任曉春 程丹岐

職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度的建立，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障體系的形成。然而，隨著老齡化的加快，籌集和支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金的能力不斷削弱，而醫(yī)療支付需求卻不斷增長。醫(yī)療費(fèi)用支出與人民健康需求之間的不平衡沒有減少，反而更大。健康中國戰(zhàn)略的提出，要求醫(yī)療保障制度逐步轉(zhuǎn)向“價(jià)值醫(yī)療保障”和“健康保障”，以“病有良醫(yī)”作為民生幸福標(biāo)桿。

1 一體化醫(yī)療保障的釋義及意義

2018年之前，醫(yī)療保障在我國只是個(gè)學(xué)理概念。在實(shí)踐中分割為隸屬于社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)和隸屬于社會(huì)救助的醫(yī)療救助。2018年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革組建國家醫(yī)療保障局，邁出了一體化醫(yī)療保障的第一步。

1.1 一體化醫(yī)療保障的釋義

一體化醫(yī)療保障是指在全民醫(yī)療保障發(fā)展和深化醫(yī)改全局的背景下，以“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”為原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障體系內(nèi)部、醫(yī)療保障與其他保障外部銜接，采用多種經(jīng)辦形式突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，體現(xiàn)制度的系統(tǒng)性、協(xié)同性和動(dòng)態(tài)性。

1.1.1 并非醫(yī)療保障“合并式”，而是醫(yī)療保障制度間“分工與合作”

基本醫(yī)療保障主要有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。一體化醫(yī)療保障需要明確三類醫(yī)療保障的功能定位，在多層次保障的原則下，實(shí)現(xiàn)制度分工與合作。

第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的分工與合作。保險(xiǎn)與救助有著本質(zhì)的不同：保險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)分散性，側(cè)重“互助共濟(jì)”，主要考慮全體參保人員受益的“橫向公平”；救助具有社會(huì)福利性，側(cè)重“單向救濟(jì)”，需要考慮貧困人口與其他居民的“縱向公平”。當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的個(gè)人支付費(fèi)用導(dǎo)致支出型貧困時(shí)，則需要醫(yī)療救助發(fā)揮兜底功能。

第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分工與合作?；踞t(yī)療保險(xiǎn)要求強(qiáng)制參加(城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)除外)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)參加的自愿性，參保人根據(jù)需求及可能性原則擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，目的是享受更好的醫(yī)療待遇和減輕看病就醫(yī)的壓力。從理論上講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以是企業(yè)為員工提供，也可以是政府為公職人員或全民提供。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵從“剩余原則”，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的個(gè)人支付費(fèi)用中，體現(xiàn)“橫向公平”。

1.1.2 并非涉醫(yī)部門“合并式”，而是涉醫(yī)“部門協(xié)同”與“保障銜接”

部門合并可以解決部門“多頭管理、分而治之”的問題。然而，醫(yī)療保障總會(huì)涉及社保、民政、衛(wèi)生、工會(huì)、殘聯(lián)等多個(gè)部門，整合成一個(gè)超大部委也不一定具有管理的有效性，因?yàn)槿魏谓M織總是有一定規(guī)模的。一體化醫(yī)療保障不僅要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障內(nèi)部的一體化，還要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障與其他保障及部門間的一體化。

第一，一體化醫(yī)療保障需要醫(yī)保政策執(zhí)行中部門間的銜接與協(xié)同。一體化醫(yī)療保障需要的是各部門政策的一體化設(shè)計(jì)及部門行動(dòng)的一體化聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)政策銜接與信息共享。如醫(yī)療保障部門的“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保障登記，發(fā)放醫(yī)?？ǎ{入醫(yī)療保障信息系統(tǒng)管理并提供就醫(yī)、費(fèi)用支付、咨詢等公共服務(wù)，對救助基金進(jìn)行管理。其他部門負(fù)責(zé)對困難人員進(jìn)行認(rèn)定和年審工作”[1]。

第二，一體化醫(yī)療保障需要醫(yī)療保障與其他保障的銜接與協(xié)同。醫(yī)療保障與針對育齡群體的生育保險(xiǎn)、針對長期重度失能人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)的一體化是其中重要課題，如今很多地方的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的合并實(shí)施就是例證。

