張 巖，于素平，宋桂華，郭彥榮，呂偉剛，管志偉，陳小松，趙 坤

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

趙坤教授從醫(yī)40余載，為全國第六批名老中醫(yī)藥專家，熟讀仲景《傷寒論》，思其經(jīng)旨，演其所知，以寒閉腠理，痰飲內(nèi)雍作為小青龍湯的證治病機本質(zhì)，在臨床應用該方治療小兒肺系疾病中化裁巧妙，獨居特色，療效顯著，值得深入學習?，F(xiàn)將趙老師臨證運用小青龍湯的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 小青龍湯淵源

小青龍湯最早出自《湯液經(jīng)法》(已軼)，原名為大青龍湯，后被漢張仲景《傷寒論》引用，為其制五加減法，反更其名為小青龍，乃寓靈活小巧、變化多端之意，用于治療外寒內(nèi)飲之證[1]，于《金匱要略》治療溢飲，《古方今病》[2]中用本方治吐唾不止、水腫、抽搐、羊癰風、裔肉攀睛、乳腫等病。

2 小青龍湯辨證要點——寒閉腠理，痰飲內(nèi)雍

《傷寒論》40條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；41條云：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”，均指出了小青龍湯治療疾病的病機。其病理變化有二：一是外感，即傷寒表不解導致的寒閉腠理引起的發(fā)熱、惡寒或惡風、不渴、脈浮等風寒表證；另一方面是寒閉腠理，汗孔閉塞，內(nèi)邪無以從表發(fā)散，從而導致痰飲內(nèi)雍，阻遏氣化，而出現(xiàn)咳嗽、喘息、噎嗝、腹?jié)M、下利等癥。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟不足[3]。肺臟不足，衛(wèi)外不固，易感寒邪，導致腠理開合失調(diào)；脾氣虛弱，水液代謝失常，易聚痰內(nèi)雍，加之肺失肅降，加重痰飲的生成；腎氣虛弱，無力蒸騰氣化水液，致水濕蘊結(jié)，加重痰飲；趙老師認為正是由于小兒的生理病理特點，在臨床中小兒肺系疾病易形成寒閉腠理、痰飲內(nèi)雍之證，而這恰恰符合小青龍湯的辨證要點，故臨床運用往往療效顯著。

3 小青龍湯的化裁使用

3.1 生麻黃易蜜麻黃

麻黃有生炙之別，生者解表發(fā)汗之功專，炙者宣肺平喘之效顯。生麻宣散表邪之力較強，藥性驍勇，發(fā)汗力強，歷來被視為宣散峻品，故過量使用易導致自汗不止，津液耗傷，真氣外泄，李時珍在《本草綱目》中引醫(yī)僧繼洪云：“中牟有麻黃之地，冬不積雪，為泄內(nèi)陽也，故過用則泄真氣?！盵4]趙老師認為小兒臟氣清靈，隨撥隨應，對各種治療反應靈敏，恐用生麻黃過量耗氣傷津，再者小兒肺系疾病多以咳喘痰為主，故改用蜜麻黃減輕生品宣散藥性，另外加強小青龍湯的化痰平喘之功效。

3.2 佐加附子

趙老師認為對于久咳久喘，內(nèi)有伏痰患兒，單用小青龍湯療效欠佳，多因小兒腎常虛，無力蒸騰氣化水液，致水濕蘊結(jié)，變生痰飲，外感寒邪之時，引動伏痰，出現(xiàn)上擾于肺，肺失清肅，腎不納氣，發(fā)為咳喘，經(jīng)久不愈，此時單用小青龍湯雖能溫肺化飲，但無溫腎助陽攝納之功，導致病情纏綿。趙老師認為附子補火助陽，散寒之功尤佳，如《主治秘要》云[5]：“可去臟腑沉寒，補助陽氣不足。”對于久咳久喘新發(fā)外感寒邪患兒，臨證加用附子對于“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘作用尤佳，《傷寒論》原文中小青龍湯方后有“若噎，去麻黃，加附子一枚，炮”的加減法，顯然也體現(xiàn)該藥溫腎散寒、利水化飲之功。但注意該藥有毒性，故需用制品，且不與半夏同用。

