周紅，胡曉紅，黃瀟，程芳，曾芳，韓勇，史琛，呂永寧，張玉

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準(zhǔn)用藥臨床醫(yī)學(xué)研究中心，武漢 430022；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，武漢 430022)

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，COVID-19)患者。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。筆者所在的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院是本次疫情的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每天接診大量新冠肺炎患者，醫(yī)務(wù)工作者感染風(fēng)險(xiǎn)極高。而所在單位的治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)實(shí)驗(yàn)室并未因疫情而停止工作，每天檢測(cè)大量血樣標(biāo)本，主要以器官移植患者為主。迄今，在武漢和周邊地區(qū)有7例腎移植受者和1例肝移植受者確診新冠肺炎，另有2例腎移植和1例肝移植受者為新冠肺炎高度疑似病例[1]。在這樣的特殊時(shí)期，更應(yīng)重視TDM人員職業(yè)暴露保護(hù)和實(shí)驗(yàn)室生物安全管理[2-3]。為保障疫情期間TDM工作順利開(kāi)展，進(jìn)一步做好疫情期間TDM實(shí)驗(yàn)室感染防控工作，筆者所在單位基于新型冠狀病毒特點(diǎn)和TDM日常工作的積累建立了感染防控策略，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為一線(xiàn)TDM人員感染防控提供參考和幫助。

1 新型冠狀病毒特點(diǎn)

1.1病原學(xué)特點(diǎn) 新型冠狀病毒屬于β屬新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別[4-6]。目前研究顯示，其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性超過(guò)85%[7]。病毒對(duì)紫外線(xiàn)和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和三氯甲烷等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

1.2流行病學(xué)特點(diǎn) 目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者，包括無(wú)癥狀感染者。流行病學(xué)調(diào)查顯示，新冠肺炎潛伏期1～14 d，多為3～7 d。呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群普遍易感[4，8-9]。

2 TDM實(shí)驗(yàn)室生物安全原則

按照《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南(第二版)》，新型冠狀病毒暫按照病原微生物危害程度分類(lèi)中第二類(lèi)病原微生物進(jìn)行管理。根據(jù)該指南，未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料在采用可靠的方法滅活前進(jìn)行的病毒抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)、核酸提取、生化分析，以及臨床樣本的滅活等操作，應(yīng)當(dāng)在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，同時(shí)采用生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室的個(gè)人防護(hù)[10]。目前已證實(shí)部分患者，尤其是危重型患者，會(huì)有病毒血癥。病毒血癥時(shí)的血液標(biāo)本具有傳染性[11]。但尚無(wú)證據(jù)表明普通感染者、無(wú)癥狀感染者和疑似病例的血液標(biāo)本具有傳染性。由于筆者所在的武漢地區(qū)疫情嚴(yán)重，建議此類(lèi)標(biāo)本按有傳染性處理；其他地區(qū)可針對(duì)當(dāng)?shù)匾咔榈陌l(fā)展和變化，根據(jù)血樣來(lái)源建立分類(lèi)管理模式。疫情期間TDM血樣可能來(lái)源于上述任何一類(lèi)人群，為保護(hù)TDM一線(xiàn)人員安全，建議TDM實(shí)驗(yàn)室按上述生物安全原則執(zhí)行，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

3 TDM實(shí)驗(yàn)室感染防控策略

3.1人員保護(hù) 按生物安全三級(jí)防護(hù)，TDM一線(xiàn)工作人員應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上標(biāo)準(zhǔn))、雙層乳膠手套、面屏、護(hù)目鏡、工作服外防護(hù)服、雙層醫(yī)用防護(hù)帽，加手衛(wèi)生，必要時(shí)佩戴雙層口罩[11-12]。所在醫(yī)院在醫(yī)用防護(hù)物資充足的前提下，TDM一線(xiàn)人員實(shí)施三級(jí)防護(hù)，如不能滿(mǎn)足條件，至少在實(shí)施生物安全二級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上酌情加護(hù)目鏡(進(jìn)行渦旋、超聲、離心等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí))。生物安全二級(jí)防護(hù)應(yīng)穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽，加手衛(wèi)生[11-12]。

