項(xiàng)瓊，莫鄭波，宋恩峰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430060)

新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP), WHO命名為COVID-19(Corona Virus Disease 2019),自2019年12月開始在武漢地區(qū)乃至全國爆發(fā)。由于該病病原體為新型冠狀病毒，感染人類尚屬首次，目前既沒有現(xiàn)成的教科書與參考資料，也沒有現(xiàn)成有效的藥物與疫苗，在理論資料與臨床經(jīng)驗(yàn)都較缺乏的情況下，NCP的治療與防控存在困難。然而，據(jù)《中國疫病史鑒》記載，自西漢以來的兩千多年里，中國先后發(fā)生過三百多次疫病流行，中醫(yī)藥發(fā)揮了有效預(yù)防和治療作用，在有限的地域和時(shí)間內(nèi)控制住了疫情的蔓延。

為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)NCP，筆者通過分析該病理論證據(jù)，收集筆者所在醫(yī)院確診NCP病例的臨床資料，提出“濕毒疫”概念，將中醫(yī)理論與臨床緊密結(jié)合，歸納總結(jié)本次疫情中常見的中醫(yī)辨證分型，在預(yù)防與治療等方面對(duì)NCP控制具有深刻意義。

1 病名病因溯源

1.1病名概念 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。又決定將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎，英文名稱為novel coronavirus pneumonia，簡稱NCP[1]。

《新型冠狀病毒感染的肺炎(2019-nCoV)診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[2]中納入了中醫(yī)中藥的治療指導(dǎo)原則與臨床辨證論治方案。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第4版[3]和試行第5版[4]，均制定了中醫(yī)藥治療的具體指導(dǎo)方案，同時(shí)確認(rèn)為NCP從中醫(yī)藥理論角度屬于“疫病”范疇，源于感受了疫癘之氣。

中醫(yī)學(xué)“疫癘之氣” 即“疫氣”，是指一類具有強(qiáng)烈傳染性的外邪[5]?！墩f文》：“疫，民皆病也。”《字林》曰：“疫，病流行也?！薄耙摺弊鳛榧膊∶Q，主要是突出這類疾病的傳染性和流行性特點(diǎn)。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)記載的傳染疾病名頗多，相關(guān)的病名有瘟疫、溫疫、溫病，三者概念與關(guān)系也非常容易混淆。

“瘟疫”中醫(yī)藥大辭典記載：“瘟”同“疫”，是指強(qiáng)烈傳染性和流行性為特性的疾病。故“疫”為一切疫病的總稱，疫病在性質(zhì)上范圍較為廣泛，有區(qū)分寒、熱、濕、燥不同，包括寒疫、溫疫、濕疫、燥疫等。不難看出，瘟疫和溫疫雖屬于同音，但實(shí)屬于隸屬關(guān)系。

溫疫[5]是指有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的感染性疾病。它與溫病在概念上既密切相關(guān)又有區(qū)別。古代醫(yī)家為了突出其傳染和流行的特性，區(qū)別于一般溫病，特謂之溫疫。可見溫疫是溫病學(xué)中具有特定含義的疾病名稱，故溫疫應(yīng)屬于溫病范疇。

溫病[5]則是指所有具有溫?zé)嵝再|(zhì)外感疾病的總稱。故溫病的范疇既包括了具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的一類溫病，如溫疫；也包括了傳染性、流行性較小及少數(shù)不具傳染性的溫病。

清代醫(yī)家王孟英著《濕熱經(jīng)緯·濕熱病篇》中引喻嘉言的話說：“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘?！泵鞔_指出溫疫和溫病概念之間區(qū)別，就是在于有無強(qiáng)烈的傳染性和流行性。最早在春秋時(shí)期醫(yī)學(xué)巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·刺法論》記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！睏l文指出這類疾病是疫病，疫病就是相互傳染，無論年齡大小都表現(xiàn)是同樣一個(gè)病癥。所以，筆者確定認(rèn)為NCP的中醫(yī)病名就是疫病。

1.2病因探討 NCP是一種新型烈性傳染病，中醫(yī)學(xué)對(duì)傳染病最早在春秋時(shí)期醫(yī)學(xué)巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》的章節(jié)《素問·刺法論》記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！惫糯t(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到傳染病特性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“避其毒氣，天牝從來?！睏l文中“天牝”則是指鼻子，明確提出這種疫病是從上呼吸道感染的傳染病而非一般的外感病邪的疾病。