3.3 佐加桃仁、紅花

小兒素體陽虛，外感寒邪，其性凝滯，引動伏痰，導致肺氣閉塞，氣機不利，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，故易形成痰飲與瘀血阻傷肺絡及心包之癥，臨床表現(xiàn)為喘息不能平臥，痰黏難咳，胸悶不舒，煩躁等喘息重癥，趙老師認為此時不能單用小青龍湯溫肺化飲，應加用桃仁、紅花配伍使用，加強活血化瘀疏通肺絡及心包之功效。桃仁味苦甘而性平，活血祛瘀作用甚廣，可治療瘀血阻滯各種痹證，另外取其能鎮(zhèn)咳平喘之效，如《食醫(yī)心鑒》云[6]：“本藥可治上氣咳嗽，胸膈痞滿，氣喘?！奔t花味辛性溫，功專治血，如《本草匯言》[7]云：“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也?！眱伤幣湮槁?lián)合小青龍湯可溫肺化飲、通經(jīng)活絡，用于治療小兒外感寒邪，內(nèi)有痰飲，瘀血阻滯之肺炎重癥。

3.4 佐加沉香

沉香性溫，味苦辛，歸脾、胃、腎、肺經(jīng)，可降氣溫中，暖腎納氣，主治喘息、嘔吐、呃逆等癥，正如《本草綱目》云：“治上熱下寒，氣逆喘息?！壁w老師認為，對于素體脾腎陽虛的內(nèi)有伏飲患兒，玆食生冷，復感寒邪，侵襲中焦，導致脾胃虛寒，氣機不暢，脘腹脹滿、上頂膈肌，出現(xiàn)肺部脹滿，喘息不能平臥之證，可在小青龍湯的基礎上加用沉香，既可以溫補腎陽，納氣平喘，又可調(diào)理中焦氣機，正如《日華子諸家本草》云[8]：“沉香可調(diào)中，補五臟，益精壯陽?！?/p>

4 小青龍湯的類方應用

4.1 射干麻黃湯

本方主治亦為外寒內(nèi)飲之證，趙老師結(jié)合《金匱要略》中“咳而上氣，喉中如水雞聲，射干麻黃湯主之”的觀點，認為本方臨證應偏重痰氣結(jié)于喉部，導致咽喉不利，咳嗽不能平臥，證屬痰飲郁結(jié)、肺氣上逆者，本方為在小青龍湯基礎上減桂、芍、草，加入祛痰利肺、止咳平喘之射干、冬花、紫菀等藥，兩方相比，小青龍湯以治表為主，解表散寒之力大，射干麻黃湯則以治里為主，下氣平喘之功強。

4.2 厚樸麻黃湯

厚樸麻黃湯即小青龍湯中去桂枝、芍藥、甘草，加厚樸、石膏、小麥而成，源于《金匾要略·咳嗽上氣篇》：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，主治咳喘，氣逆胸滿等癥。趙老師認為本方主治病程較長，內(nèi)有伏飲，復感寒邪，進而出現(xiàn)氣逆于胸腹哮喘或慢性咳嗽患兒，對臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘、胸腹?jié)M悶的患兒尤佳。但方中應注意石膏用量，原文中“石膏如雞子大”并未詳述石膏具體用量，但因本藥藥性大寒，故臨床不宜量大，唯恐傷及脾胃，加重氣機雍滯。另對于咳嗽劇烈、難以平臥者，可加用白屈菜、矮地茶，現(xiàn)代研究表明兩藥均有鎮(zhèn)咳之功。

4.3 小青龍加石膏湯

小青龍加石膏湯來源于《金匱要略》：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！壁w老師認為小兒陽常有余，陰常不足，外感寒邪，引動伏痰，若不及時驅(qū)邪或使用下法太過，易入里化熱，形成寒熱錯雜之證，臨床出現(xiàn)煩躁而喘為本方適用證。石膏屬大寒之物，入肺胃之經(jīng)，可清肺中實熱、祛煩平喘，又可平和小青龍湯溫熱藥性，但臨證需注意麻黃與石膏的配伍劑量，若以病初外寒癥狀為主，兼低熱，微有煩躁而喘者，則麻黃與石膏用量比例以1∶2.5最佳，以溫肺散寒為主，兼清里熱，少用石膏即可達到清里之功，量大恐傷及脾胃；若病程時久，或用藥不當，證見傷寒七八日，外寒仍未全解，里飲在內(nèi)夾痰化熱，出現(xiàn)喘息胸悶伴咳吐黃痰，里熱較盛者，則麻黃與石膏用量比例以1∶5為佳，重用石膏以清肺瀉熱，且因病程時久，首劑見效后，即使熱象不重，亦不應停用石膏，后期需減量使用1～2劑，方能使肺中不留余熱之邪，但應注意麻黃可易蜜麻黃，防止過用宣發(fā)之品而傷津耗液。

