□劉盈 LIU Ying 王晶桐 WANG Jing-tong 侯懿耕 HOU Yi-geng 牛宇 NIU Yu

據(jù)美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所(IOM)調(diào)查，美國(guó)每年發(fā)生150萬(wàn)起可預(yù)防的藥物不良事件[1]，平均每家醫(yī)院每年由于不合理用藥造成的損失高達(dá)580 萬(wàn)美元[2-3]。我國(guó)用藥錯(cuò)誤事件和藥物不良事件同樣令人擔(dān)憂，過(guò)度用藥、用藥不足和用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)以及對(duì)患者健康的危害，是影響醫(yī)療質(zhì)量安全不可忽視的因素。依托信息技術(shù)為臨床用藥提供科學(xué)合理、及時(shí)有效的藥學(xué)建議，已成為醫(yī)院藥事管理與服務(wù)不可或缺的重要內(nèi)容[4]。

我院利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了臨床用藥實(shí)時(shí)、全流程、閉環(huán)監(jiān)控，包括：合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生用藥助手提醒、臨床用藥決策支持軟件用于藥師處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)、前置處方審核系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)了事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后點(diǎn)評(píng)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)處依托信息化建立了一套針對(duì)全院合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析及決策管理體系。目前已經(jīng)建立5 大模塊，16 類報(bào)表的集成，實(shí)現(xiàn)對(duì)全院臨床用藥進(jìn)行多維度多層次的監(jiān)控，對(duì)全院臨床用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、梳理與分析。

合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系

1.體系整體框架。合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系是按照臨床合理用藥管理的需求，對(duì)全院臨床用藥情況進(jìn)行深度梳理和框架構(gòu)建，并形成監(jiān)測(cè)及分析指標(biāo)體系(見圖1)。依托信息化手段實(shí)現(xiàn)整個(gè)指標(biāo)體系的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與分析，隨著合理用藥管理的不斷深入，不斷修訂評(píng)價(jià)指標(biāo)，使其能更為恰當(dāng)?shù)胤从撑R床藥品應(yīng)用水平，更為有效地輔助臨床合理用藥的實(shí)施。目前，主要包括：藥品使用總體情況、臨床用藥異常預(yù)警、抗菌藥物管理、重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理和藥品物流管理5 大模塊。

圖1 合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系框架

2.藥品使用總體情況模塊。藥品使用總體情況模塊是對(duì)全院臨床用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和整體分析，包括：藥品耗材占比、全院藥品使用排名、醫(yī)生用藥分析3 類報(bào)表。其中醫(yī)生用藥分析報(bào)表，通過(guò)實(shí)時(shí)對(duì)各科室醫(yī)生的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)科室內(nèi)醫(yī)生用藥情況整體把控，主要包括：(1)醫(yī)生用藥情況分析，指標(biāo)有藥品在各科室的用藥人次、各醫(yī)生用藥人次及所在科室占比、醫(yī)生人均開藥金額、與本科室醫(yī)生使用該藥品費(fèi)用均值的比、開藥數(shù)量等；(2)醫(yī)生用藥診斷分析，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為某診斷所對(duì)應(yīng)的用藥劑量、用藥頻度、藥物利用指數(shù)(藥物利用指數(shù)等于用藥頻度/用藥天數(shù))；(3)按診斷的處方分析，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：用藥人次、次均就診藥品金額、處方數(shù)、次均處方金額、針劑占比等。

以醫(yī)生用藥情況分析舉例，表1 是2018 年9 月某科室門診使用輔助用藥藥品F 的數(shù)據(jù)，從表1 可以看出，醫(yī)生H、I 用藥金額明顯超出該科室平均值，是其8.81 倍，患者次均就診金額、次均開藥數(shù)量同樣較高。因此，將這兩位醫(yī)生作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，進(jìn)行專項(xiàng)全處方點(diǎn)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生H、I 的確存在超適應(yīng)癥用藥情況。

