鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

康樂(lè)樂(lè) 陳志平 時(shí)勝利

朗格漢斯細(xì)胞增生癥(langerhans cell histiocytosis，LCH)是以器官內(nèi)大量活化的朗格漢斯細(xì)胞增生、浸潤(rùn)為標(biāo)志，一種少見的以單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)特定的樹突細(xì)胞增生為特點(diǎn)的疾病[1]。肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥(pulmonary langerhans cell histiocytosis，PLCH)是LCH患兒主要的死因之一[2]，臨床體征表現(xiàn)隱匿，加上小兒臨床問(wèn)診的局限性，極易誤診、漏診?，F(xiàn)收集分析本院2010年4月～2017年11月經(jīng)病理確診的26例LCH患兒的影像資料，回顧分析不同病理時(shí)期PLCH的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的影像學(xué)認(rèn)識(shí)，協(xié)助臨床準(zhǔn)確診斷，制定針對(duì)性治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 提取我院2010年4月至2017年11月26例經(jīng)病理確診為L(zhǎng)CH患兒的病例資料，男18例，女8例，男女比例2.25:1，發(fā)病年齡1月6天～6歲2月不等，中位年齡1歲8月。病程3周至3年2月不等。15例有復(fù)診記錄，遵醫(yī)囑規(guī)范治療后，5例肺部病變范圍逐漸縮小好轉(zhuǎn)；8例肺部病灶未再進(jìn)展，但也無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；2例病情難以控制，進(jìn)展迅速，最終出現(xiàn)呼吸困難而死亡。余11例暫無(wú)復(fù)診記錄。本組患兒病例中肺部受累外，合并有皮膚受累者最多，有19例(73%)，其次為骨受累，14例(53.8%)，肝受累有12例(46%)，淋巴結(jié)受累6例(23%)，胸腺受累6例(23%)，脾受累最少，僅5例(19%)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brillance 256排螺旋CT連續(xù)容積掃描。掃描范圍由聲門下至膈肌。掃描參數(shù)：100kV，76mA，螺距0.8，準(zhǔn)直22mm，F(xiàn)OV：250mm×250mm，矩陣512×512。掃描完成后，采用Philips EBW工作站進(jìn)行圖像后處理，分別用不同窗寬、窗位觀察。參數(shù)為：肺窗(W/C：1600/-600)，縱隔窗(W/C：360/60)。

2 結(jié) 果

肺部CT表現(xiàn)多樣，均有不同程度的間質(zhì)性改變。影像學(xué)隨不同的病理時(shí)期而變化：早期，富細(xì)胞期(6例)：朗格漢斯細(xì)胞向外滲出，造成肺間質(zhì)增厚，進(jìn)而引起氣道狹窄、氣體滯留，影像學(xué)表現(xiàn)為肺野透過(guò)度不均，局限性或彌漫性磨玻璃影與小葉過(guò)度充氣(圖1)，沿肺紋理走形逐漸出現(xiàn)網(wǎng)點(diǎn)狀密度增高影且往往伴有小葉間隔的增厚(圖2)。中期，增生期(16例)：新生的肉芽腫侵犯鄰近支氣管及滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致肺組織壞死，影像上表現(xiàn)為兩肺結(jié)節(jié)影和(或)囊狀氣腔，散在分布，大小不等。結(jié)節(jié)與氣腔的出現(xiàn)并無(wú)絕對(duì)的先后順序，可先后出現(xiàn)或者兩者共存。本組中11例結(jié)節(jié)與囊狀氣腔并存(圖3)；3例表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)，兩肺上葉居多，并無(wú)氣腔形成；2例僅表現(xiàn)為肺部的局限性囊狀氣腔，肺內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)存在(圖6)。晚期，纖維化期(4例)：肉芽腫破壞，纖維組織大量增生，肺大泡逐漸融合擴(kuò)大，最終破潰造成氣胸、縱隔積氣(圖8)。

3 討 論

圖1 女，7月22天，肺野透過(guò)度不均，局部小葉過(guò)度充氣及磨玻璃樣變，右肺上葉后段已出現(xiàn)邊界模糊的結(jié)節(jié)影。圖2 女，1歲8月，小葉間隔增厚，兩肺多發(fā)網(wǎng)點(diǎn)狀密度增高影，邊界模糊，多沿支氣管走形分布。圖3-5 男4月21天，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，不對(duì)稱、不均勻分布，部分結(jié)節(jié)出現(xiàn)中空，病理證實(shí)為朗格漢斯細(xì)胞增生癥(嗜酸性肉芽腫)，免疫組化：CD163(+)，CD1a(+)，CD56(-)，CD68(+)，CK(-)，Langerin(+)，S-100(+)。圖6-7 男，1月6天，右肺見數(shù)個(gè)囊泡影，內(nèi)有分隔，肺內(nèi)并無(wú)結(jié)節(jié)，縱隔窗顯示胸腺浸潤(rùn)，見多發(fā)條片狀鈣化及囊性變。圖8 男，6歲2月，肺紋理扭曲，肺內(nèi)彌漫性含氣囊腔，形態(tài)不規(guī)則，部分融合，呈蜂窩狀，同時(shí)合并有氣胸及縱隔積氣。