1.1.3 并非服務(wù)的“單一式”，而是多形式的“待遇接續(xù)”和“服務(wù)增值”

一體化醫(yī)療保障不僅表現(xiàn)為橫向一體化，而且應(yīng)當(dāng)縱向一體化，即采用多種形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展。

第一，多形式可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障不僅要一體化?；荆惑w化地可持續(xù)。一方面，與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展與工資水平相適應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、封頂線實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在基金可持續(xù)的基礎(chǔ)上，逐步提升醫(yī)療保障的保大病能力，完善待遇支付制度。另一方面，醫(yī)療保障經(jīng)營管理采用多種形式實(shí)現(xiàn)基金的穩(wěn)定增值。根據(jù)承辦機(jī)構(gòu)的不同，可采取社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦、轉(zhuǎn)包或委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦等多種方式提供醫(yī)療保障服務(wù)。

第二，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”是全面建成醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。醫(yī)療保障一體化需要與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和疾病譜變化相適應(yīng)，定期調(diào)整醫(yī)療保障藥品和診療項(xiàng)目范圍，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同性，為患者提供一體化的整合式醫(yī)療服務(wù)。

1.2 一體化醫(yī)療保障的理論意義

從法理學(xué)意義上講，一體化醫(yī)療保障可以增加公民享受醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性。如社會(huì)中的不同群體都公平地享有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，都平等地利用基本醫(yī)療服務(wù)，在健康水平得到改善的同時(shí)，不會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障公民的生存權(quán)與健康權(quán)。

從政治學(xué)意義上講，一體化醫(yī)療保障可以促進(jìn)政府積極履行責(zé)任。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助具有共同的目標(biāo)，都是以政府為主體向居民提供醫(yī)療資助和服務(wù)。醫(yī)療救助更是“通過政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付及社會(huì)資助實(shí)現(xiàn)利他主義援助或收入再分配”[2]。一體化醫(yī)療保障推進(jìn)了“四更醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障體系建設(shè)的制度目標(biāo)。

從行政學(xué)意義上講，一體化醫(yī)療保障體現(xiàn)整體性治理和政務(wù)流程再造在醫(yī)療保障領(lǐng)域的具體應(yīng)用。從交易成本的角度看，一體化醫(yī)療保障不僅可以減少政策制定、執(zhí)行、評(píng)估、變遷等過程的交易成本，也可以減少參保人享受待遇支付和醫(yī)療服務(wù)者提供服務(wù)時(shí)對不同制度的學(xué)習(xí)和適應(yīng)。從保險(xiǎn)的大數(shù)法則看，基金調(diào)劑或統(tǒng)籌可以在既有資金規(guī)模有限的前提下更好地提升醫(yī)療保障能力。

2 一體化醫(yī)療保障的實(shí)踐探索

一體化醫(yī)療保障的實(shí)現(xiàn)，需要建立與價(jià)值醫(yī)療有關(guān)的一系列保障制度，并實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療保障的協(xié)同治理。我國不斷地推出長期護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等各類政策，使醫(yī)療保障體系不斷擴(kuò)容，并不斷促進(jìn)各類保障的政策銜接，但醫(yī)療保障仍呈現(xiàn)碎片化和模糊化的狀態(tài)。

2.1 實(shí)踐中的醫(yī)療保障碎片化

我國醫(yī)療保障體系包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩個(gè)層面，形成了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+特定群體醫(yī)療保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)體系和“民政救助+衛(wèi)生救助+扶貧救助+社會(huì)救助”的救助體系。

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、2003年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療及2007年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成。2016年之后，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度演變?yōu)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2018年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超13億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

