李德輝，范煥芳，孫春霞

(河北省中醫(yī)院/河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

癌性發(fā)熱是晚期惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用糖皮質激素或非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥治療，但只能暫時緩解癥狀，不良反應較多，遠期療效欠佳[2]。中醫(yī)辨證治療癌性發(fā)熱有一定優(yōu)勢，筆者臨床運用“調和營衛(wèi)、宣通玄府”法辨證治療晚期惡性腫瘤引起的癌性發(fā)熱取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1 玄府閉塞、營衛(wèi)失調是癌性發(fā)熱的主要病因病機

癌性發(fā)熱屬中醫(yī)“內傷發(fā)熱”范疇，中醫(yī)認為“營行脈中”“衛(wèi)行脈外”，玄府“乃氣出入升降之道路門戶”。劉完素在《素問玄機原病式》中云：“玄府者，無物不有，人之臟腑，皮毛，肌肉，筋膜，骨髓，爪甲，至于世之萬物，盡皆由之，乃氣出入升降之道路門戶也?！睜I衛(wèi)通過玄府相互貫通、交感媾化，共同調節(jié)著全身臟腑氣血津液陰陽的平衡。正如《傷寒論·平脈法第二》載：“陰陽相抱，榮衛(wèi)俱行，剛柔相搏，名曰強也?！惫P者前期提出正氣不足，營衛(wèi)失和是惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的主要內在因素[3]，認為正氣虧虛，癌毒內聚，玄府閉塞，臟腑營衛(wèi)氣血失調導致正虛邪實，虛實夾雜是癌性發(fā)熱的主要病因病機。如王冰曰：“玄府閉密而熱生也?！薄端貑枴ふ{經論》云：“上焦不通利則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！比绻]塞、營衛(wèi)氣化郁滯，則可影響人體氣血津液陰陽的升降出入，出現(xiàn)津血凝聚的有形實邪，致使氣機閉阻，郁結發(fā)熱；如果正氣營衛(wèi)虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑經脈，也會導致氣血運行無力，郁滯發(fā)熱。故此癌性發(fā)熱多可歸結為人體玄府閉塞、營衛(wèi)失調而致郁熱，病機為郁結，病位在玄府營衛(wèi)，根據(jù)此病因病機，治以調和營衛(wèi)、宣通玄府，代表方為柴胡桂枝湯。

2 調和營衛(wèi)、宣通玄府之代表方柴胡桂枝湯組方配伍

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！庇尚〔窈鷾c桂枝湯各半量合方組成，方中柴胡與黃芩配伍能宣通玄府，和解表里之熱；桂枝與芍藥合用調和營衛(wèi)退熱；黨參、半夏、生姜、炙甘草、大棗扶正調中補虛。柴胡桂枝湯能調和營衛(wèi)、宣通玄府氣液，乃徹上徹下，能內能外之方?，F(xiàn)代研究[4-6]表明，柴胡桂枝湯可提高機體免疫力、抑制腫瘤生長、治療癌性疼痛、控制腫瘤復發(fā)、提高生存質量、延長癌癥患者生存期、調節(jié)下丘腦體溫調節(jié)中樞、影響內生致熱原的產生等多方而的作用。

3 調和營衛(wèi)、宣通玄府之代表方柴胡桂枝湯在癌性發(fā)熱中的應用

在臨床中我們以“玄府閉塞、營衛(wèi)失調是癌性發(fā)熱的主要病因病機”理論為基礎，辨證應用柴胡桂枝湯治療癌性發(fā)熱，效果理想?，F(xiàn)列舉驗案一則，以供臨床參考。

