□ 黃紅麗 HUANG Hong-li 付海艷 FU Hai-yan 張一瓊 ZHANG Yi-qiong 李國忠 LI Guo-zhong 張敏 ZHANG Min張敬玲 ZHANG Jing-ling 趙麗萍 ZHAO Li-ping

過去20 年，持續(xù)出現(xiàn)的結核感染及耐藥菌株嚴重威脅到全球眾多國家和地區(qū)民眾的身心健康。作為高風險暴露的醫(yī)務工作者，感染結核的職業(yè)風險更大。雖然世界衛(wèi)生組織制定了旨在保護醫(yī)護人員免于結核感染的相關政策，政府也提供了大量資金解決醫(yī)護人員的結核感染問題，但這些政策與投入的效果尚未見到報道[1-2]。醫(yī)院結核感染預防控制管理體系的建設，對于控制醫(yī)院員工結核感染具有重要作用。本文通過對我院結核感染預防控制中體系的改進及對比改進前后醫(yī)院員工結核患病率的影響分析，探討體系建設在結核感染預防控制中的作用。

結核病在醫(yī)務工作者中的發(fā)病情況

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018 年全球結核病報告》，全球30個結核病高發(fā)國家中，中國位居第29 位。2017 年，全球1000萬新發(fā)結核病患者中，中國有超過3000 名醫(yī)務工作者感染，占全球醫(yī)務工作者感染的35%。研究表明，醫(yī)護人員感染結核的平均風險是一般人群的三倍[3]。在低、中和高結核發(fā)病率國家中，醫(yī)護人員中結核的年發(fā)病率中位數分別為每10 萬人67、91 和1180 人，這些明顯的差距可能與醫(yī)務工作者的密度和收入水平相關，與高收入國家相比，來自低收入和中等收入國家的醫(yī)務工作者的結核患病率較高[4-5]。

莫桑比克的南普拉中心醫(yī)院通過調查醫(yī)務工作者潛伏結核感染的患病率和風險因素，發(fā)現(xiàn)工作年限高于8 年和接觸結核患者是醫(yī)務工作者發(fā)生潛伏結核感染的高危因素[6]。而在荷蘭，執(zhí)行高風險程序，如：為結核患者行有創(chuàng)操作或者檢查，是醫(yī)務工作者感染結核的高危因素[7]。巴西的一項橫斷面調查研究顯示，年齡超過50 歲、職業(yè)為護士的醫(yī)務工作者更容易發(fā)生結核感染[8]。德國的研究也證實對咳嗽護理、長期從事護理職業(yè)的醫(yī)務工作者與結核感染相關[9]。在中國，醫(yī)務工作者感染結核相關危險因素與行政管理(OR=2.57，95%CI：1.37 ～4.80)和實施通風(OR=2.42，95%CI：1.31 ～4.47)有關[10]。

結核防治服務體系中存在的問題

中國于2010 年發(fā)布了《中國結核感染預防控制手冊》，其中包括針對組織管理的指導方針及三項措施：(1)管理措施；(2)環(huán)境措施；(3)個人防護[11]。然而，這些措施在部分醫(yī)院中尚未很好地實施[12]。2013 年發(fā)布的《結核病防治管理辦法》(衛(wèi)生部令第92 號)提出了“逐步構建結核病醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾病預防控制機構分工明確、協(xié)調配合的防治服務體系”，將診療職責從疾控機構調整到醫(yī)院，這對醫(yī)院提出了更高的要求，同時也帶來了機遇和挑戰(zhàn)。

目前，醫(yī)院依然存在著結核診治條件和設施設備落后，醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險較高等情況，增加了結核疫情控制的難度。醫(yī)院，特別是定點結防機構是結核患者或疑似患者的聚集之處，如組織管理不當導致感染控制措施落實不足會大大增加結核桿菌感染傳播的風險[13]。鑒于醫(yī)院中醫(yī)務工作者感染結核的高風險比率，制定管理政策和組織運行方案對于預防和控制結核感染至關重要[14]。