(2)大病(額)醫(yī)療保險(xiǎn)。為解決大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用問題，各地建立大病(額)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付。在實(shí)踐中，大病醫(yī)療保險(xiǎn)又可區(qū)分為職工大額醫(yī)療補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)于2012年試點(diǎn)，2015年正式建立，個(gè)人不需繳費(fèi)，其基金直接從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。職工大額醫(yī)療補(bǔ)助作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套措施與其同步建立，但各地的稱謂不盡一致，如北京為大病統(tǒng)籌、廣西為大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、天津?yàn)榇箢~醫(yī)療費(fèi)救助、山東為大額醫(yī)療救助、武漢為大額醫(yī)療保險(xiǎn)、福建為大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)等。各地的籌資方式也不同，有的由單位和個(gè)人繳費(fèi)，有的由個(gè)人賬戶繳費(fèi)。之后，有些地方將職工大額醫(yī)療補(bǔ)助演變?yōu)槁毠ご蟛”ｋU(xiǎn)，如山東濟(jì)寧市的職工大病保險(xiǎn)由職工大額醫(yī)療救助演變而來，由單位和個(gè)人繳費(fèi)。此外，職工大病保險(xiǎn)多由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理運(yùn)作，無報(bào)銷門檻，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用則報(bào)銷一定比例。

(3)長期護(hù)理保險(xiǎn)。2016年人社部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指導(dǎo)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

(4)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。2003年和2005年分別在農(nóng)村和城市建立醫(yī)療救助制度。2009年之后城鄉(xiāng)醫(yī)療救助開始一體化發(fā)展，2015年底整合完成。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的對象主要是患大病的城鄉(xiāng)低保人員、農(nóng)村五保人員、城鎮(zhèn)三無人員及優(yōu)撫人員等特困供養(yǎng)人員，目前該項(xiàng)職能已從民政部門劃入醫(yī)療保障部門。

(5)民政部門的重大疾病應(yīng)急救助。對城鄉(xiāng)低保人員、特困供養(yǎng)人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象以外的其他低收入家庭因大病造成家庭困難的給予一定數(shù)額臨時(shí)性救助。2012年《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見》提出，對重大疾病導(dǎo)致的急難情形進(jìn)行臨時(shí)救助。2015年，民政部門全面開展針對重特大疾病導(dǎo)致生活困難的人員提供醫(yī)療救助。

(6)衛(wèi)生部門的疾病應(yīng)急救助。2013年《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好困難群體醫(yī)療救治工作的通知》要求各地建立疾病應(yīng)急救助制度，設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，對發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者進(jìn)行救助。同時(shí)，衛(wèi)生部門對有困難的獨(dú)生子女戶、少年兒童等群體給予醫(yī)療救助。

(7)扶貧部門的“健康扶貧”救助?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》要求民政資助建檔立卡貧困人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并提供額外的、具有福利性質(zhì)的幫扶政策。

(8)社會(huì)慈善醫(yī)療救助?？偣?huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)、紅十字會(huì)等部門對特困職工、重癥殘疾人等群體的醫(yī)療救助。

