1.四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科 (四川 攀枝花 617000)

2.四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院神經科 (四川 攀枝花 617000)

3.四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院CT室 (四川 攀枝花 617000)

蘇 利1 李永超1 余青龍2王棟華2 陳首名3

顱內壓(ICP)增高作為神經重癥監(jiān)護患者常見的臨床病例綜合征，是腦血管疾病、顱內炎癥、顱腦損傷、顱內占位性病變等患者病情惡化、預后不良的重要危險因素之一[1-2]。當前評估ICP的“金標準”仍為有創(chuàng)ICP監(jiān)測，不僅檢查費用昂貴，且有嚴格的禁忌癥，出血、感染等風險高，臨床應用受限[3]。有研究指出，視神經作為硬腦膜的延續(xù)，內有橫梁式的蛛網膜下腔，其蛛網膜下腔內的腦脊液與顱內蛛網膜下腔內的腦脊液是自由相通的，ICP增高時，顱內充盈的腦脊液可通過神經管進入視神經蛛網膜下腔，引起視神經鞘間隙擴張，兩者呈時相一致性[4]。超聲、CT重建則是臨床測量視神經鞘直徑(ONSD)的常用影像學輔助手段，但何種方式所獲得的ONSD更精準、與顱內壓關系更緊密仍無定論[5]，鑒于此，現采集資料擬以回顧性分析方式分析床旁超聲與CT重建測量視神經鞘直徑與顱內壓變化的關系，旨在為ICP監(jiān)測提供理論依據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年1月～2019年1月在本院接受床旁超聲與CT重建測量視神經鞘直徑及無創(chuàng)ICP監(jiān)測的88例神經外科重癥患者，均無眼眶損傷、無視神經或眼球疾病史。其中男55例，女33例，年齡29～75歲，平均(49.87±12.33)歲，其中蛛網膜下腔出血21例，顱腦創(chuàng)傷34例，自發(fā)性腦出血15例，大面積腦梗死18例。

1.2 方法 所有患者入院后行開顱術，將有創(chuàng)監(jiān)測設備(GAMINO光線探頭，每個INTEGRA公司)置于側腦室內，術后ICP監(jiān)護設備持續(xù)監(jiān)測ICP，探頭放置時長約為3～5d，顱內高壓診斷標準參照《中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識》[6]。轉入EICU后行床旁超聲，床旁超聲結束后轉運至CT室行CT掃描。其中床旁超聲設備型號為CX50，配備13-6MZ線性排列探頭(美國飛利浦)；將探頭置于眼眶外上側，閉眼對準上部眼皮，ONSD表現為線性、邊界清楚的低回聲區(qū)域，ONSD在神經起始部遠端3mm處測量，床旁超聲測量與ICP監(jiān)測同時進行，并于EICU內完成1次ONSD床旁超聲測量、每側眼球測量2次，CT室內行CT測量時再次測量。

CT重建：德國SIEMENS(西門子)，CT室完成1次ONSD床旁超聲測量后即刻行顱腦及眼眶CT掃描，于24h內完成視神經三維重建，仰臥位掃描。頭正中位，掃描時眼瞼閉合，行顱腦1mm層厚容積掃描，螺距1mm，管電壓120kV、管電流400mA，FOV250 mm；掃描結束后將所采集影像上傳至后處理工作站進行后處理。

1.3 圖像分析 首次床旁超聲與有創(chuàng)ICP監(jiān)測同時進行，并采用雙盲法記錄數據，當床旁超聲測量ONSD時，將有創(chuàng)ICP儀背對超聲檢查醫(yī)師，并又管床護士及轉運護士記錄ICP值，超聲測量由1位高年資超聲科醫(yī)師完成；而CT重建測量ONSD則由兩位高年資影像科醫(yī)師采用雙盲法完成，采用Advanced Vessel Analysis程序測量，自球后視神經起始處沿著視神經走形至視神經管入口行視神經曲面重建，取球后視神經起始部遠端3mm為ONSD測量點，ONSD最大值為最終測量結果。

1.4 統計學分析 SPSS19.0進行統計學分析，計數資料用n或%描述，χ2檢驗；ICP、ONSD以(±s)描述，t檢驗，Pearson相關性分析床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內壓的關系，并繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析床旁超聲、CT重建所得ONSD對顱內高壓的預測價值，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 無創(chuàng)ICP監(jiān)測結果 88例患者平均ICP為(21.26±8.14)mmHg，其中41例ICP＞20mmHg，平均平均ICP(30.01±2.17)mmHg，提示顱內高壓；47例ICP≤20 mmHg，平均ICP(14.11±0.98)mmHg。