體系建設的重要性

結核感染預防控制主要由組織管理和控制措施組成。其中，控制措施包括：管理措施、環(huán)境和工程控制及個人防護。組織管理包括：制定政策、計劃和預算、評估感染風險、加強人力資源建設、開展健康教育、實施監(jiān)控與評價等內容。不同級別和不同機構的組織管理內容有所側重。這些活動主要為政策制定者提供一個全面的框架，以便使管理措施、環(huán)境和工程控制及個人防護得以有效實施，并具有可持續(xù)性[15]。云南作為全國結核高發(fā)地區(qū)之一，省會城市結核病醫(yī)院對于結核感染防控體系建設意義重大，不但可以減少結核在醫(yī)院內的交叉感染和對醫(yī)院員工的危害，也可以為其他醫(yī)院提供行之有效的參考方案，最終達到減少結核在整個社會傳播和流行的目的。

體系建設的探索

梳理2015 年1 月前醫(yī)院參與結核感染預防控制組織管理所涉及的科室和部門及重點工作，如表1 所示。共包括10 個科室和部門，涉及不同的分管領導和管理對象。因學歷和文化背景不同，工作人員對結核的認識程度各異，工作性質和內容存在交叉重疊。通過深入討論和研究，醫(yī)院自2015 年1 月開始，對以上體系進行了改進：

1.落實部門職責。醫(yī)院感染管理辦公室牽頭負責全院結核感染防控組織管理，對全院結核感染風險和結核感染預防控制現(xiàn)狀進行評估。在評估的基礎上，制定了一系列結核感染預防控制管理制度、感染預防控制計劃、工作流程和操作方法，并做出感染預防控制的預算；與人力資源部共同商定感染預防控制的人力資源發(fā)展計劃；與總務科協(xié)調對部分不合理的建筑布局進行合理調整。

表1 改進前的組織管理部門及重點工作

2.強化培訓學習。醫(yī)院感染管理辦公室聯(lián)合醫(yī)務部、護理部、科教學術部及總務科等部門對全院人員進行分批、分期培訓。針對行政職能部門、臨床醫(yī)技部門、實習和進修人員、護工及保潔人員等，采取不同的培訓方法，不斷強化培訓效果，盡力做到人人知曉、人人執(zhí)行。特別是對文化程度不高、流動性大的護工及保潔人員，反復進行培訓和強化，確保人人過關。尤其對呼吸科、結核科的工作人員加大學習和培訓力度，嚴格要求，定期抽檢執(zhí)行情況。

3.重視健康教育。由經過培訓合格的臨床醫(yī)師和護士對結核患者及家屬進行健康教育，特別是預防結核感染方面的教育。采取集中教育、發(fā)放健康教育知識卡片和手冊、觀看健康教育視頻、參加健康教育競答等方式增強教育效果，從源頭上減少結核的傳播。

4.注重監(jiān)管考核。醫(yī)院感染管理辦公室聯(lián)合醫(yī)務部、護理部、總務科等部門對結核感染預防控制措施的覆蓋范圍、質量和效果等實施監(jiān)控、評價和考核，不斷加強感染預防控制措施的落實、逐步提升感染預防控制的效果。做到不留空白、不留死角，各部門之間信息共享，定期召開工作協(xié)調會，進行溝通與交流，共同解決存在的問題和困難。

5.加強追蹤管理。針對結核患者及家屬出院后的家庭和社區(qū)結核預防控制工作，由結核科和結核項目管理辦公室人員負責指導和追蹤。若出現(xiàn)特殊情況，如患者家屬或與患者密切接觸者中出現(xiàn)新發(fā)結核，即動員來醫(yī)院就診，并進一步追蹤其患病過程。

6.強調協(xié)同共管。對醫(yī)院員工患結核病的記錄與追蹤管理，其中醫(yī)師、技師、藥師等人員由醫(yī)務部負責；護士和護工由護理部負責；全院實習和進修人員由科教學術部負責；保潔人員由總務科負責。醫(yī)院感染管理辦公室每季度匯總上述信息，并負責組織分析可能的患病原因，今后應改進的工作，改進工作中存在的困難及建議等。同時，負責將上述情況反饋給分管領導，必要時由分管領導協(xié)調解決。