明清時(shí)期是瘟疫病學(xué)的鼎盛時(shí)期，出現(xiàn)了很多著名的醫(yī)學(xué)家，他們豐富并完善了瘟疫學(xué)理論，對(duì)后世認(rèn)識(shí)瘟疫病有較大的指導(dǎo)意義。明代醫(yī)家吳又可著《溫疫論》是第一部傳染病學(xué)專著，他最早創(chuàng)立了“戾氣”病因說理論，該學(xué)術(shù)思想對(duì)溫疫病學(xué)有較高的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)，廣泛影響了后世醫(yī)家。《溫疫論》記載“疫者，感天行之癘氣也”，明確指出疫是自然界疫癘之氣?！按藲庵畞?，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！笨梢娢覈t(yī)家對(duì)傳染病的精髓已經(jīng)有較深刻的認(rèn)識(shí)。《溫疫論·原序》：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！薄稖匾哒摗ぴ　罚骸耙哒?，感天地之病氣，在歲運(yùn)有多寡；在方隅有厚??；在四時(shí)有盛衰。此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病，邪從口鼻而入?！薄稖匾哒摗るs氣論》：“大約病遍于一方，延門闔戶，眾人相同，皆時(shí)行之氣，即雜氣為病也。為病種種，是知?dú)庵灰灰?。”清代醫(yī)家戴天章指出：“謂瘟疫之異於傷寒，尤慎辨於見證之始。辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈，益加詳焉。”“伏火是伏氣溫病的共同病因”，明確醫(yī)家指出“凡伏氣溫?zé)峤允欠稹钡挠^點(diǎn)。清代的吳鞠通在《溫病條辨》中說“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”，一個(gè)是疫癘之氣，二個(gè)是穢濁之氣。疫病的感染途徑歷代醫(yī)家觀點(diǎn)是一致的，吳有性醫(yī)家指出“從口鼻而入”；李炳醫(yī)家指出“疫為陰濁”“入人口鼻”。

我國2003年那場(chǎng)重大溫疫“非典”，中醫(yī)醫(yī)家一致認(rèn)為SARS的病因乃是戾氣，基本上繼承了溫病家吳又可的病因?qū)W理論來指導(dǎo)抗擊疫情[6]。有對(duì)比文獻(xiàn)[7]研究明清時(shí)期對(duì)溫疫類疾病的基本病因、感邪途徑等認(rèn)識(shí)對(duì)后世的影響很大，即便是現(xiàn)如今有疾病譜的改變等因素，其醫(yī)家們基本認(rèn)識(shí)仍然還是以“戾氣”和“六淫”為主。

綜上所述，筆者認(rèn)為這次爆發(fā)的NCP病因就是疫癘之氣，為癘氣感染所致暴發(fā)疫病。

2 發(fā)病機(jī)制

NCP重災(zāi)區(qū)武漢處于我國中部地區(qū)，長江中下游，雨水偏多，光照不足。由于2019年冬天是暖冬，氣溫較往年偏高，當(dāng)寒不寒，導(dǎo)致冬不藏精，繼而出現(xiàn)溫疫疾病。而這種溫疫由于雨水過多，便成為了濕疫。醫(yī)家葉天士言：“冬傷于寒，春必病溫，冬不藏精，春必病溫?！?/p>

人體感受非時(shí)之氣夾時(shí)行疫毒而發(fā)，戾氣多從呼吸道而入，邪之所犯，始于衛(wèi)氣，侵犯于肺，波及于中焦脾胃，重則由營及血，上擾神明，變證則逆?zhèn)餍陌５梭w感染戾氣后發(fā)病與否，病情輕與重與人體正氣密切相關(guān)。若正氣虛衰，觸之即病。仝小林認(rèn)為，NCP多為“戾氣”和“伏氣”相結(jié)合，共同侵犯人體而為發(fā)病。

