□耿麗麗 GENG Li-li 孫燕楠 SUN Yan-nan

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，醫(yī)用耗材價(jià)格過(guò)高、醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)用耗材所占的比重較大等問(wèn)題引發(fā)社會(huì)關(guān)注[1]。為減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，北京市于2019年6月啟動(dòng)了醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，取消醫(yī)用耗材加成收入，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生了重大影響。醫(yī)院由傳統(tǒng)依靠規(guī)模、業(yè)務(wù)、增加收入模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)整結(jié)構(gòu)、優(yōu)化成本的運(yùn)行模式，醫(yī)院發(fā)展由原來(lái)的業(yè)務(wù)發(fā)展為主轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀究刂茷橹?。本文分析醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的影響，探討新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院耗材成本管理的思路，為提高耗材成本的精細(xì)化和科學(xué)化管理水平提供參考。

北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革對(duì)公立醫(yī)院的影響

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)提出“一降低、一提升、一取消、一采購(gòu)、一改善”，即降低儀器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價(jià)政策，按醫(yī)用耗材采購(gòu)進(jìn)價(jià)收費(fèi)；實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)；改善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管。這“五個(gè)一”是一套組合拳，一方面，減少了患者在醫(yī)用耗材上的消費(fèi)。另一方面，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。公立醫(yī)院要想持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去，必須由重規(guī)模、重收入向重成本、重效益方向轉(zhuǎn)變[2]。

1.取消耗材加成削減了公立醫(yī)院的收入補(bǔ)償渠道。醫(yī)耗改革前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)行耗材加價(jià)收費(fèi)，單價(jià)超過(guò)500 元的加收5%，單價(jià)低于500 元的加收10%。取消醫(yī)用耗材加成減少了醫(yī)院的收入渠道，促使醫(yī)院把關(guān)注點(diǎn)放在成本控制上。一方面，要合理壓縮耗材收入的占比。根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38 號(hào))，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中所消耗的衛(wèi)生材料應(yīng)降低到20元以下。另一方面，要提高資產(chǎn)的使用效率，科學(xué)地安排耗材采購(gòu)、存儲(chǔ)及使用，合理配置資源，減少資源閑置。

2.醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)模式降低了醫(yī)院采購(gòu)成本和患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)用耗材改革中“一采購(gòu)”提出，實(shí)行醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)，以公立醫(yī)院為需求主體，跨區(qū)域聯(lián)合帶量談判，遵循了供需協(xié)商競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律；“兩票制”的出臺(tái)提高了議價(jià)能力，降低了醫(yī)用耗材的物流成本，規(guī)范了市場(chǎng)行為，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。目前，北京市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含軍隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu))組織實(shí)施了6 類醫(yī)用耗材的聯(lián)合采購(gòu)，今后將逐步探索擴(kuò)大聯(lián)合采購(gòu)的醫(yī)用耗材品種。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)用耗材種類繁多、更新速度快，實(shí)行聯(lián)合采購(gòu)的基礎(chǔ)是必須建立統(tǒng)一的產(chǎn)品名稱和分類編碼。同時(shí)，設(shè)立科室二級(jí)庫(kù)、引入條形碼支持，定期修訂和維護(hù)；注重高值耗材的監(jiān)管，及時(shí)掌握高值耗材的采購(gòu)、存儲(chǔ)和使用，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程和科學(xué)化管理。

3.耗材管理觀念轉(zhuǎn)變。處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“成本”關(guān)系。藥品和耗材加成取消后，醫(yī)療收入中的兩個(gè)重要組成部分減少了，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，藥品和耗材也變成了純粹的支出，且兩者所占的比例越高，成本支出就越多。因此，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變耗材管理的觀念，重點(diǎn)關(guān)注成本管控，按照分解控制、分級(jí)管理的原則，采取全成本核算、全過(guò)程管理等措施，處理好衛(wèi)生材料占比、藥占比等指標(biāo)的同時(shí)，有效控制耗材和藥品的成本。制定科學(xué)可行的醫(yī)用耗材管理制度和監(jiān)測(cè)方案，對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行分類和分析，妥善處理好“各項(xiàng)成本”之間的關(guān)系。

耗材管理現(xiàn)狀

據(jù)有關(guān)資料顯示，全國(guó)大型綜合醫(yī)院實(shí)際醫(yī)用耗材成本達(dá)到醫(yī)療收入比重的6%～16%[3]，耗材成本已經(jīng)成為醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，需要醫(yī)院管理層的重點(diǎn)關(guān)注。目前，雖然大多數(shù)公立醫(yī)院更加重視醫(yī)用耗材的控制和管理，但是仍存在一些問(wèn)題和不足。

