任小鳳，郭婷婷，唐顯琪

(1.武漢市皮膚病防治院藥劑科，武漢 430030；2.武漢市第三醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430060)

1 病例介紹

患者，男，63歲，因“反復(fù)咳嗽、呼吸困難30余年，再發(fā)加重半個(gè)月余”，于2018年8月4日來(lái)武漢市第三醫(yī)院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收治入院。既往有高血壓史10余年，服用硝苯地平控釋片30 mg，po，qd，血壓控制尚可；2型糖尿病史15年余，服用鹽酸二甲雙胍片0.5 g，po，bid；格列齊特緩釋片60 mg，po，qd，血糖控制尚可。入院后給予頭孢他啶2 g靜脈滴注，bid；鹽酸溴己新4 mg，靜脈滴注，qd；注射用多索茶堿0.3 g，靜脈滴注，qd。2018年8月6日，患者皮膚出現(xiàn)大面積紅疹伴瘙癢，皮膚科會(huì)診后診斷為過(guò)敏性皮炎，給予鹵米松乳膏1 g外搽，bid；左西替利嗪5 mg，po，qd。3 d后瘙癢癥狀緩解，紅疹稍消褪。2018年8月9日，患者訴頭痛，伴惡心嘔吐，消化科會(huì)診后建議給予奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，po，bid；2018年8月19日，低熱、惡心嘔吐、精神食欲較差，血壓90/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后建議停用硝苯地平控釋片。2018年8月21日，患者訴乏力，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示，鉀離子2.6 mmol·L-1，鈉離子127 mmol·L-1，氯離子91.2 mmol·L-1，鈣離子2.08 mmol·L-1，給予氯化鉀緩釋片1 g，po，tid；2018年8月22日，雙下肢水腫；2018年8月24日，高熱，體溫最高39.6 ℃，精神、食欲差，全身水腫；2018年8月26日，持續(xù)發(fā)熱，精神、食欲差，空腹血糖3.2 mmol·L-1，餐后血糖4.9 mmol·L-1。內(nèi)分泌科會(huì)診，建議停用二甲雙胍片+格列齊特緩釋片；2018年8月28日，持續(xù)發(fā)熱，雙下肢重度水腫。追問(wèn)患者既往用藥史，患者30余年一直口服地塞米松片(目前正在使用的地塞米松片為浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：150566)0.75 mg，po，bid。立即進(jìn)行促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)刺激試驗(yàn)：血清ACTH <1.00 pg·mL-1(↓)；血漿皮質(zhì)醇(0點(diǎn))<5 μg·L-1(↓)；皮質(zhì)醇(8：00)<5 μg·L-1(↓)；皮質(zhì)醇(16：00)>750 μg·L-1(↑)；診斷為腎上腺皮質(zhì)功能不全。2018年8月29日—8月30日，每天8：00、16：00給予氫化可的松注射液100 mg靜脈滴注，bid；2018年8月31日—9月2日，每天8：00、16：00給予氫化可的松注射液50 mg靜脈滴注，bid；2018年9月3日—9月5日，每天8：00給予醋酸潑尼松5 mg，po，qd；16：00，給予醋酸潑尼松2.5 mg，po，qd。經(jīng)治療，患者無(wú)發(fā)熱，水腫消退，食欲好轉(zhuǎn)，血壓、血糖、電解質(zhì)均恢復(fù)至入院前水平。

2 討論

30年來(lái)，患者因慢性阻塞性肺疾病反復(fù)住院治療，1986年8月住院期間靜脈及口服使用過(guò)地塞米松，自覺(jué)效果顯著，出院后30余年堅(jiān)持服用地塞米松片0.75 mg，po，bid。患者既往無(wú)藥物過(guò)敏史，入院當(dāng)天自行停用地塞米松片，15 d后發(fā)生腎上腺危象?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)皮疹，未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺危象中出現(xiàn)皮疹的案例，患者出現(xiàn)大面積紅疹伴瘙癢，當(dāng)時(shí)不能排除輸液反應(yīng)，目前尚不明確具體原因。結(jié)合患者臨床癥狀、ACTH刺激試驗(yàn)和既往用藥史，考慮患者長(zhǎng)期服用醋酸地塞米松片導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全，驟然停藥引發(fā)腎上腺危象。

分析患者使用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)腎上腺危象的原因：①就疾病本身而言腎上腺危象的臨床特異性不高，臨床醫(yī)師常誤診為休克、低血糖、急腹癥等。吳玨蒞[1]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺危象誤診率高達(dá)25.3%；②醫(yī)師在問(wèn)診過(guò)程中未對(duì)全部疾病用藥進(jìn)行全面詳細(xì)了解，存在漏問(wèn)；③患者多次就醫(yī)，未提及既往用藥史，對(duì)長(zhǎng)期服用醋酸地塞米松片危害認(rèn)識(shí)不足，依從性差；④臨床藥師對(duì)患者未做仔細(xì)用藥咨詢。

為避免此類不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)注意：①反復(fù)出現(xiàn)低血壓、低血糖、低鈉血癥時(shí)高度懷疑腎上腺危象，尤其是有原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退病史者，以及長(zhǎng)期使用(口服、局部使用)糖皮質(zhì)激素患者，如慢性阻塞性疾病、哮喘、濕疹患者[2]；②醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)問(wèn)診的重要性，避免遺漏特殊、長(zhǎng)期服用藥品，并應(yīng)及早識(shí)別腎上腺危象，在第一時(shí)間診斷明確，及時(shí)治療；③加強(qiáng)患者用藥依從性，規(guī)律復(fù)診，對(duì)于自行購(gòu)買的藥品需提前咨詢醫(yī)師或藥師；④臨床藥師應(yīng)深入臨床，尤其是對(duì)急診科、內(nèi)科、內(nèi)分泌、皮膚科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥學(xué)宣教，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)[3-9]。