筆者通過觀察NCP病例，提出“濕毒疫”概念，提倡以宣肺利濕、芳香化濁法來治療。本次新型冠狀病毒是不同于一般流行性感冒病毒的風(fēng)寒時(shí)邪，武漢地區(qū)由于陰雨綿綿，氣候潮濕而夾雜寒濕邪。該病毒潛伏期較長，病程較長，恢復(fù)較慢，這些特性都是濕邪致病的特點(diǎn)。由于人體三陽經(jīng)在表，感染病毒發(fā)病后，首犯肺衛(wèi)。但單純以衛(wèi)表癥狀出現(xiàn)的很少，也就是說衛(wèi)表癥狀出現(xiàn)的時(shí)間很短暫，甚至不表現(xiàn)出來表證時(shí)期，直接傳變脾胃，出現(xiàn)一系列的消化道不適癥狀，如腹脹痞滿、惡心嘔吐、納呆便溏等。該病傳播迅速，侵入人體后極速入里熱化，易傷陰液，表現(xiàn)為邪氣亢盛，氣血運(yùn)行失常，發(fā)生臟器功能急劇下降，病情惡化進(jìn)展，以致臨床重癥肺炎常見的難以糾正的水電解質(zhì)代謝失衡、酸堿平衡紊亂、呼吸困難、意識(shí)障礙等。此為毒邪致病。濕毒二者相互膠著，損傷機(jī)體，敗壞臟腑，若正邪相爭，正氣進(jìn)一步虛衰，則出現(xiàn)病程遷延，難治難愈，甚至危及生命。

3 臨床癥候特點(diǎn)

患者以乏力倦怠、咽喉疼痛、干咳少痰、低熱或高熱、腹痛腹瀉為主要表現(xiàn)。而出現(xiàn)鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀少見。一部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱等不適癥狀，偶爾感覺乏力困倦等不適。有部分患者以消化道癥狀為首診，如食欲減退、納呆痞滿或有便溏腹瀉癥狀，以年輕患者多見。還有部分患者以關(guān)節(jié)肌肉疼痛不適、活動(dòng)不利為首診，以老年患者多見。多數(shù)患者在一周后出現(xiàn)心胸憋悶、呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。易感患病人群沒有明顯特異性。

4 臨床分期與證型治療

臨床治療期分為3期：輕癥期、重癥期、恢復(fù)期。

4.1輕癥期

4.1.1寒濕束表，熱郁津傷 主癥：發(fā)病初期，低熱或高熱，乏力，干咳，胃脘痞滿，或惡寒，或頭痛，或嘔惡，或口干咽干咽痛。乏力，胸悶，或嘔惡，便溏。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈浮緊或浮緩或脈濡。治法：解表化濕，宣肺透熱。方劑：藿香正氣散合甘露消毒丹加減。方藥：藿香10 g、蘇葉10 g、桔梗10 g、薄荷6 g、連翹20 g 、蘆根10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、滑石15 g、黃芩15 g、知母10 g、生甘草5 g、蒼術(shù)15 g、羌活10 g、檳榔10 g、草果5 g、生姜 5 g。隨證加減：若便溏加炒扁豆10 g、炒薏苡仁10 g、砂仁6 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。

4.1.2風(fēng)寒襲表，氣虛濕滯 主癥：惡寒壯熱、無汗，頭項(xiàng)緊強(qiáng)、肢體酸痛；咳嗽有痰、鼻塞頭痛、胸膈痞悶；身困乏力，納呆便溏。舌脈：舌苔白膩，脈浮按無力。治法：散寒祛濕，益氣解表。方劑：人參敗毒散加減。方藥：人參10 g、柴胡20 g、羌活10 g 、獨(dú)活10 g、前胡10 g、川芎10 g、蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、枳殼10 g、桔梗10 g、生姜10 g、甘草5 g。隨證加減：頭項(xiàng)強(qiáng)痛者加葛根20 g、白芷10 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。

4.1.3熱毒襲肺 主癥：高熱頭痛，熱勢(shì)較高，口干咽痛，咳嗽咳痰，面紅目赤，口渴喜飲，小便短赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：辛涼透表，清熱解毒。方劑：銀翹散合麻杏甘石湯加減。方藥：金銀花30 g、連翹20 g、桔梗10 g、薄荷15 g、牛蒡子10 g、竹葉10 g、蘆根30 g、麻黃6 g、生石膏30 g、杏仁10 g、柴胡20 g、生甘草5 g。隨證加減：若便秘加生大黃10 g、芒硝5 g。持續(xù)高熱加知母30 g、赤芍20 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。