生物安全三級(jí)防護(hù)時(shí)穿防護(hù)用品順序?yàn)椋菏中l(wèi)生→戴醫(yī)用防護(hù)口罩(做密合性檢測(cè))→戴一次性圓帽→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩→戴手套→穿防護(hù)服→戴全面性防護(hù)面罩→穿鞋套→戴第二層手套。脫防護(hù)用品順序?yàn)椋赫鈱邮痔住中l(wèi)生→摘全面性防護(hù)面罩→手衛(wèi)生→脫防護(hù)服和鞋套→手衛(wèi)生→摘護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→摘內(nèi)層手套→洗手→摘一次性圓帽→手衛(wèi)生→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→洗手→更換個(gè)人衣物。

3.2實(shí)驗(yàn)室設(shè)施 按生物安全原則，疫情期間TDM操作應(yīng)在二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，而目前很多TDM實(shí)驗(yàn)室難以達(dá)到二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。在此特殊情況下，為了確保日常工作順利開(kāi)展，實(shí)驗(yàn)室至少應(yīng)滿(mǎn)足如下要求：(1)對(duì)產(chǎn)生氣溶膠的操作需在生物安全柜中進(jìn)行；(2)設(shè)置機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，以使空氣向內(nèi)單向流動(dòng)。如果沒(méi)有機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室窗戶(hù)應(yīng)當(dāng)能夠打開(kāi)，同時(shí)應(yīng)安裝防蟲(chóng)紗窗；(3)儀器設(shè)備擺放合理，不能擁擠和過(guò)多；(4)應(yīng)在靠近實(shí)驗(yàn)室的位置配備高壓滅菌器或其他清除污染的工具[13]。

3.3血樣采集 一般發(fā)熱患者血樣采集，采集者須二級(jí)生物安全防護(hù)；確診和疑似病例血樣，采集者三級(jí)生物安全防護(hù)[11]。筆者所在單位普通患者血樣采集，采集者是二級(jí)生物安全防護(hù)；建議其他地區(qū)視情況而定。對(duì)門(mén)診TDM患者，有的單位可能是檢驗(yàn)科完成血樣采集，有的單位可能是實(shí)施TDM的部門(mén)(如藥劑科、器官移植科)自行采集，但均應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾咔楹突颊哳?lèi)型進(jìn)行不同的生物安全防護(hù)。隔離病房患者TDM血樣均由專(zhuān)人在專(zhuān)門(mén)設(shè)置的房間進(jìn)行，不應(yīng)在床邊采樣。采樣結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行空氣消毒和物表消毒后，才能為下一位患者采樣。所有標(biāo)本應(yīng)放在大小適合的帶螺旋蓋內(nèi)有墊圈、耐冷凍的樣本采集管里，擰緊。將密閉后的標(biāo)本放入生物安全樣本袋，每袋裝一份標(biāo)本。用75%乙醇噴灑生物安全樣本袋，然后放置在固定的專(zhuān)用標(biāo)本存放臺(tái)上。

3.4血樣運(yùn)輸 門(mén)診患者TDM樣本一般不存在運(yùn)輸問(wèn)題，但如果TDM開(kāi)展科室和采血不在同一部門(mén)，不應(yīng)由患者自行送樣，而應(yīng)由醫(yī)院集中運(yùn)輸，這樣可降低接觸傳播概率。筆者所在醫(yī)院住院患者TDM血樣由醫(yī)院物流完成配送，疫情期間血樣配送分為普通患者血樣和新冠肺炎患者(含疑似病例)血樣兩類(lèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)新冠肺炎患者(含疑似病例)標(biāo)本的密閉容器具有生物危害標(biāo)識(shí)，并注明“新冠肺炎”。運(yùn)送人員遵循固定路線(xiàn)及指定電梯收集轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本。每次將生物安全樣本袋放入轉(zhuǎn)運(yùn)容器后，應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生(手消毒劑)。如不能分類(lèi)運(yùn)輸，則存在血樣交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)，一般不建議采取此種方式運(yùn)輸，應(yīng)盡早建立新型冠狀病毒標(biāo)本運(yùn)送機(jī)制。

3.5血樣交接 TDM實(shí)驗(yàn)室接收人員應(yīng)穿戴工作服、醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩或N95口罩、塑膠手套。如醫(yī)院采用特殊標(biāo)識(shí)區(qū)分血樣，接收時(shí)首先確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)容器的特殊標(biāo)識(shí)，進(jìn)一步檢查樣本完整性并核對(duì)數(shù)量，確認(rèn)無(wú)誤后簽字接收。如果不能確定交接樣本是否含新冠肺炎樣本，可拒收標(biāo)本。樣本交接時(shí)確認(rèn)關(guān)閉容器前有消毒環(huán)節(jié)。如果確定沒(méi)有消毒、不確定是否消毒、懷疑消毒不到位時(shí)，可于開(kāi)箱瞬間，乙醇噴霧消毒。