我國醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)碎片化的狀態(tài)，阻礙了一體化醫(yī)療保障的實(shí)現(xiàn)。第一，醫(yī)療保障實(shí)施主體呈現(xiàn)碎片化，“多頭管理”突出。國家醫(yī)療保障局的成立，結(jié)束了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在人社、衛(wèi)生、民政等部門分散管理的狀況，醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌性得到了大幅提高，但醫(yī)保、衛(wèi)生、民政、扶貧、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門均能從各自職能出發(fā)提供不同類型的醫(yī)療保障，互相之間還常會(huì)出現(xiàn)信息不共享、溝通不順暢、管理不協(xié)調(diào)、救助流程不兼容等問題，運(yùn)行成本隨之增加。第二，醫(yī)療保障對象的確定標(biāo)準(zhǔn)各不相同。根據(jù)人的職業(yè)特點(diǎn)、就業(yè)類型等設(shè)立保障項(xiàng)目是醫(yī)療保障的重要特征。除了涵蓋職工和居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全民外，針對特殊困難人群的醫(yī)療救助在認(rèn)定上差距較大，民政部門醫(yī)療救助的對象主要是低保人員和特困供養(yǎng)人員，其依據(jù)是家庭收入；扶貧部門的救助對象是建檔立卡貧困人口，依據(jù)是勞動(dòng)能力和致貧原因。這就導(dǎo)致救助對象被人為劃分成了低保戶、五保戶、貧困戶等群體，享受相應(yīng)救助成為了疊加在身份上的特權(quán)，導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療保障待遇享受的“懸崖效應(yīng)”，建檔立卡貧困戶可以有各項(xiàng)待遇，非貧困戶卻只能望而生嘆，重復(fù)保障和保障不足問題并存。第三，醫(yī)療保障地域間的碎片化。各地的醫(yī)療保障人員識(shí)別基于不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，如戶籍所在地、居住地、收入差距、繳費(fèi)差異等，各地基金池分設(shè)、籌資方式多樣、報(bào)銷比例存在差異，醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)地區(qū)分割的特征。統(tǒng)籌層次低，職工醫(yī)療保險(xiǎn)分散在數(shù)以百計(jì)的統(tǒng)籌地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分散在數(shù)以千計(jì)的統(tǒng)籌地區(qū)。即使是在同一省/市，轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地支付都有著繁復(fù)的程序，不同省份之間的制度更是千差萬別，對于財(cái)政壓力較大的西部地區(qū)，醫(yī)療保障的資金投入遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)地區(qū)，從而拉大了地域間的不公平。第四，“健康扶貧”、慈善醫(yī)療救助多具有臨時(shí)性、專項(xiàng)性特點(diǎn)，制度缺乏長期規(guī)劃，常?！邦^痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，角色定位和下一步安排并不明晰。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)也是“各掃門前雪”。在分級(jí)診療大力推進(jìn)的背景下，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)卻還沒有跟上，診療信息、病種目錄、報(bào)銷方式等都存在斷裂，鏈條完整、方便快捷的醫(yī)療服務(wù)尚未形成。

2.2 實(shí)踐中的醫(yī)療保障銜接模糊化

我國出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助之間的銜接的多項(xiàng)政策，促進(jìn)一體化醫(yī)療保障的實(shí)現(xiàn)。

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的首次救助。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保前的醫(yī)療保險(xiǎn)救助。在實(shí)踐操作中，低保人群、殘疾人群等救助人群可免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由各統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全國每年醫(yī)療救助資金約400億，其中70多億用于重點(diǎn)人群參保的個(gè)人繳費(fèi)部分。二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中的門診與住院救助，主要體現(xiàn)為對貧困群體在看病過程中發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用進(jìn)行救助，如降低或取消保險(xiǎn)起付線、提高共付或救助比例、提高或取消保險(xiǎn)封頂線、免收診療費(fèi)等。山西省2017年印發(fā)的《農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》確定了“136”醫(yī)療扶貧政策(即縣域、市、省住院，個(gè)人年度自負(fù)封頂額分別為1 000元、3 000元、6 000元)，對個(gè)人自負(fù)封頂額之上的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)費(fèi)用全部報(bào)銷。

(2)大病保險(xiǎn)中的二次救助。針對參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上以及共付比的自負(fù)費(fèi)用進(jìn)行二次救助。2017年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》提出大病保險(xiǎn)向低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群體傾斜。實(shí)踐中，各地主要“采取降低起付線、提高封頂線、提升報(bào)銷比例、擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷范圍，對貧困對象實(shí)施精準(zhǔn)支付等”[3]傾斜政策。

(3)大病保險(xiǎn)之后的專項(xiàng)救助。專項(xiàng)救助是對獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后的低收入人群或特殊疾病人群的自負(fù)費(fèi)用再次予以報(bào)銷。如蘇州市對于所有的低收入人群，其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額占其自負(fù)費(fèi)用之比不足75%的，由社會(huì)醫(yī)療救助資金補(bǔ)足至自負(fù)費(fèi)用的75%；吳江區(qū)又對特定人員所患特殊病癥再救助。

