遼寧省阜新市礦總院放射科(遼寧 阜新 123000)

王 巍 王新宇 王 超項(xiàng) 晨

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)于中老年人群，多累及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支，造成管腔狹窄甚至閉塞，引發(fā)下肢感覺(jué)異常、皮膚溫度下降、間歇性跛行，重者引起下肢皮膚破潰或壞疽，后果嚴(yán)重[1-2]。早期診斷是采取合理治療方法的基礎(chǔ)，目前該病以數(shù)字減影血管造影(digital subtractionb angiography，DSA)為最佳檢查手段，但其屬有創(chuàng)檢查，且輻射大、價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限[3]。近年來(lái)，多層螺旋CT血管造影(CT angiog-raph，CTA)獲得廣泛應(yīng)用，錐形X線容積掃描使掃描范圍獲得大幅提高，圖像的密度分辨、時(shí)間及空間分辨率有了大幅提升，為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的早期診斷提供了一種無(wú)創(chuàng)、可靠的檢查方法[4]。本研究以64例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象，探討CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2017年1月-2018年6月收治的64例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行前瞻性研究，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和同意。其中男35例、女29例；年齡39～72歲，平均(57.33±7.85)歲。臨床表現(xiàn)：下肢感覺(jué)異常38例、皮膚溫度下降30例、間歇性跛行61例、皮膚發(fā)紺或潰瘍8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[5]，經(jīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；(2)初次就診，無(wú)狹窄手術(shù)及介入治療史；(3)年齡＜75歲；(4)對(duì)研究知情，愿意配合相關(guān)檢查，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴占位性病變、下肢靜脈瓣膜功能障礙者；(2)急慢性感染性疾病者；(3)伴嚴(yán)重肝、腎功能異常者；(4)對(duì)碘造影劑過(guò)敏者；(5)哺乳期或孕婦；(6)存在金屬假肢等可能影響影像學(xué)檢查結(jié)果者。

1.2 檢查方法 所有患者均進(jìn)行CTA與DSA檢查，其中DSA在CTA檢查后2周內(nèi)進(jìn)行。

(1)CTA檢查：檢查設(shè)備為GE 128層螺旋CT，受試者仰臥，雙下肢自然伸直，腳先進(jìn)。先行下肢動(dòng)脈平掃，由腹主動(dòng)脈至足底，掃描參數(shù)：電壓120kV、電流320mA，層厚1.25mm，層距1.25mm，螺距0.8。后行下肢血管造影，掃描范圍不變。以腹主動(dòng)脈為閾值(100Hu)激發(fā)區(qū)域。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注100mL造影劑(碘普羅胺注射液)，注射速度4.5mL/s，進(jìn)行血管成像掃描，掃描參數(shù)不變。所得掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理站，對(duì)腹主動(dòng)脈下段至足底動(dòng)脈進(jìn)行減影技術(shù)及最大密度投影技術(shù)的整體重建，觀察下肢各動(dòng)脈的血管狹窄部位、狹窄程度及側(cè)支循環(huán)。通過(guò)曲面重建、容積重建觀察病變血管。薄層原始圖像觀察血管狹窄部位動(dòng)脈斑塊情況。(2)DSA檢查：檢查設(shè)備為GE數(shù)字平板血管造影機(jī)，經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈采用Seldinge穿刺技術(shù)順行穿刺插管后進(jìn)行下肢各動(dòng)脈造影，記錄病變部位及程度。(3)圖像評(píng)價(jià)：CTA與DSA的圖像均由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行動(dòng)脈狹窄部位、程度、代償側(cè)支等的評(píng)價(jià)，不一致時(shí)可討論給出最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)下肢動(dòng)脈狹窄情況[6]：下肢動(dòng)脈狹窄程度可分為0～Ⅳ級(jí)，0級(jí)：管腔正常；Ⅰ級(jí)：管壁不規(guī)則或管腔狹窄＜50%；Ⅱ級(jí)：管腔狹窄50%～75%；Ⅲ級(jí)：管腔狹窄76%～99%；Ⅳ級(jí)：動(dòng)脈阻塞，無(wú)血流通過(guò)。動(dòng)脈狹窄程度(%)=(狹窄段近端正常血管直徑-狹窄段最狹窄處直徑)/狹窄段近端正常血管直徑×100%。下肢動(dòng)脈分為髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈8個(gè)節(jié)段。若某節(jié)段不止1處狹窄，則以最嚴(yán)重處狹窄計(jì)。(2)代償側(cè)支[7]：代償側(cè)支可分為0～Ⅱ級(jí)，0級(jí)：無(wú)側(cè)支；I級(jí)：較多管徑≤1mm的側(cè)支血管或2條平行管徑＞1mm的側(cè)支血管；Ⅱ級(jí)：≥3條平行的管徑＞1mm的側(cè)支血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采取χ2檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2種檢查方法的下肢動(dòng)脈狹窄情況對(duì)照 64例患者均同時(shí)進(jìn)行了CTA與DSA檢查，共1024個(gè)動(dòng)脈節(jié)段，其中20個(gè)節(jié)段在DSA上并未顯示，最終統(tǒng)計(jì)了1004個(gè)節(jié)段。其中CTA的診斷結(jié)果中共968個(gè)節(jié)段與DSA結(jié)果一致，一致率96.41%，其余36個(gè)節(jié)段中24個(gè)節(jié)段為高估、12個(gè)節(jié)段為低估。CTA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞癥狹窄程度診斷結(jié)果的Kappa值=0.979，一致性較高。見(jiàn)表1。