LCH是一類罕見的以組織細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的疾病，以病變細(xì)胞中觀察到Birbeck顆粒作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)大量研究證實(shí)Birbeck顆粒是由朗格素內(nèi)化后形成[3]，因此，近年來(lái)國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)指出，朗格素與Birbeck顆粒二者具備其一即可確診[4]。LCH兒童發(fā)病率相對(duì)較低，約為3.5～7.0/100萬(wàn)[5]，但病死率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，總體后遺癥遺留率為30%～40%[6]。根據(jù)受累器官的不同，可分為單系統(tǒng)受累(single system,SS-LCH)和多系統(tǒng)受累(multi system,MS-LCH)。PLCH在成人多為肺部單獨(dú)受累，兒童則為多系統(tǒng)受累伴肺侵害更為常見[7]，本組病例中26例患兒均為多系統(tǒng)受累，除肺部受累外，合并有皮膚受累者最多，有19例(73%)，其次為骨受累，有14例(53.8%)。PLCH的臨床體征比較隱匿，從無(wú)明顯呼吸道癥狀到呼吸困難表現(xiàn)多樣，本組中有22例(84.6%)患兒存在不同程度的呼吸道癥狀，其余4例(15.3%)并無(wú)肺部體征，后行肺部CT篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。PLCH隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)3種病理狀態(tài)：富細(xì)胞期、增生期、纖維化期[8]。富細(xì)胞期以LC、巨噬細(xì)胞等向外滲出為特征，隨著滲出的增多，范圍的擴(kuò)大而形成結(jié)節(jié)。增生期：結(jié)節(jié)數(shù)目不斷增加，空洞型肉芽腫形成，并出現(xiàn)纖維瘢痕。纖維化期：肉芽腫破壞，空洞形成，增生的纖維組織圍繞在囊腔周圍，形成蜂窩肺，同時(shí)肺血管壁受浸潤(rùn)后中膜肥大、管腔變窄，最終造成頑固性肺動(dòng)脈高壓[9]。本組病例中肺部CT表現(xiàn)與病理表現(xiàn)相符，其中結(jié)節(jié)與囊泡的出現(xiàn)幾率最高，有16例，且以兩肺中上肺野居多，這與相關(guān)報(bào)道[10]相符。

PLCH的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，細(xì)胞因子的促發(fā)可能會(huì)誘導(dǎo)朗格漢斯細(xì)胞在器官內(nèi)聚集[11]。有研究發(fā)現(xiàn)LCH患兒中所有的單核細(xì)胞亞群均分泌IL-17A，且IL-17A的表達(dá)水平與LCH疾病活性相關(guān)[12]。另TNF-α、IL-1、IL-4等細(xì)胞因子參與PLCH病變的也有報(bào)道。除了細(xì)胞因子促發(fā)，吸煙是PLCH的另一個(gè)重要致病因素。但這些都處于假說(shuō)階段，并未得到定論。

PLCH在不同病理時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)也不同：早期可有磨玻璃影、小葉過(guò)度充氣征象或者沿支氣管分布的網(wǎng)點(diǎn)影；中期以結(jié)節(jié)影和囊狀空腔為主要表現(xiàn)；晚期纖維組織大量增生、含氣囊腔相互融合，呈蜂窩樣改變，并出現(xiàn)氣胸、縱膈積氣及肺動(dòng)脈高壓等病晚期征象。當(dāng)部分病例影像學(xué)不典型時(shí)，可通過(guò)肺泡灌洗液免疫組化結(jié)果來(lái)幫助診斷。本病有時(shí)與其他一些如肺嗜酸細(xì)胞增多癥，特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥，白血病肺浸潤(rùn)等表現(xiàn)類似，幾者之間都有不同程度的肺間質(zhì)改變，但PLCH更多伴有囊泡、結(jié)節(jié)影及肺外臟器的損害，結(jié)合相關(guān)病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查更有助于鑒別。

總之，PLCH的發(fā)病機(jī)制不明，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)異常，臨床癥狀也表現(xiàn)多樣，容易出現(xiàn)誤診、漏診。有研究數(shù)據(jù)顯示LCH患者早期應(yīng)用激素、抗生素、放化療等方法后病情大多都能得到有效緩解[13]，所以PLCH的及時(shí)診斷就顯得尤為重要。除了組織活檢，CT在PLCH的診斷中也不可或缺。若臨床癥狀不典型，而肺部CT有間質(zhì)性病變，甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)和氣囊，且以兩肺上葉居多時(shí)，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查排除PLCH，盡量讓患兒及時(shí)確診治療，讓病情得到有效控制。