表1 醫(yī)生用藥情況

3.臨床用藥異常預(yù)警模塊。臨床用藥異常預(yù)警模塊是對(duì)全院臨床用藥異常情況、超常規(guī)波動(dòng)進(jìn)行即時(shí)提醒，以便醫(yī)務(wù)處對(duì)臨床不合理用藥行為做出及時(shí)有效干預(yù)，包括：門診醫(yī)生大額處方預(yù)警、單張?zhí)幏匠?00 元的處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)生超本科室開藥金額預(yù)警值、用藥異常監(jiān)測(cè)4 類報(bào)表。其中醫(yī)生超本科室開藥金額預(yù)警值，按本科室門診病人相同掛號(hào)類別下的次均就診藥品費(fèi)用，加上2 倍的標(biāo)準(zhǔn)差為本科室次均就診藥品金額預(yù)警值，以此比較某醫(yī)生月(周)開藥次均費(fèi)用是否超出本科室預(yù)警值來(lái)判斷。如某醫(yī)生連續(xù)幾次或單次明顯超出科室預(yù)警值，醫(yī)務(wù)處會(huì)對(duì)該醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)管控，增加處方點(diǎn)評(píng)比例。

用藥異常監(jiān)測(cè)是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各科室臨床用藥、各藥品品規(guī)的異常波動(dòng)，包括：(1)科室用藥異常監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要有藥品使用金額、科室用藥人次、使用金額-業(yè)務(wù)量環(huán)比差X(當(dāng)月藥品使用金額相對(duì)于上月的使用金額的增長(zhǎng)百分比減去當(dāng)月業(yè)務(wù)量相對(duì)于上月的業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)百分比)、環(huán)比差均值V(從當(dāng)月向前推12 個(gè)月每個(gè)月X 值的算術(shù)平均值)、環(huán)比差標(biāo)準(zhǔn)差S (從當(dāng)月向前推12 個(gè)月每個(gè)月X 值的標(biāo)準(zhǔn)方差)、二倍標(biāo)準(zhǔn)差上限UL (UL=V+2×S)、二倍標(biāo)準(zhǔn)差下限LL(LL=V-2×S)、是否超出二倍標(biāo)準(zhǔn)差上限、是否低于二倍標(biāo)準(zhǔn)差下限。(2)單品規(guī)藥品使用異常監(jiān)測(cè)，指標(biāo)與科室用藥異常監(jiān)測(cè)類似，主要為藥品信息、藥品使用數(shù)量、總用藥人次、使用金額-業(yè)務(wù)量環(huán)比差X、環(huán)比差均值V、環(huán)比差標(biāo)準(zhǔn)差S、二倍標(biāo)準(zhǔn)差上限UL、二倍標(biāo)準(zhǔn)差下限LL、是否超出二倍標(biāo)準(zhǔn)差上限、是否低于二倍標(biāo)準(zhǔn)差下限。X 的分布呈正態(tài)分布，故按照正態(tài)分布的概率統(tǒng)計(jì)得知，X 值超出二倍標(biāo)準(zhǔn)差上限UL 和二倍標(biāo)準(zhǔn)差下限LL 的可能性為5%。如果此分析發(fā)現(xiàn)異常，則可以利用藥品使用分析功能分析科室各醫(yī)生用藥的詳細(xì)情況。

4.抗菌藥物管理模塊。抗菌藥物的現(xiàn)代化管理是一項(xiàng)涉及多個(gè)部門的系統(tǒng)工作，對(duì)抗菌藥物進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的、科學(xué)的管理需要信息技術(shù)的支持[5]?？咕幬锕芾砟K是對(duì)全院抗菌藥物臨床使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，以便對(duì)臨床不合理用藥行為做出及時(shí)有效的干預(yù)，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，遏制細(xì)菌耐藥，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，包括：抗菌藥物使用排名、抗菌藥物管理常用指標(biāo)報(bào)表、特殊級(jí)抗菌藥物管理、圍手術(shù)期抗菌藥物管理4 類報(bào)表。