3.6血樣檢測(cè) TDM血樣處理操作涉及打開(kāi)試管塞，或可能產(chǎn)生氣溶膠，或可能接觸標(biāo)本本身，需進(jìn)行三級(jí)生物安全防護(hù)。打開(kāi)試管塞須輕柔緩慢，和操作者面部保持距離，盡可能縮短打開(kāi)的持續(xù)時(shí)間。盡可能避免產(chǎn)生氣溶膠。如果可以，噴霧消毒。打開(kāi)試管塞的操作盡可能在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。

筆者所在單位目前TDM采用酶放大免疫法(EMIT)[14]和電化學(xué)發(fā)光法(ECLIA)[15]，針對(duì)血樣是否需要前處理選擇不同操作。對(duì)于無(wú)需樣本前處理的檢測(cè)(如血漿霉酚酸、甲氨蝶呤、地高辛、丙戊酸等)，標(biāo)本離心時(shí)，操作者不能離開(kāi)離心機(jī)。標(biāo)本離心無(wú)意外，離心停止10 min以上，開(kāi)蓋噴霧消毒，進(jìn)行后續(xù)操作。對(duì)于需要進(jìn)行樣本前處理(如全血他克莫司、環(huán)孢素、西羅莫司等)，取全血標(biāo)本時(shí)存在震搖操作，開(kāi)試管塞時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量氣溶膠；加入前處理液需渦旋混勻以及前處理后高速離心亦可產(chǎn)生氣溶膠，全血樣本檢測(cè)的所有樣本操作(包括離心)均應(yīng)在生物安全柜中完成。

3.7檢測(cè)后血樣保存 TDM血樣有復(fù)查的可能，檢測(cè)后分新冠肺炎(含疑似病例)樣本和普通樣本兩類(lèi)，按規(guī)定分開(kāi)保存。血樣標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按照感染性廢物收集處理，出科符合生物安全原則、符合感染管理規(guī)范。

3.8醫(yī)療廢物處理 將新冠肺炎確診和疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，納入感染性醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行規(guī)范處置[16]。分類(lèi)收集使用后的一次性隔離衣、防護(hù)服等物品時(shí)，嚴(yán)禁擠壓?？谡?、帽子、鞋套等應(yīng)丟棄在醫(yī)療廢物垃圾桶，醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)有效封口，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎確保封口嚴(yán)密。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加一層包裝袋。雙層黃色垃圾袋收集并集中運(yùn)輸處理。每個(gè)包裝袋粘貼中文標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生部門(mén)、產(chǎn)生日期、類(lèi)別，并在特別說(shuō)明中標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”或者簡(jiǎn)寫(xiě)為“新冠肺炎”。如有條件，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)及時(shí)壓力蒸汽滅菌處理實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的感染性垃圾，不允許堆積存放。筆者所在單位醫(yī)療廢物由相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一處理。

3.9檢測(cè)報(bào)告 筆者所在醫(yī)院大部分進(jìn)行TDM的是器官移植患者，他們自身免疫功能低下，是新型冠狀病毒感染的高危人群，為降低患者取報(bào)告時(shí)帶來(lái)的接觸傳播風(fēng)險(xiǎn)，疫情期間筆者所在單位取消TDM紙質(zhì)報(bào)告，所有結(jié)果采用電子報(bào)告形式直接傳輸至申請(qǐng)醫(yī)生。門(mén)診患者可以通過(guò)線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行劑量調(diào)整。筆者所在醫(yī)院尚未開(kāi)通微信查詢(xún)結(jié)果，已具備條件的醫(yī)院可通過(guò)微信端實(shí)現(xiàn)結(jié)果查詢(xún)。如無(wú)法通過(guò)上述方式回報(bào)結(jié)果，還可開(kāi)通電話(huà)熱線(xiàn)查詢(xún)，但此種模式不做優(yōu)先。電話(huà)查詢(xún)時(shí)請(qǐng)接聽(tīng)人仔細(xì)核對(duì)患者信息無(wú)誤后方可報(bào)告，并要求詢(xún)問(wèn)人重復(fù)所聽(tīng)到的結(jié)果，避免出現(xiàn)信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題。