1.醫(yī)用耗材的管理模式過(guò)于粗放，精細(xì)化程度低。采購(gòu)環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材通常是由臨床科室提出需求，物資部門進(jìn)行采購(gòu)，并沒(méi)有對(duì)全院需求總量進(jìn)行整體把控；一些醫(yī)院采購(gòu)人員未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢查，無(wú)法保證醫(yī)用耗材的安全性；消耗環(huán)節(jié)，管理部門沒(méi)有及時(shí)追蹤耗材的實(shí)際消耗情況，臨床科室以領(lǐng)代耗，物資管理部門沒(méi)有對(duì)各科室領(lǐng)用的周期、數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和測(cè)算，一些耗材被積壓在該部門的二級(jí)倉(cāng)庫(kù)中，不僅造成資源浪費(fèi)，而且可能導(dǎo)致一些部門發(fā)生缺貨，客觀上增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高和各級(jí)醫(yī)院的不斷擴(kuò)大，醫(yī)用耗材采購(gòu)的種類和規(guī)格也在不斷增加，客觀上也對(duì)耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收、倉(cāng)儲(chǔ)、消耗、收費(fèi)等各環(huán)節(jié)的管理水平提出了更高的要求[4]。醫(yī)用耗材管理是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工程，需要科學(xué)的管理方法和精細(xì)化的管理模式。

2.管理層對(duì)醫(yī)用耗材管理重視不夠。醫(yī)用耗材種類繁多、規(guī)模大，倉(cāng)庫(kù)缺乏專業(yè)化管理，臨床部門在采購(gòu)耗材過(guò)程中有很大的決策權(quán)。另外，醫(yī)用耗材支出沒(méi)有嚴(yán)格按照預(yù)算管理制度執(zhí)行，消耗隨意性大，導(dǎo)致耗材的不合理增長(zhǎng)。每年年初，醫(yī)院會(huì)同相關(guān)部門編制部門預(yù)算，耗材支出大多由物資管理部門按照以往情況確定，沒(méi)有和臨床科室進(jìn)行充分溝通，對(duì)各科室的領(lǐng)用沒(méi)有嚴(yán)格的把關(guān)，預(yù)算對(duì)耗材支出的約束力過(guò)低。

3.物流信息系統(tǒng)相對(duì)落后。信息系統(tǒng)的落后嚴(yán)重影響了醫(yī)用耗材的管理水平，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)耗材信息不完整。醫(yī)用耗材品目繁雜、供應(yīng)商多、部分產(chǎn)品信息不規(guī)范、醫(yī)用耗材字典不完整，同一耗材出現(xiàn)多個(gè)名稱，多個(gè)編碼，管理混亂。(2)耗材結(jié)算不及時(shí)。經(jīng)常在半年或年底時(shí)與供應(yīng)商進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算，無(wú)法體現(xiàn)實(shí)際采購(gòu)情況。(3)物資管理系統(tǒng)功能單一。只簡(jiǎn)單地反映了耗材入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存的情況，沒(méi)有把耗材的請(qǐng)購(gòu)、審批、采購(gòu)和領(lǐng)用過(guò)程整合到一個(gè)管理平臺(tái)，無(wú)法掌握流通的整個(gè)過(guò)程，一定程度上制約了耗材管理的水平和效率。

耗材成本管控的思考

建立科學(xué)的耗材成本管控制度和流程。一方面，優(yōu)化醫(yī)用耗材的采購(gòu)、領(lǐng)用及消耗等流程，在整個(gè)醫(yī)院形成耗材成本節(jié)約意識(shí)，調(diào)動(dòng)各臨床科室及職能部門參與成本控制的積極性，提高醫(yī)院的資金使用效率和成本管理水平。另一方面，杜絕以耗補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，促進(jìn)醫(yī)患雙方關(guān)系的改善。

1.完善采購(gòu)流程，加強(qiáng)流通環(huán)節(jié)的監(jiān)控，實(shí)行精細(xì)化管理。耗材的管理不僅關(guān)系到醫(yī)院的管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者三方的利益，還要遵守國(guó)家相關(guān)物價(jià)管制、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)政策，各種因素錯(cuò)綜復(fù)雜，給耗材管理帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。(1)規(guī)范耗材使用流程，認(rèn)真梳理醫(yī)院目前在用耗材目錄，各科室耗材使用的種類、消耗量及各種品目的耗材供應(yīng)商信息。(2)控制采購(gòu)成本，建立嚴(yán)格的新產(chǎn)品準(zhǔn)入制度，積極降價(jià)議價(jià)，提高耗材的成本效益。(3)實(shí)行精細(xì)化管理，醫(yī)用耗材監(jiān)管屬于流程化管理，從采購(gòu)、庫(kù)存、領(lǐng)用到消耗的每個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連，精細(xì)化管理可以最大限度地降低管理成本，提高耗材使用效益。