特殊級(jí)抗菌藥物管理模塊實(shí)現(xiàn)了碳青霉烯類及替加環(huán)素類等特殊級(jí)抗菌藥物信息化專項(xiàng)管理，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：患者基本信息、入院診斷、感染部位、開藥醫(yī)生處方權(quán)限、用藥日期、用藥次數(shù)、使用藥品信息、是否有病原學(xué)證據(jù)、抗菌藥物使用強(qiáng)度等。圍手術(shù)期抗菌藥物管理包括住院患者抗菌藥物使用目的統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：患者信息、藥品信息、診療信息、用藥目的、預(yù)防用藥分類、手術(shù)切口等級(jí)、預(yù)防用藥原因。Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)報(bào)表的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：Ⅰ、Ⅱ類切口抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤24 小時(shí)的比例等。

5.重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理模塊。按照國(guó)家衛(wèi)健委要求，醫(yī)院要建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄和管理制度，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用全程管理。醫(yī)院對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》《毒麻藥品目錄》《國(guó)家藥品集中采購(gòu)中選藥品目錄》執(zhí)行情況實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

采用重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況及排名統(tǒng)計(jì)表，對(duì)目錄內(nèi)藥品異常波動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)用藥不合理問(wèn)題突出的品種，采取排名通報(bào)、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。為更好地推進(jìn)國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品在醫(yī)院的使用，醫(yī)院將國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品納入合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析及決策管理體系，每月按科室對(duì)中選藥品實(shí)際完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將醫(yī)院總?cè)蝿?wù)量按月進(jìn)行分配，并按科室上一年度實(shí)際使用該品種藥品情況進(jìn)行科室任務(wù)分配。采用國(guó)家集中采購(gòu)帶量中選藥品使用情況報(bào)表，每月統(tǒng)計(jì)出各科室醫(yī)生使用中選藥品數(shù)量、同品種非中選藥品數(shù)量、中選藥品完成比例，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋給科室，確保按期完成上級(jí)行政部門分配的任務(wù)。

6.藥品物流管理。藥品物流管理包括藥房出入庫(kù)記錄和藥品價(jià)格變動(dòng)記錄，監(jiān)控指標(biāo)主要有：藥品金額指標(biāo)、盤盈、盤虧、入庫(kù)額、調(diào)價(jià)生效日期、采購(gòu)價(jià)格、差價(jià)、調(diào)價(jià)盤盈虧金額等。

依托合理用藥監(jiān)控及管理體系，提高合理用藥管理水平

醫(yī)院依托信息化不斷健全完善合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系，對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、分析與評(píng)估，定期以《藥事管理與質(zhì)控月報(bào)》的形式，向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題。整合、分析及梳理各個(gè)維度的臨床用藥指標(biāo)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床用藥情況。根據(jù)監(jiān)測(cè)到的臨床用藥情況變化，不斷調(diào)整《藥事管理與質(zhì)控月報(bào)》的覆蓋內(nèi)容，目前已包含藥占比統(tǒng)計(jì)、圍手術(shù)期使用抗菌藥物管理、藥品使用排名、抗菌藥物管理、處方點(diǎn)評(píng)、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品、門診醫(yī)生開藥預(yù)警統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控藥品、落實(shí)國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品情況9 個(gè)部分?！端幨鹿芾砼c質(zhì)控月報(bào)》各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均包括院科兩級(jí)，每月以郵件、微信的方式向全院各科室發(fā)布，并定期在全院質(zhì)控員會(huì)、門診大組長(zhǎng)會(huì)上進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，對(duì)出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的重點(diǎn)科室、個(gè)人進(jìn)行專函發(fā)送，單獨(dú)溝通及反饋。將臨床不合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)考核體系，將合理用藥情況作為科室負(fù)責(zé)人考核內(nèi)容，與科室績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合，建立責(zé)任追究制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生開方行為，切實(shí)將精細(xì)化管理落到實(shí)處。