5 小青龍湯合方使用

兒童呼吸疑難重癥往往病因復雜，病情多變，單用小青龍湯效果欠佳，臨床往往聯(lián)合使用。如兼見發(fā)熱、煩渴、舌紅等寒飲郁肺夾熱者可合用白虎湯；如兼見食后吐痰、納食差、苔白微膩等寒痰郁肺夾積者合用三子養(yǎng)親湯；如見平素體差、汗多、面白、晨起噴嚏時作、流清涕等寒飲郁肺兼氣虛衛(wèi)氣不固者可合并玉屏風散；如兼見哭聲低、嘔吐、痰涎清稀、咳痰無力、大便稀溏等痰飲郁肺兼中焦虛寒者可合并理中丸；如兼見神疲乏力、久咳不愈、四肢欠溫、面白等痰飲郁肺兼腎陽虛者可合并金匱腎氣丸。

6 典型病例

案例1：患兒男，3歲，2018年12月3日就診，主訴“咳喘3天，加重半天”?，F(xiàn)病史：3天前患兒出現(xiàn)咳嗽，喘息發(fā)作，咳痰清稀，伴有低熱，鼻塞流清涕，至當?shù)蒯t(yī)院治療效不佳，半天前加重，遂至我院?，F(xiàn)癥見：略顯煩躁，低熱，咳嗽，喘息發(fā)作，流清涕，咳痰清稀，腹脹，面白，手足末梢涼，大便溏，小便可，舌淡紅，苔白，指紋浮紅。既往史：患兒有反復喘息病史。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證屬外寒內(nèi)熱，治則：溫肺散寒平喘、兼清里熱，方用小青龍加石膏湯加減：蜜麻黃6 g、石膏15 g、桂枝6 g、生芍藥10 g、細辛3 g、干姜3 g、姜半夏6 g、五味子6 g、沉香1.5 g、甘草6 g，3劑，每日1劑，煎煮150 mL，分2次口服?；純悍?劑后，癥狀痊愈。

按：患兒既往反復喘息發(fā)作，內(nèi)有伏痰，本次發(fā)作為外感寒邪，形成外寒內(nèi)飲之證，微煩，舌紅，兼有里熱之證，故用小青龍加石膏湯溫肺化飲兼清里熱?；純焊姑?、面白，手足涼，加之病情反復發(fā)作，為腎陽虛體質(zhì)，故少用沉香以溫腎助陽調(diào)中。

案例2：患兒男，4歲，2018年8月10日就診，主訴：確診哮喘2年，再發(fā)3天?，F(xiàn)病史：患兒2年前確診為哮喘，吸入丙酸氟替卡松氣霧劑治療，仍不能完全控制，近3天，食用冰激凌后復發(fā)，體溫正常，喘息不能平臥，咳吐白色泡沫樣痰，大便稀，小便少。查體：舌淡，苔白，脈沉遲，精神反應欠佳，心率快，心音低，雙肺可聞及哮鳴音，腹部略脹。平素患兒手足不溫，大便溏稀。診斷：哮喘，證屬腎陽虧虛兼寒飲內(nèi)伏，治則：溫肺化飲平喘兼補腎陽，方用小青龍湯加附子、桃仁、紅花，組成為蜜麻黃6 g、制附子(先煎30 min)、桂枝6 g、生芍藥10 g、細辛3 g、干姜3 g、五味子6 g、桃仁6 g、紅花6 g、炙甘草6 g。3劑，每日1劑，煎煮150 mL，分2次口服?；純悍?劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，二診：精神反應好，仍有喘息，有痰不多，納食可，大便正常，原方加橘紅6 g、橘絡3 g，3劑，用法如前，加強疏通肺絡之功，病愈。

按：本例為哮喘急性發(fā)作重癥患兒，素體腎陽虛弱，內(nèi)有伏痰，玆食生冷后，引動伏飲，腎陽虛不能溫煦，不能氣化水濕，上凌心肺，咳喘不能平臥，同時寒邪凝滯氣血，氣血運行不暢，出現(xiàn)手足不溫、心悸動癥狀，臨床使用小青龍湯加附子、紅花、桃仁，既能溫肺化飲，又能補腎陽化水氣，同時疏通氣血經(jīng)脈，防止心衰發(fā)生。

7 結(jié)語

小青龍湯出自醫(yī)圣張仲景之《傷寒雜病論》，主治外寒內(nèi)飲之證，為治療肺系疾病的經(jīng)典方劑。趙老師在使用小青龍湯治療疾病時，學古而不泥古，在吸取前人遣方用藥經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合小兒生理病理特點及臨床不同伴隨癥狀，或化裁，或使用類方，或合方，靈活應用，使之更好地應用于小兒肺系疾病的治療，值得臨床推廣。