3.10實(shí)驗(yàn)室消毒 TDM 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，做好空氣、物體表面、地面等的清潔消毒。工作人員手消毒應(yīng)用含氯、乙醇、過(guò)氧化氫等，避免使用氯己定手消產(chǎn)品。實(shí)驗(yàn)室地面用 1 000 mg·L-1含氯制劑作用 30 min后清水拖地，一天2次。設(shè)備、操作臺(tái)等表面，使用1 000 mg·L-1含氯制劑，保持10～30 min后再清水擦拭。盛裝醫(yī)療廢物的垃圾桶每日用2 000 mg·L-1有效氯消毒液對(duì)垃圾桶進(jìn)行擦洗或清洗。鼠標(biāo)、鍵盤(pán)、開(kāi)關(guān)、門(mén)和設(shè)備把手等高頻接觸地方，用75%乙醇隨時(shí)消毒。擦拭物表應(yīng)按由上到下的順序進(jìn)行清潔消毒工作，先擦拭接觸相對(duì)較少的環(huán)境表面，再擦拭經(jīng)常接觸的環(huán)境表面。

4 TDM實(shí)驗(yàn)室生物安全操作失誤或意外的處理

4.1人員職業(yè)暴露處理 醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。操作過(guò)程中手套破損時(shí)，應(yīng)立即更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。

皮膚、黏膜被血樣污染時(shí)，應(yīng)立即清除污染物，再用一次性吸水材料沾取0.5%聚乙烯吡咯烷酮或過(guò)氧化氫消毒劑擦拭消毒>3 min，使用清水清洗干凈；黏膜應(yīng)用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗或0.05%聚乙烯吡咯烷酮沖洗消毒。筆者所在醫(yī)院如發(fā)生此種情況，須及時(shí)與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系，并由專(zhuān)家組評(píng)估是否需要進(jìn)一步處理及防控。

4.2血液溢灑的處理 TDM操作中如在生物安全柜中溢灑血樣造成局限污染，工作人員應(yīng)用適宜大小的抹布覆蓋并吸附污染物，抹布包裹血液一起丟入黃色醫(yī)療廢物袋。用浸透2 000 mg·L-1含氯消毒液的抹布(適宜大小)，由外向內(nèi)擦拭物體表面，作用時(shí)間不少于10 min，使用后的污染抹布放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)用抹布蘸清水擦拭，去除消毒劑殘留。各防護(hù)用品按照正確的脫卸順序脫去，并執(zhí)行手衛(wèi)生。

血樣在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)溢灑造成實(shí)驗(yàn)室污染時(shí)，首先應(yīng)保持實(shí)驗(yàn)室空間密閉，避免不相關(guān)人員出入，避免污染物擴(kuò)散。使用3 000 mg·L-1有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區(qū)。必要時(shí)(大量溢撒時(shí))可用過(guò)氧乙酸加熱熏蒸實(shí)驗(yàn)室，劑量為2 g·(m3)-1，熏蒸過(guò)夜；或20 g·L-1過(guò)氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8 mL·(m3)-1，作用 1～2 h。熏蒸時(shí)室內(nèi)濕度60%～80%[11]。

4.3離心意外的處理 TDM操作過(guò)程中，離心時(shí)操作者不能離開(kāi)離心機(jī)，如離心過(guò)程有異常聲響或離心管破裂時(shí)，則停止離心30 min以上，小心開(kāi)蓋，75%乙醇噴霧消毒后進(jìn)行處理。離心機(jī)停止后發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即蓋上蓋子密閉30 min消毒。而后，采用鑷子取出破裂的離心管及碎片，并一步清除離心桶、轉(zhuǎn)子和離心機(jī)腔的污染。由于次氯酸鹽溶液對(duì)離心機(jī)金屬具有腐蝕作用，應(yīng)避免使用，可采用75%乙醇進(jìn)行擦拭。為確保人員安全，盡可能在生物安全柜中將離心管放入和取出轉(zhuǎn)子[13]。

5 討論

由于全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)TDM樣本類(lèi)型、樣本來(lái)源、檢測(cè)方法、品種等存在差異，建議在生物安全總原則下制定最適宜的防控策略和管理模式。隨著對(duì)新型冠狀病毒的認(rèn)識(shí)不斷加深，一線(xiàn)人員的防控策略也可能會(huì)不斷發(fā)生變化，我們也將持續(xù)關(guān)注并及時(shí)更新。我們相信只要在日常工作中提高警惕、規(guī)范操作、理性應(yīng)對(duì)、攜手前行，通過(guò)科學(xué)的防控，一定能早日打贏這場(chǎng)疫情阻擊戰(zhàn)。