2.將耗材成本管理作為臨床科室績(jī)效考核內(nèi)容。根據(jù)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的規(guī)定，衛(wèi)生材料在百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)的費(fèi)用要控制到20 元以下。根據(jù)這一要求，醫(yī)院需結(jié)合各科室的業(yè)務(wù)及特色，設(shè)定各臨床科室衛(wèi)生材料消耗占比的標(biāo)準(zhǔn)，以此作為績(jī)效考核的依據(jù)。(1)將科室醫(yī)用耗材成本引入目標(biāo)責(zé)任制體系。例如，將某科室衛(wèi)生材料消耗占比考核分?jǐn)?shù)設(shè)為5 分，每月實(shí)際數(shù)超出科室標(biāo)準(zhǔn)范圍1%以內(nèi)(含1%)扣1 分，超1%～5%(含5%)扣3 分，超5%以上扣5 分?？?jī)效考核結(jié)果直接與薪酬分配掛鉤，能夠促使臨床科室和員工更加關(guān)注對(duì)耗材成本的管控。(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)師耗材使用情況，對(duì)耗材費(fèi)用超過(guò)全科平均費(fèi)用水平的醫(yī)師進(jìn)行提醒。(3)設(shè)置科室及醫(yī)師個(gè)人警戒線。將科室耗材使用超過(guò)核定標(biāo)準(zhǔn)120%或醫(yī)師次均材料費(fèi)超過(guò)科室平均費(fèi)用的120%作為警戒線，當(dāng)科室或醫(yī)師超過(guò)警戒線時(shí)，由醫(yī)務(wù)處、病案管理科、財(cái)務(wù)處組織專家進(jìn)行討論，分析存在的問(wèn)題，提出應(yīng)對(duì)措施。通過(guò)績(jī)效考核，管理部門能對(duì)醫(yī)用耗材使用效果進(jìn)行控制，對(duì)整體流程進(jìn)行規(guī)范。

3.信息平臺(tái)的支撐。在日常工作中，一個(gè)完善的醫(yī)用耗材管理平臺(tái)需要具有以下三個(gè)特征：一是操作簡(jiǎn)單，二是功能強(qiáng)大，能夠支撐大量的數(shù)據(jù)，三是能夠保證數(shù)據(jù)的安全運(yùn)行。醫(yī)用耗材品種繁多、記錄繁雜，建立強(qiáng)大的信息平臺(tái)不僅可以對(duì)耗材從采購(gòu)入庫(kù)到報(bào)廢的全過(guò)程進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)控，而且能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)予以解決。醫(yī)用耗材信息管理平臺(tái)的使用提高了規(guī)劃采購(gòu)管理、訂單管理、倉(cāng)儲(chǔ)管理、應(yīng)付款管理、統(tǒng)計(jì)分析、財(cái)務(wù)管理和信息維護(hù)等方面的信息化水平，加快了資金周轉(zhuǎn)，降低了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本[5]。同時(shí)，醫(yī)用耗材信息管理平臺(tái)可以與醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)和日常辦公的OA 系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，與電子病歷接口，充分利用信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)促進(jìn)醫(yī)用耗材管理的完善和精細(xì)化，達(dá)到科學(xué)管理、高效服務(wù)、保證安全、提高效益的效果[6]。

4.提高臨床科室耗材成本管理意識(shí)。加強(qiáng)耗材成本控制，需要全員的配合和積極參與，要增強(qiáng)員工成本管理意識(shí)，主動(dòng)參與到成本管理工作中來(lái)，時(shí)刻關(guān)注工作中耗材的使用效率。一方面，嚴(yán)格執(zhí)行全面預(yù)算管理制度，對(duì)提出的耗材需求，先審批是否與預(yù)算相符，盡量做到“無(wú)預(yù)算不支出”，通過(guò)預(yù)算對(duì)成本進(jìn)行控制和管理。另一方面，將耗材使用情況與績(jī)效考核掛鉤，調(diào)動(dòng)每位員工參與耗材成本管理的積極性?？傊?，成本管控意識(shí)的建立離不開領(lǐng)導(dǎo)的支持、有力的制度約束、管理人員的帶頭作用和員工素質(zhì)的普遍提高，有效地將約束機(jī)制、利益機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制的作用發(fā)揮到最大。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革不僅是取消耗材加成，也是一場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，是惠及人民、降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)、引導(dǎo)醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的有效措施。同時(shí)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本產(chǎn)生了較大影響，嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材成本是醫(yī)院成本控制管理的關(guān)鍵，改善和加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理，提高醫(yī)院的信息化管理水平，是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的必然要求。公立醫(yī)院要在醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)院的良性發(fā)展。