4.1.4外寒內(nèi)熱 主癥：高熱煩躁，惡寒怕風(fēng)，身痛無汗，咽痛口干，咯黃粘痰或咳痰不利，大便秘結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白而少津，脈滑數(shù)。治法：發(fā)汗解表，清肺化痰。方劑：大青龍湯合千金葦莖湯加減。方藥：麻黃10 g、桂枝10 g、杏仁10 g、生石膏60 g、知母30 g、蘆根 30 g、冬瓜仁30 g、生姜5 g、生薏苡仁15 g、大棗10 g、生甘草5 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。隨證加減：黃粘痰較多加魚腥草30 g、浙貝母10 g、金蕎麥30 g。大便秘結(jié)重加生大黃10 g、芒硝10 g、瓜蔞仁20 g。

4.2重癥期

4.2.1疫毒壅肺 主癥：高熱不退或往來寒熱，咳嗽加重，少痰或無痰，或有黃痰，心胸憋悶，喘促短氣，動(dòng)則氣喘，腹脹便秘，頭身痛楚，或伴心悸，煩躁不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩或黃燥，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱宣肺，通腑泄熱。方劑：麻杏甘石湯合宣白承氣湯加減。方藥：生石膏60 g、杏仁10 g、 生大黃10 g、全瓜蔞30 g、炙麻黃10 g、知母30 g、黃芩15 g、蘆根30 g、葶藶子20 g、桃仁10 g、甘草10 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6 h口服1次，每次200 mL。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。隨證加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.5 g、安宮牛黃丸1丸。腹脹便秘加枳實(shí)10 g、厚樸10 g、芒硝10 g。喘促重汗出乏力加西洋參10 g、麥冬20 g、五味子 10 g。

4.2.2內(nèi)閉外脫 主癥：神志昏蒙、表情淡漠，呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，口唇爪甲紫暗，胸腹灼熱，煩躁，咯粉紅色血痰，四肢厥冷，汗出肢冷，尿量減少。舌脈：舌紅或紫暗，苔厚膩或燥，脈沉細(xì)數(shù)或浮大無根。治法：益氣固脫，清熱解毒。方劑：參附龍牡蠣湯加減。方藥：生曬參15 g、制附片10 g、蘆根30 g、麥冬30 g、金銀花30 g、貫眾10 g、水牛角30 g、地龍15 g、山萸肉15 g、五味子15 g、煅龍骨30 g 、煅牡蠣30 g、生甘草 5 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6 h口服1次，每次200 mL。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。常用中成藥：可蘇合香丸、至寶丹、安宮牛黃丸等。中藥注射劑：清開靈注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液等。

4.3恢復(fù)期

4.3.1余熱未退 主癥：神疲怠倦，身熱多汗，或有微渴，氣短乏力，心胸?zé)?，氣逆欲嘔，咽痛咳嗽，口干喜飲。舌脈：舌紅苔少，脈虛數(shù)。治法：清熱生津，益氣和胃。方劑：竹葉石膏湯加減。方藥：竹葉10 g、生石膏30 g、姜半夏 10 g、麥冬15 g、百合10 g、太子參10 g、生甘草 10 g、生地黃10 g。隨證加減：低熱、口渴或干咳，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可加青蒿10 g、制鱉甲30 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6 h口服1次，每次200 mL。常用中成藥：生脈沖劑、參麥飲等。

4.3.2氣陰兩虛 主癥：神疲倦怠，乏力氣短，咳嗽痰少，痞滿納呆嘔惡，大便無力。舌脈：舌暗或淡紅或胖，苔薄白膩，脈沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰。方劑：麥味補(bǔ)中益氣湯加減。方藥：太子參15 g、麥冬10 g、五味子10 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、當(dāng)歸10 g、北沙參15 g、升麻6 g，柴胡10 g、炙甘草 5 g。加減：低熱、口渴或干咳，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可加青蒿15 g、制鱉甲15 g、銀柴胡10 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6 h口服1次，每次200 mL。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。常用中成藥：生脈沖劑、參麥飲等。