2.2 2種檢查方法對(duì)中度及以上狹窄的診斷效能 DSA檢查結(jié)果顯示，1004個(gè)節(jié)段中，中度及以上狹窄共253段，其中CTA共診斷出262段，敏感度為91.30%(231/253)，特異度95.87%(720/751)，符合率94.72%(951/10004)。見(jiàn)表2。

表1 2種檢查方法的下肢動(dòng)脈狹窄情況對(duì)照

表2 2種檢查方法對(duì)中度及以上狹窄的診斷效能

表3 2種檢查方法的代償側(cè)支顯示的對(duì)照

2.3 2種檢查方法的代償側(cè)支顯示的對(duì)照 64例患者均因動(dòng)脈閉塞而出現(xiàn)代償側(cè)支，其中CTA對(duì)60例患者的代償側(cè)支分級(jí)的診斷與DSA一致，一致率93.75%。CTA與DSA對(duì)代償側(cè)支診斷結(jié)果的Kappa值=0.986，一致性高。見(jiàn)表3。

3 討 論

目前，下肢動(dòng)脈檢查的影像學(xué)方法包括磁共振血管造影、超聲多普勒、CTA、DSA等，其中以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)，無(wú)法作為常規(guī)檢查；多普勒超聲具有廉價(jià)、方便、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)檢查者的技術(shù)依賴性較高，且無(wú)法提供整體血管成像[8]；磁共振血管成像與多層螺旋對(duì)磁場(chǎng)均勻性要求高，價(jià)格昂貴[9]。

近年來(lái)，得益于CT掃描速度的增加、容積掃描技術(shù)發(fā)展、后處理軟件的升級(jí)，CTA逐漸在血管成像中得到廣泛應(yīng)用，可準(zhǔn)確定位病變并評(píng)估狹窄程度，受到臨床認(rèn)可[10]。本研究采用CTA對(duì)64例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行診斷，并以DSA結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)的1004個(gè)節(jié)段的狹窄情況的一致率達(dá)96.41%，且對(duì)中度及以上狹窄節(jié)段的診斷敏感度為91.30%、特異度95.87%、符合率94.72%，均在90%以上，驗(yàn)證了CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的價(jià)值。CTA的時(shí)間和空間分辨力較高，Z軸分辨力與單排螺旋CT相比有了實(shí)質(zhì)性改善，使圖像具有各向同性[11]。此外，CTA的后處理技術(shù)強(qiáng)大，其中最大密度投影有類(lèi)似DSA的效果，可較好地顯示下肢動(dòng)脈的細(xì)小分支、管壁鈣化及重度線狀狹窄[12]；容積再現(xiàn)技術(shù)具有較強(qiáng)的三維立體感，有利于直觀顯示下肢動(dòng)脈與增粗迂曲的前后部分重疊的側(cè)支血管[13]。多平面重建結(jié)合橫斷位原始圖像可較好地顯示局部血管壁及相鄰結(jié)構(gòu)，觀察管壁增厚與斑塊情況，使CTA成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的有效診斷手段[14]。本研究中CTA共36個(gè)節(jié)段的狹窄診斷結(jié)果不同于DSA，其中24個(gè)節(jié)段高估、12個(gè)節(jié)段低估。高估節(jié)段多發(fā)生在廣泛鈣化的動(dòng)脈節(jié)段，如脛前后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等，原因在于鈣化造成容積效應(yīng)和暈狀偽影效應(yīng)[15]。臨床診斷過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)分析橫斷位薄層圖像以避免鈣化造成的影響。此外，部分高估者存在動(dòng)脈未充分強(qiáng)化與顯影、掃描偏早的情況，臨床可通過(guò)追加第二組自膝關(guān)節(jié)自足尖的小腿血管掃描進(jìn)行規(guī)避[16]。低估節(jié)段常因醫(yī)師對(duì)接近50%狹窄程度的主觀判斷差異導(dǎo)致。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，64例患者中CTA對(duì)60例患者的代償側(cè)支分級(jí)的診斷結(jié)果與DSA一致，一致率高達(dá)93.75%，提示CTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄或阻塞病變周?chē)拇鷥攤?cè)支血管也有較好的顯示。目前認(rèn)為[17]，CTA對(duì)代償側(cè)支的顯示與容積再現(xiàn)、最大密度投影、多方位重建等對(duì)側(cè)支循環(huán)的多角度、多方位顯示有關(guān)，可為患者是否截肢及選擇截肢平面提供參考，具有較大臨床價(jià)值。研究認(rèn)為[18]，DSA檢查時(shí)導(dǎo)管可能越過(guò)側(cè)支開(kāi)口，而CTA檢查的對(duì)比劑從外周靜脈注入，不會(huì)出現(xiàn)遺漏側(cè)支的情況，這是其由于DSA之處，但其對(duì)微細(xì)側(cè)支的顯示略遜于DSA，原因在于其空間分辨率不如DSA。本研究中CTA對(duì)4例患者的側(cè)支循環(huán)均因過(guò)于細(xì)小而漏診。雖然CTA對(duì)部分血管狹窄程度有輕微的誤判，對(duì)微細(xì)側(cè)支也可能會(huì)漏診，但仍不失為一種無(wú)創(chuàng)、較好的下肢動(dòng)脈檢查手段。

綜上所述，CTA可通過(guò)對(duì)重建技術(shù)的運(yùn)用全面而準(zhǔn)確地評(píng)估下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的動(dòng)脈狹窄情況與代償側(cè)支，是一種無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的檢查方法，值得推廣。