醫(yī)療保障銜接在一定程度上克服了醫(yī)療保障碎片化，但醫(yī)療保障銜接在實(shí)踐中又呈現(xiàn)模糊化的狀態(tài)，離一體化醫(yī)療保障的實(shí)現(xiàn)還有一定的距離。首先，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了過重的責(zé)任，在起付線一再降低、封頂線大幅提高或取消、報(bào)銷比例不斷提升的同時(shí)，還被迫承載著‘大病保險(xiǎn)’”[4]、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療扶貧的供款責(zé)任。長期護(hù)理保險(xiǎn)不管采用哪種籌資渠道，各地通常從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，如青島和上海只從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥；南通、蘇州、上饒等地為醫(yī)療保險(xiǎn)、財(cái)政、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式[5]。各地醫(yī)療扶貧政策普遍明確住院醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)費(fèi)用實(shí)行兜底保障，個(gè)人自負(fù)封頂額之上的費(fèi)用全部由醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。其次，大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷是“銜接”，但界限劃分不清晰。大病保險(xiǎn)的初衷主要是減少其與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的差距，提高居民的保障水平。然而，大病保險(xiǎn)定位不明確，基本醫(yī)保和醫(yī)療救助權(quán)責(zé)不清。如，屬于強(qiáng)制參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是自愿參加的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？資金來源是財(cái)政專項(xiàng)撥款還是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中抽?。拷?jīng)辦主體由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦還是商保公司經(jīng)辦？再次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接模糊化。我國目前大病醫(yī)療救助覆蓋面窄，病種有限，救助水平低，各地規(guī)定的救助額度普遍在1萬元～2萬元，對于大多數(shù)患大病的受助者來說，只是杯水車薪，救助效果并不顯著。同時(shí)，多數(shù)地區(qū)雖然將支出型貧困戶納入救助范圍，但通常將該家庭是否為低保戶等作為救助前提。非低保因病致貧戶可能既因醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)較高而繳不起費(fèi)，又得不到醫(yī)療救助，成為居民醫(yī)保和醫(yī)療救助銜接的空白點(diǎn)。從次，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不足?！叭t(yī)”部門各自為政，存在政策分歧，難以形成有序銜接。如，“醫(yī)保無以制約醫(yī)療和藥品費(fèi)用高速膨脹對醫(yī)保基金的‘虹吸效應(yīng)’，已成為削減醫(yī)保紅利、降低公眾獲得感的主因”[6]。最后，醫(yī)療救助與社會(huì)福利銜接模糊化。醫(yī)療救助和社會(huì)福利的對象都含特困人員，二者概念界定不明且存在交叉，實(shí)踐操作中存難點(diǎn)。

3 一體化醫(yī)療保障的推進(jìn)路徑

一體化醫(yī)療保障的推進(jìn)，需要加強(qiáng)一體化醫(yī)療保障的頂層設(shè)計(jì)和管理體系。就頂層設(shè)計(jì)而言，需要明確醫(yī)療保障的框架體系，整合現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度及系統(tǒng)化安排相關(guān)制度；就管理體系而言，需要從“人-財(cái)-事-信息”等管理內(nèi)容推進(jìn)參保群體、保障基金、疾病服務(wù)的整體性治理，并將信息化貫穿整個(gè)管理過程之中。

3.1 體系上，細(xì)化并整合醫(yī)療保障制度

2019年《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》規(guī)定，各地現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度要逐步過渡到基本制度框架中。整合醫(yī)療保障制度框架的關(guān)鍵在于大病醫(yī)保的定位問題。與仇雨臨等[7]學(xué)者的觀點(diǎn)一致，大病保險(xiǎn)將隨著醫(yī)療保障制度的完善而變遷。但不同于董曙輝[8]將大病保險(xiǎn)分為法定(強(qiáng)制性)大病保險(xiǎn)與商業(yè)(自愿性)大病保險(xiǎn)的方式，筆者認(rèn)為，應(yīng)將實(shí)踐中的大病保險(xiǎn)區(qū)分為大額醫(yī)療救助和大病醫(yī)療保險(xiǎn)，分別納入醫(yī)療救助與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，形成“基本保險(xiǎn)—普惠型大額(大病)救助—特惠型醫(yī)療救助—大額補(bǔ)充保險(xiǎn)”的報(bào)銷程序與制度安排。