5 中醫(yī)藥預(yù)防

《溫疫論》明確指出特性：“疫病遍一方，延門闔戶，眾人相同”“此一日之間而有三變”“緩者朝發(fā)夕死，急者頃刻死亡”?！端貑枴ご谭ㄕ摗贰罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，溫邪能否侵入人體發(fā)病，取決于人體正氣的強(qiáng)弱及邪氣的盛衰，即溫邪只有在人體正氣不足，防御功能減弱，或病邪的致病力超過了人體的防御能力的情況下，才有可能導(dǎo)致發(fā)病。《靈樞·百病始生》說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”顯然這里已經(jīng)明確指出人體正氣不足是導(dǎo)致外邪戾氣侵犯機(jī)體發(fā)生疾病的一個(gè)決定性因素。

人體體質(zhì)與正氣密切相關(guān)，也是影響溫病發(fā)生的重要因素。如素體脾虛濕盛體質(zhì)，易于外感濕熱之邪，發(fā)生濕溫，即醫(yī)家薛生白所謂“內(nèi)外相引，故病濕熱”；而春溫的發(fā)生與陰精虧虛密切相關(guān)，如醫(yī)家邵新甫所說：“冬傷于寒，春必病溫者，重在冬不藏精也。”素體陰精虧虛，易于感受溫?zé)岵⌒岸l(fā)病。所以扶益人體正氣，來抵御病毒侵襲尤為重要。筆者根據(jù)數(shù)年的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦強(qiáng)身扶正方，以扶補(bǔ)正氣、祛邪除穢。

方藥：黃芪、枸杞子、黨參、當(dāng)歸，熟地、女貞子、炒白術(shù)、茯苓各10 g。煎服法：水煎服，每劑水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次，服用2周。適應(yīng)證：平時(shí)體質(zhì)虛弱或年老體弱者，易感人群。

6 討論

在中國五千多年不間斷的歷史中，中醫(yī)藥抗擊瘟疫發(fā)揮了不可替代的重要作用。中國歷史上從來沒有出現(xiàn)過類似西班牙大流感、歐洲黑死病、全球鼠疫造成數(shù)千萬人死亡的悲劇。NCP由于其病毒具有較強(qiáng)傳染性和傳播力，易感人群較為廣泛，對(duì)人體呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害性非常大，又容易造成大面積區(qū)域暴發(fā)，臨床表現(xiàn)典型癥狀不太多。筆者應(yīng)當(dāng)快速截?cái)啵槍?duì)疫病，早，準(zhǔn)，狠。早期即需干預(yù)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，強(qiáng)調(diào)提高免疫力和抗病能力；“避其毒氣”則是強(qiáng)調(diào)如何防止病邪侵襲。中醫(yī)更重視治“未病”，提倡未病先防、既病防變、防重于治。治療原則是扶正祛邪。扶正和祛邪是相互聯(lián)系的兩個(gè)方面，扶正是為了祛邪，通過增強(qiáng)正氣的方法，驅(qū)邪外出，從而恢復(fù)健康，即所謂“正盛邪自祛”；祛邪是為了扶正，消除致病因素的損害而達(dá)到保護(hù)正氣，恢復(fù)健康的目的，即所謂：“邪去正自安”。若屬虛實(shí)錯(cuò)雜證，則應(yīng)扶正祛邪并用，要分清虛實(shí)的主次緩急，以決定扶正祛邪的主次、先后。應(yīng)以“扶正不致留邪，祛邪不致傷正”為度。

筆者認(rèn)為“濕毒疫”，病位在肺，波及脾胃，內(nèi)陷心營，上擾神明?；静C(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀、虛”。早期多有肺衛(wèi)不固，繼而順傳，或逆?zhèn)?，演變成重癥肺炎，甚至呼吸衰竭。危重癥患者必要時(shí)給予機(jī)械通氣或者ECMO，對(duì)生存率尤為重要。

根據(jù)目前有限的病例資料顯示，中醫(yī)藥在減輕發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、咽喉疼痛癥狀，控制病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥等方面具有較好作用。中醫(yī)藥可以全過程、全方位參與預(yù)防及治療，與西醫(yī)手段優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效，抗擊疫情。后期筆者還需大樣本、多中心研究，取得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。