按照國(guó)家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定，將特殊級(jí)抗菌藥物管理納入合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系，實(shí)現(xiàn)碳青霉烯類及替加環(huán)素類等特殊使用級(jí)抗菌藥物信息化專項(xiàng)管理，臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，定期收集碳青霉烯類及替加環(huán)素類特殊使用級(jí)抗菌藥物情況信息表，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、處方點(diǎn)評(píng)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向科室反饋，提高臨床抗菌藥物使用技術(shù)能力和管理水平。重點(diǎn)加強(qiáng)抗菌藥物在圍手術(shù)期的規(guī)范使用管理，將國(guó)家要求的7 類Ⅰ類切口手術(shù)不使用抗菌藥物的違規(guī)情況納入每月《藥事管理與質(zhì)控月報(bào)》中，強(qiáng)化抗菌藥物在圍手術(shù)期使用的規(guī)范性。對(duì)Ⅰ類切口術(shù)后出院帶藥實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，無(wú)特殊情況嚴(yán)控出院帶抗菌藥物。同時(shí)，對(duì)Ⅰ類切口使用抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，監(jiān)控Ⅰ類切口使用抗菌藥物的品種和時(shí)間，每月將科室情況，包括：Ⅰ類切口圍手術(shù)期使用抗菌藥物情況、進(jìn)入醫(yī)院藥品金額排名前20 位的抗菌藥物、每月全院使用抗菌藥排名前10 位的科室及醫(yī)生，以及抗菌藥物使用強(qiáng)度等內(nèi)容反饋給科室質(zhì)控負(fù)責(zé)人。重點(diǎn)科室進(jìn)行單獨(dú)溝通，參與科室內(nèi)部抗菌藥物管理工作，定期組織抗菌藥物管理專項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，為臨床科室合理用藥提供多方面指導(dǎo)，提高醫(yī)院藥事精細(xì)化管理水平。通過(guò)各項(xiàng)措施的推進(jìn)，2019 年4 月Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較2018 年4 月下降了26.93%。通過(guò)合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系，建立抗菌藥物長(zhǎng)效化、專業(yè)化管理機(jī)制，保證抗菌藥物合理應(yīng)用。

醫(yī)院定期組織各級(jí)各類人員參與各種合理用藥培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用藥相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為。通過(guò)門診宣傳屏、官微、手機(jī)APP 等多媒體渠道，多方位、多角度向公眾科普合理用藥知識(shí)，培養(yǎng)公眾參與合理用藥意識(shí)，營(yíng)造醫(yī)患雙方協(xié)同參與的科學(xué)就醫(yī)、合理用藥的良好氛圍。

合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系效果評(píng)價(jià)

合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系在醫(yī)院合理用藥管理方面應(yīng)用一段時(shí)間后，我們抽取了2019 年3 月―7 月的數(shù)據(jù)與2018 年同期進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2019 年藥占比、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較2018 年同期均有所下降，同比下降幅度平均為2.90%和24.37%。見表2。

表2 藥占比、Ⅰ類切口抗菌藥使用情況

分析與總結(jié)

合理用藥監(jiān)測(cè)與分析需要制定并實(shí)現(xiàn)多重控制指標(biāo)，可以避免臨床醫(yī)生為降低藥占比而增加輔助檢查和耗材的使用[6]。醫(yī)院合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系是依托信息化整合分析、清晰梳理各個(gè)維度的臨床用藥數(shù)據(jù)，滿足醫(yī)院不同崗位的管理者對(duì)合理用藥數(shù)據(jù)的不同需求，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床用藥情況，包括：醫(yī)院整體情況、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，以及對(duì)未來(lái)趨勢(shì)的分析預(yù)測(cè)等?？梢暂o助不同層級(jí)管理者調(diào)整管理措施，制定管理策略，實(shí)現(xiàn)從多角度、多維度對(duì)一套臨床用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)臨床管理提供多方面的指導(dǎo)，提高醫(yī)院藥事精細(xì)化管理水平，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有顯著效果。