第一，在醫(yī)療救助中，區(qū)分普惠型醫(yī)療救助和特惠型醫(yī)療救助。特惠型醫(yī)療救助是對政府部門認(rèn)定的特困人群提供救助；普惠型醫(yī)療救助是對全體公民負(fù)擔(dān)的過重自負(fù)費(fèi)用給予臨時(shí)補(bǔ)助。二者的區(qū)分，“有效保證了相同類型的參保人員享受相同標(biāo)準(zhǔn)的救助待遇，不會(huì)因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ等原因造成待遇的不公平”[1]。實(shí)踐中，大病保險(xiǎn)中的大額醫(yī)療救助便可納入普惠型醫(yī)療救助。普惠型醫(yī)療救助可在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后予以報(bào)銷。從國際經(jīng)驗(yàn)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)規(guī)定基金封頂線，而應(yīng)規(guī)定個(gè)人自負(fù)費(fèi)用封頂線，仇雨臨等[7]學(xué)者建議大病保險(xiǎn)由基金封頂轉(zhuǎn)向自負(fù)封頂。

第二，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，區(qū)分基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)?；镜哪繕?biāo)，滿足多數(shù)人員的基本醫(yī)療需求；大病醫(yī)療保險(xiǎn)承載保大病的能力，提升不同層次參保人員的待遇要求。由政府為全民建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模，有利于探索職工和居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一；由政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠提高基金的使用效率。如山東日照將職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)中的一部分建立職工大額醫(yī)療救助基金和職工大病保險(xiǎn)基金；廣東湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人繳費(fèi)的15%、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余部分，分別向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療補(bǔ)助。

3.2 人群上，完善貧困識(shí)別機(jī)制與信息管理

3.2.1 建立統(tǒng)一的貧困識(shí)別機(jī)制

探索建立合理的貧困人口指標(biāo)體系，建立貧困人群數(shù)據(jù)庫，多部門共同認(rèn)定救助對象。特別要考慮貧困群體的動(dòng)態(tài)性，對人群進(jìn)行梯度管理。貧困群體可區(qū)分為低收入的特殊困難人群、“因病致貧”人群、貧困邊緣人群。針對不同人群實(shí)行差異化救助，特殊困難人群實(shí)行常規(guī)性醫(yī)療救助、“因病致貧”人群實(shí)行臨時(shí)性醫(yī)療救助。對“因病致貧”人群，參考災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定相應(yīng)的救助水平，逐步實(shí)現(xiàn)與家庭實(shí)際醫(yī)療支出相掛鉤的精準(zhǔn)救助。目前，我國家庭收入核準(zhǔn)機(jī)制只針對特別困難人群實(shí)行，不涉及普通家庭。當(dāng)設(shè)置醫(yī)療臨界救助時(shí)，便產(chǎn)生貧困邊緣人群。因此，在考慮社會(huì)公平性的基礎(chǔ)上，建立合理的貧困人口動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.2.2 加大醫(yī)療保障信息系統(tǒng)應(yīng)用力度

醫(yī)療保障數(shù)據(jù)對接平臺(tái)和醫(yī)療保障一卡化的實(shí)現(xiàn)，有利于加大醫(yī)療保障身份信息系統(tǒng)的應(yīng)用與共享，實(shí)現(xiàn)向“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”的轉(zhuǎn)變。一方面，互通救助對象信息。建立信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息及時(shí)更新與連通共享。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，救助主要用低保信息管理系統(tǒng)。另一方面，互通保險(xiǎn)報(bào)銷信息和救助信息，形成統(tǒng)一的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)和識(shí)別方式，即公民的醫(yī)療保障卡集醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等功能于一體，所有發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷金額、自付金額、各類救助金額進(jìn)入醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，自動(dòng)生成全部醫(yī)療保障信息，自動(dòng)比對生成保險(xiǎn)支付和救助享用人員名單。

