敬以防御性醫(yī)療及施壓立法者限制患者的民事訴訟權(quán)，造成醫(yī)患雙方始終處于敵對仇家的局面。簡言之，法律訴訟的歸責(zé)文化處理的是下游的問題：當醫(yī)療傷害發(fā)生了，誰該為這個醫(yī)療傷害負責(zé)；但患者安全文化處理的是上游的問題，從源頭去處理“可能”產(chǎn)生傷害患者的醫(yī)療錯誤，以期讓整個醫(yī)療體系更安全。

4.2 建立適合我國的醫(yī)療損害救濟制度

瑞典的醫(yī)療保險、社會安全制度、患者權(quán)利實現(xiàn)等面面俱到，“補償制度”僅為其中一小部分。而我國相關(guān)制度尚未完善，我國稅賦制度、社會安全制度、文化背景與瑞典等北歐福利國家并不相同，但應(yīng)適度關(guān)注域外國家和地區(qū)醫(yī)療損害無過失補償制度的發(fā)展，從中汲取有益經(jīng)驗，盡快構(gòu)建起契合我國實際的、切實有效的、科學(xué)合理的醫(yī)療損害救濟制度?？梢哉f，實行無過失醫(yī)療損害救濟制度是對客觀存在的醫(yī)療風(fēng)險的正確認知，關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和公民身心健康的保障，在一定程度上影響到醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的深入開展和社會穩(wěn)定，雖然我國目前已有《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》采取無過失補償制度，但其適用范圍僅限于特定傷害的救濟。因此，政府應(yīng)當承擔必要的責(zé)任，投入一定的資金，保障無過錯救助制度的運行[14]，即由政府主導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)及注冊醫(yī)務(wù)人員共同出資建立醫(yī)療無過失損害社會救助基金，該救助基金應(yīng)為公益性質(zhì)。國家財政應(yīng)根據(jù)每年具體情況劃撥足額財政預(yù)算用于醫(yī)療無過失損害社會救助基金以保證該項制度的有序良好運行。救助基金應(yīng)明確救濟的范圍、救濟的方式、申請救濟的程序，對于什么是無過失醫(yī)療損害，何種程度為嚴重損害應(yīng)制定明確的標準；另外，基金不應(yīng)適用于精神損害賠償[15]。同時，建議我國應(yīng)當強制保險業(yè)推出醫(yī)療強制責(zé)任險，如同實施機動車交通事故責(zé)任強制保險一樣，用少許的保費就可以彌補受害者損失，以達到“保障醫(yī)療損害事故受害人依法得到賠償，促進醫(yī)療活動安全”[16]的制度目的。所有注冊醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)都要強行納保，使得保險金有一定的規(guī)模。有鑒于我國保險業(yè)都是大型上市公司，其不該僅是一味追求商業(yè)利益，也應(yīng)擔負起應(yīng)盡的社會責(zé)任。

4.3 通過非訟方式解決醫(yī)療糾紛

以訴訟方式來解決醫(yī)療糾紛，首先，這種對抗性方式就會破壞醫(yī)患關(guān)系的和諧；其次，若直接通過民事起訴，雖然門檻較低，但因患方自負收集證據(jù)、舉證責(zé)任而很難勝訴[17]，即使取得相關(guān)證據(jù)最終勝訴了，多也需歷經(jīng)纏訟數(shù)年光陰，且通常最后法院判賠之金額亦遠不如所訴請者，等于無謂浪費了許多人生在一件性價比低、破壞醫(yī)患關(guān)系致使醫(yī)療崩壞又影響社會進步與和諧的事情上。最后，以訴訟方式在法律處理過程必須細探前因后果究責(zé)，基于人性易掩蓋錯誤真相之弱點，以非訴訟處理方式因?qū)俨痪控?zé)的開放性態(tài)度，才容易在原諒的前提下讓事情的所有細節(jié)都攤到陽光底下，從而有更多更好的機會來檢視、改進之前不夠好的地方，更有效率地達到全面提升醫(yī)療品質(zhì)的最終目的，這也正是訴訟外解決醫(yī)療糾紛最大的價值所在，也是國內(nèi)外近年越來越重視采取這些方式的重要理由。

總之，醫(yī)療糾紛解決制度的目的在于促進民眾接受醫(yī)療服務(wù)時能安心地把自身健康交由醫(yī)者照顧，而醫(yī)者亦能放心執(zhí)業(yè)。若民眾不幸成為醫(yī)療糾紛的受害者時，能盡快加以復(fù)健或獲得賠償；對于執(zhí)業(yè)不良的醫(yī)師，也要有警惕作用。所以，保障患者的生命安全，提升醫(yī)療品質(zhì)和降低醫(yī)療行為對患方的傷害，補償金制度只能作為其中的一個重點。