7.擴大監(jiān)管內容。醫(yī)院感染管理辦公室每季度檢查結核科、檢驗科、醫(yī)學影像科等科室的結核防護用品領用情況，了解是否與收治病人情況相符合。若存在較大差距，需分析是否存在工作人員防護不到位、與工作人員患結核是否有關、后續(xù)如何進行整改、是否存在使用結核防護用品資金方面的壓力以及解決的辦法。必要時，上述職能部門的分管領導共同參與，共同分析和解決問題。

8.開展科研工作。在科教學術部協(xié)作下，醫(yī)院感染管理辦公室與相關科室和部門，共同開展結核感染預防控制的科學研究。

通過上述體系的改進，重新梳理涉及結核感染預防控制中組織管理的科室和部門，如表2 所示。

表2 改進后的組織管理部門及重點工作

體系建設成效

通過對結核感染預防控制中體系建設的不斷探索和改進，體系中各部門的職責和任務更加清晰和明確，從而使結核感染預防控制的三種控制措施得以有效、可持續(xù)地實施，最終達到防控醫(yī)院員工結核感染的目的。

在執(zhí)行過程中，醫(yī)院感染管理辦公室是牽頭部門，也是核心部門，對上要與分管領導溝通、匯報，提出存在問題及改進的建議；在整個體系中要起到承上啟下、協(xié)調、指導其他部門工作的作用，尤其是在控制院內感染管理技術方面，要提出具有可操作性，又行之有效的方法；對下還要與其他部門共同監(jiān)督、考核臨床一線醫(yī)務人員和后勤等人員的執(zhí)行情況。

經過4 年的探索實踐，與工作改進前(2011 年1 月至2014 年12 月)相比，改進后(2015 年1 月至2018 年12 月)的結核感染預防控制體系建設初見成效，醫(yī)院員工結核患病率明顯下降。改進前723 名醫(yī)院員工中患結核10 人(結核患病率1.38%)，改進后912 名醫(yī)院員工中患結核3 人(結核患病率0.33%)。改進后結核患病率明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.682，p=0.017)。改進前，住院結核病人14224 人，改進后，住院結核病人為28404 人，改進后與改進前比較，住院結核病人數增長接近一倍，同期醫(yī)院員工人數僅有小幅增加，而醫(yī)院員工患結核人數明顯減少，患病率下降1.05%。

據文獻報道，我國醫(yī)務人員結核年均患病率在415/10 萬～2240/10 萬之間[16]。本研究中醫(yī)院在工作改進前，員工的結核患病率為1.38% (1380/10 萬)，處于中等水平。工作改進后，員工的結核患病率降為0.33% (330/10 萬)，已明顯低于全國的平均水平。

對醫(yī)院結核感染預防控制工作的思考

我國結核疫情依然嚴峻，防治工作仍然面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。結核感染預防控制工作是防止結核分枝桿菌傳播的重要環(huán)節(jié)，已引起國家的高度重視。在國家層面上于2010 年和2012 年相繼編寫并下發(fā)了《中國結核感染預防控制手冊》和《中國結核感染控制標準操作程序》，對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構開展結核感染預防控制工作提供了可操作性的措施和方法，起到了很好的指導作用。

結核感染預防控制工作是醫(yī)院的一項重要工作，不僅關系到醫(yī)院員工的職業(yè)安全，也是保障醫(yī)療質量和患者安全的大事。醫(yī)院員工結核的患病率是醫(yī)院結核感染控制水平的重要指標，也是醫(yī)院綜合管理水平的體現(xiàn)。要做好此項工作，重點應放在醫(yī)院內部管理方面，其首要任務是做好組織管理工作，這是落實三項控制措施的前提。對涉及的科室和部門，除加強對工作重要性的認識外，要加大人力和物力投入，要不斷更新管理理念和手段，加強精細化管理，轉變“重補救，輕預防”的管理模式，要倡導全員參與，樹立“預防性安全文化”理念，杜絕醫(yī)院員工罹患結核，最終減少整個社會人群的結核發(fā)病率。