張某，女，61歲，2016年4月因全身皮膚黏膜黃染，查肝膽脾MRI平掃+強化+MRCP示肝實質內可見散在小圓形長T1稍長T2信號，其邊界清晰，最大直徑約1.0 cm。MRCP示：肝內膽管可見輕度擴張，膽總管及左右肝管擴張，膽總管直徑最大約1.5 cm，于末端呈截斷性狹窄。提示：①肝內多發(fā)病變；考慮轉移瘤可能性大；②脾大；③膽總管末端梗阻伴肝內外膽管擴張。彩超示肝內多發(fā)低回聲病變，符合原發(fā)性肝癌超聲造影表現(xiàn)。遂行ERCP膽管支架置入術，術后患者全身皮膚黏膜黃染逐漸減退，后定期復查，病情穩(wěn)定。2017年1月因全身皮膚黏膜黃染患者再次行ERCP膽管支架置入術。2017年6月5日患者因出現(xiàn)低熱，體溫38.5 ℃，午后及夜間加重，經消炎及抗感染治療后效果欠佳，為求進一步系統(tǒng)診治來我院，癥見：神志清，間斷低熱，無頭暈、頭疼，惡心，未嘔吐，全身皮膚黏膜輕度黃染，偶有右脅下脹痛，口苦、口干，偶心慌、氣短，納差、不欲食，乏力，小便稍黃，大便尚可，寐欠安，舌質淡紅，苔色黃，苔質厚，脈象滑弦。綜合以上諸癥，辨證屬于玄府閉塞、營衛(wèi)失調。治宜調和營衛(wèi)、宣通玄府，方用柴胡桂枝湯化裁，組成為柴胡12 g、黃芩6 g、人參6 g、大棗6 g、生姜6 g、桂枝6 g、白芍6 g、炙甘草6 g、法半夏12 g。服藥3劑后體溫降至37 ℃以下，仍感口苦、口干、納少、脅下脹滿、身倦乏力，全身皮膚黏膜輕度黃染，予以柴胡桂枝湯合茵陳五苓散加減，組成為柴胡12 g、黃芩10 g、生姜10 g、人參10 g、法半夏10 g、炙甘草6 g、大棗15 g、桂枝6 g、白芍6 g、茵陳24 g、茯苓15 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、白術15 g，繼進6劑，未再發(fā)熱，全身皮膚黏膜黃染明顯減輕，口苦、口干消失，飲食增加，脅下脹滿、身倦乏力較前減輕，繼以上法加減調理而好轉。

按：患者為老年女性，以間斷低熱為主訴，辨證為玄府閉塞、營衛(wèi)失調。玄府閉塞，衛(wèi)陽郁閉，郁而發(fā)熱，故見低熱；少陽之脈循胸絡脅，玄府閉塞，營衛(wèi)不和，影響少陽經脈，少陽經氣不利，則脅下脹痛；玄府閉塞，則膽失疏瀉，阻塞膽汁，使其不循常道，泛濫于肌膚而全身皮膚黏膜輕度黃染，膽汁上溢則口苦；玄府閉塞，營衛(wèi)不和，影響脾之運化、胃之受納功能，故惡心、不欲食；玄府閉塞，營衛(wèi)失其相互貫通、交感媾化，加之郁熱耗傷津液，故口干；郁熱在里，故小便黃；舌質淡紅，苔色黃，苔質厚，脈象滑弦為玄府閉塞、營衛(wèi)失調影響氣、血、津液、陰陽失衡之佐證。予以柴胡桂枝湯調和營衛(wèi)、宣通玄府，3劑后體溫降至37 ℃以下，癥狀好轉，繼予柴胡桂枝湯合茵陳五苓散調和營衛(wèi)、祛濕退黃、宣通玄府，患者未再發(fā)熱。

4 結語

綜上所述，玄府閉塞，營衛(wèi)氣血失調導致正虛邪實，虛實夾雜是癌性發(fā)熱的主要病因病機。而柴胡桂枝湯可調和營衛(wèi)、宣通玄府氣液、疏散邪熱、標本兼施，補其虛而通其閉。臨床中運用該方治療癌性發(fā)熱收效良好，擴展了柴胡桂枝湯的應用范圍。