3.3 財(cái)力上，完善基金預(yù)算與費(fèi)用支出管理

3.3.1 基金預(yù)算管理

“多重保障機(jī)制的長期協(xié)調(diào)需要足夠的財(cái)政支撐，但其可持續(xù)性尚不明確。這些問題的解決需要立足于整合醫(yī)療保障體系予以改善”[9]。在國家和社會(huì)的保障能力范圍內(nèi)，以收入水平確定待遇水平，確?；鹗罩胶狻Ｊ紫龋瑔为?dú)籌資，獨(dú)立建賬。醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)功能與自愿性差異，需要各自單獨(dú)籌資。醫(yī)療救助由政府撥款、社會(huì)慈善、個(gè)人捐助等渠道籌資，由政府托底資金缺口。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要依靠財(cái)政補(bǔ)助輔之以個(gè)人繳費(fèi)籌集資金；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可借鑒新加坡做法，職工從個(gè)人賬戶中拿出一定額度資金參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。如天津市2019年新出臺(tái)的《關(guān)于完善職工大額醫(yī)療費(fèi)救助制度的意見》提出職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金各自獨(dú)立運(yùn)行。其次，調(diào)劑使用，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對醫(yī)療救助和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的劃撥。江蘇常熟市政府每年安排50萬專項(xiàng)資金并劃撥當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的5%作為醫(yī)療救助資金的固定來源。

3.3.2 費(fèi)用支出管理

費(fèi)用核算與支付方式貫通在一體化醫(yī)療保障體系中，才能發(fā)揮其杠桿作用。一方面，基金的費(fèi)用核算。如天津市職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，6萬元(含)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金列支；6萬元以上部分由大額醫(yī)療費(fèi)救助資金列支。另一方面，同步開展支付方式、藥價(jià)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等改革。“住院醫(yī)療服務(wù)主要按病種、疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)，不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)”[10]。改變需求側(cè)的現(xiàn)金補(bǔ)助方式，綜合現(xiàn)金補(bǔ)償、發(fā)放實(shí)物和提供轉(zhuǎn)介服務(wù)等多種保障方式，以醫(yī)療保障引導(dǎo)藥價(jià)，完善藥品集采和談判政策，采取第三方評(píng)估、政府審核小組等多種形式的監(jiān)督形式，控制衛(wèi)生服務(wù)供給方的服務(wù)行為。

3.4 服務(wù)上，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)整體管理

3.4.1 醫(yī)療保障服務(wù)一體化

通過平臺(tái)聚合，簡化并同步醫(yī)療保障流程，實(shí)現(xiàn)一體化經(jīng)辦。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)及救助的申請、墊付、報(bào)銷、審核流程比較復(fù)雜，并且有的地區(qū)為手工操作。一方面，在參保、繳費(fèi)上，各醫(yī)療保障體系同步參加、同步繳費(fèi)、同步報(bào)銷，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，在醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)中做到“管理留痕”。另一方面，貧困人員審批與醫(yī)療救助申報(bào)同步管理，對貧困持證人員實(shí)時(shí)救助，減少事后報(bào)銷、救助金直接發(fā)放的現(xiàn)象。

3.4.2 醫(yī)療服務(wù)一體化

醫(yī)療服務(wù)一體化應(yīng)提供一體化的衛(wèi)生服務(wù)，使患者一次完成醫(yī)療行為。一方面，建立醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自的“待遇清單”，加強(qiáng)公民對醫(yī)療保障待遇的合理預(yù)期?？焖僭鲩L的門診醫(yī)療費(fèi)是常見病患者放棄門診治療的主要原因；不在醫(yī)療保險(xiǎn)目錄報(bào)銷范圍的大額醫(yī)療費(fèi)用是因病致貧的主要原因。老齡化時(shí)代的衛(wèi)生服務(wù)需求以慢性病為主。因此，一體化醫(yī)療保障應(yīng)改變集中于住院和特種或慢性門診疾病的保障模式，重視小病、常見病的保障，區(qū)分基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的服務(wù)項(xiàng)目，拓展醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外項(xiàng)目的保障。另一方面，優(yōu)化診療路徑和就診流程，完善分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，統(tǒng)一與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，使其及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)在一個(gè)統(tǒng)一系統(tǒng)架構(gòu)下銜接，加強(qiáng)疾病數(shù)據(jù)管理，促進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)同。