2.2 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內壓的相關性分析 床旁超聲所得ONSD為(0.46±0.05)cm，CT重建所得ONSD為(0.62±0.06)cm，經Pearson相關性分析，床旁超聲及CT重建所得ONSD均與ICP顯著正相關(r=0.727、0.462，均P＜0.01)；且床旁超聲所測得ONSD與CT重建所得ONSD亦顯著正相關(r=0.480，P＜0.01)，見圖1-2。

2.3 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內高壓的ROC曲線分析 經ROC曲線分析，床旁超聲所得ONSD曲線下面積值為0.719(0.586～0.853)，約登指數0.418，以0.480cm為cut-off時床旁超聲所得ONSD預測顱內高壓的敏感度及特異度最佳，分別為63.00%、78.80%；CT重建所得ONSD曲線下面積值為0.717(0.574～0.850)，約登指數0.408，以0.595cm為cut-off時CT重建所得ONSD預測顱內高壓的敏感度及特異度最佳，分別為74.10%%、66.70%；床旁超聲與CT重建聯合預測顱內高壓時，其曲線下面積值為0.743，約登指數0.425，敏感度及特異度為66.70%、75.80%，單一床旁超聲、CT重建及床旁超聲與CT聯合預測顱內高壓的敏感度及特異度差異無統計學意義，見圖3。

3 討 論

當前有創(chuàng)ICP檢測雖仍舊是顱內壓監(jiān)測的“金標準”，但其不僅存在繼發(fā)出血、感染風險，且有創(chuàng)性這一特質也導致不適用于保守治療患者。因此，探尋可靠的、無創(chuàng)ICP監(jiān)測方式尤為重要[7]。而ONSD測定法則是無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術的一種，應用也更為廣泛，其中超聲測量ONSD雖操作便捷、價格低廉，其測量ONSD的最常用方式，但其不僅受操作者主觀因素影響[8]，胡述立等[9]還報道，超聲測量ICP時，患者體位擺放亦可造成顱內壓變化，其臨床應用仍存在一定局限性，且不同報道所得結論也不盡相同。如鄭媛媛等[10]報道，超聲測量ONSD值與ICP顯著正相關，并指出，以4.8mm為診斷ICP增高的閾值時，敏感度、特異度分別可達91.00%、89.00%；國外Strumwasser等[11]評估ICP增高的ONSD閾值為6.0，其對應敏感度、特異度分別僅為36.00%、38.00%。而本研究則顯示，床旁超聲所得ONSD雖與ICP顯著正相關，經ROC曲線分析，床旁超聲所得ONSD曲線下面積值為0.719，同樣以0.480cm為cut-off時床旁超聲所得ONSD預測顱內高壓的敏感度及特異度最佳，但僅為63.00%、78.80%，雖所得cut-off與鄭媛媛等的報道結論相一致，但多對應的敏感度、特異度存在一定差異，也提示超聲測量ONSD仍有待采集更大樣本量后持續(xù)補充及完善。

圖1 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內壓的相關性分析。圖2 床旁超聲所得ONSD與CT重建所得ONSD的相關性分析。圖3 床旁超聲、CT重建所得ONSD與顱內高壓的ROC曲線分析

而較床旁超聲，CT測量ONSD存在一定設備限制，測量不夠精確，但研究指出，CT重建可提升CT測量ONSD的精準度，這在游勇等[12]的報道中有提及，其采集正常人進行CT測量，并指出CT可無創(chuàng)、準確重建并測量視眶段內視神經，但當前國內針對性研究CT重建測量ONSD與ICP相關性的報道鮮有。而本研究則顯示，CT重建所得ONSD均與ICP、與床旁超聲所得ONSD均顯著正相關；經ROC曲線分析，其曲線下面積值為0.717(0.574～0.850)，約登指數0.408，以0.595cm為cut-off時CT重建所得ONSD預測顱內高壓的敏感度及特異度最佳，分別為74.10%%、66.70%；其中cut-off值與樂元潔等[13]的報道的0.62cm雖略有差異，但其所得超聲cutoff與本研究一致，為0.48，亦均提示床旁超聲與CT重建測量所得ONSD值與ICP水平密切相關，且兩者均可有效預測顱內高壓。而進一步聯合床旁超聲與CT重建，其曲線下面積值提升至0.743，敏感度及特異度為66.70%、75.80%，較單一床旁超聲、CT重建，聯合預測顱內高壓的敏感度及特異度差異無統計學意義。

綜上所述：床旁超聲與CT重建測量所得ONSD均與ICP顯著正相關，兩種影像學輔助手段顱內高壓的預測價值并無顯著差異，或均可成為預測顱內高壓的敏感指標。