麥麥提圖爾蓀·阿不杜拉 熱西旦·艾克熱木 買買提力·艾沙

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 病案管理科，新疆烏魯木齊市 830054

2014年以來我院要求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)并進(jìn)行統(tǒng)一考核。參加規(guī)培合格的研究生可獲得畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證等“四證”[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的目的在于培養(yǎng)大批專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、醫(yī)療技術(shù)精湛、能帶動學(xué)科發(fā)展、服務(wù)社會的醫(yī)學(xué)人才。神經(jīng)外科學(xué)是一門跨專業(yè)性較強(qiáng)、涉及多個基礎(chǔ)和臨床學(xué)科的、對專業(yè)知識和臨床技能要求相當(dāng)高的三級學(xué)科。神經(jīng)外科專業(yè)碩士研究生是主要的規(guī)培對象，因此要重視神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位碩士研究生在臨床技能、科研創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)等方面的培養(yǎng)；將專業(yè)理論、臨床實(shí)踐和科研創(chuàng)新有機(jī)地結(jié)合在一起，培養(yǎng)能在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。嚴(yán)格按照神經(jīng)外科研究生輪轉(zhuǎn)計(jì)劃在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、肝膽外科、胃腸腫瘤外科、泌尿外科、骨科等科室輪轉(zhuǎn)，按照新確定的臨床考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核[2]。只要按要求進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)培和培養(yǎng)，才能需全面提高綜合能力、滿足各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要。然而在規(guī)培政策和現(xiàn)代神經(jīng)外科高度亞專業(yè)化的情形下，參加規(guī)培的神經(jīng)外科專業(yè)型研究生來源不同、專業(yè)基礎(chǔ)知識儲備有差異、學(xué)習(xí)能力參差不齊、在神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時間相對有限。因此，如何在有限的培養(yǎng)時間內(nèi)保證培養(yǎng)質(zhì)量，培養(yǎng)出臨床能力和學(xué)術(shù)潛質(zhì)兼?zhèn)涞母邔哟稳瞬胖档眠M(jìn)一步探討。本文結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，淺談神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)模式并進(jìn)行總結(jié)。

1 明確培養(yǎng)目標(biāo)，優(yōu)化培養(yǎng)措施

神經(jīng)外科學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)、涉及范圍廣、技術(shù)要求極高的三級學(xué)科；其高難度的手術(shù)技術(shù)、較長的年輕醫(yī)師培養(yǎng)周期、教協(xié)同并軌培養(yǎng)模式和快速發(fā)展的神經(jīng)外科亞專業(yè)化給神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)方式帶來了較大的挑戰(zhàn)。為在有限的培養(yǎng)時間內(nèi)提高培養(yǎng)質(zhì)量，需要明確培養(yǎng)目標(biāo)、優(yōu)化培養(yǎng)措施和提高培養(yǎng)質(zhì)量。神經(jīng)外科專業(yè)型研究生的培養(yǎng)按照教育部、國家發(fā)改委和財(cái)政部《關(guān)于深化研究生教育改革的意見》開展，培養(yǎng)專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、診療技術(shù)精湛、科研創(chuàng)新能力強(qiáng)、身心素質(zhì)好、具有人文素養(yǎng)和道德倫理等綜合品質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才[3]。為加強(qiáng)神經(jīng)外科專業(yè)型研究生多領(lǐng)域知識、多種思維方式和多種綜合能力對不同階段的學(xué)生因材施教、培養(yǎng)研究生主觀能動性，加強(qiáng)對研究生、帶教老師和導(dǎo)師的階段性考核和評價，施行獎勵和處罰制度有助于保證培養(yǎng)質(zhì)量、提高專業(yè)型研究生綜合素養(yǎng)。

2 神經(jīng)外科專業(yè)型研究生專業(yè)技能的培養(yǎng)

神經(jīng)外科專業(yè)型研究生專業(yè)技能的培養(yǎng)包括專業(yè)基理論知、臨床診療技能、臨床思維、規(guī)范化的醫(yī)療文書書寫和醫(yī)患溝通技巧等方面的訓(xùn)練。

2.1 加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí) 神經(jīng)外科學(xué)是系統(tǒng)復(fù)雜的學(xué)科，跟其他學(xué)科交錯融合在一起，離不開一、二級學(xué)科的理論支持，所以研究生不僅要熟練掌握神經(jīng)外科學(xué)理論知識，還要學(xué)習(xí)解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)及外科學(xué)等多種學(xué)科。如垂體瘤是神經(jīng)外科常見的顱內(nèi)占位性病變，其往往表現(xiàn)為患者視力下降、視野缺損、肥胖、閉經(jīng)、男性乳腺發(fā)育等癥狀，因而診于內(nèi)分泌科或眼科等科室，經(jīng)進(jìn)一步激素水平和影像學(xué)檢查確診后再轉(zhuǎn)診于神經(jīng)外科。此例可說明神經(jīng)外科疾病常表現(xiàn)的錯綜復(fù)雜，打好扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是十分必要的。專業(yè)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)貫穿整個培養(yǎng)過程，此過程中要采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(PBL)、循證醫(yī)學(xué)(EBM)教學(xué)模式和以團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(TBL)等優(yōu)化多模式綜合教學(xué)法可促進(jìn)研究生全面、系統(tǒng)地掌握專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和提高臨床能力[4]。臨床能力培養(yǎng)需要通過研究生在本專業(yè)和其他科室的臨床輪轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)， 因此嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)，用統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格考核，以促進(jìn)研究生理論學(xué)習(xí)進(jìn)度、提高規(guī)培質(zhì)量。

2.2 重視臨床實(shí)踐

2.2.1 影像學(xué)學(xué)習(xí)：隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展醫(yī)學(xué)影像輔技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療中起著必不可少的作用，神經(jīng)外科專業(yè)型研究生要掌握各種檢查的基本原理、在具體疾病診斷中的應(yīng)用價值和限度。掌握一些常見疾病的影像學(xué)特征，能讀懂X片、CT、MRI、DSA及PET-CT,要學(xué)會用專業(yè)的眼光去讀片找出病灶、判斷病灶的性質(zhì)、生物學(xué)特性等，將學(xué)到的專業(yè)理論結(jié)合實(shí)踐、協(xié)助臨床醫(yī)師參與每一例病例的治療中可有助于快速提升研究生的臨床技能。

2.2.2 臨床技能：培養(yǎng)一名神經(jīng)外科專業(yè)型研究生要有足夠的臨床實(shí)踐，在研究生階段除了打下扎實(shí)的基礎(chǔ)理論外，還要掌握如何詳細(xì)地詢問病史、系統(tǒng)地查體、規(guī)范的書寫病歷、結(jié)合搜集到的病史和檢查結(jié)果明確臨床診斷，再依據(jù)診斷結(jié)果和患者癥狀給予有效的診療方案；熟練掌握病房內(nèi)患者管理流程及常規(guī)操步驟、全面評估患者病情等基本技能。在導(dǎo)師和帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下學(xué)會一些常規(guī)和基本的臨床操作，如外科換藥、清創(chuàng)縫合、腰椎穿刺/腰大池引流、各種引流管管理、能獨(dú)立進(jìn)行硬膜外/下血腫鉆孔引流術(shù)、常規(guī)開關(guān)顱操作、腦脊髓血管造影、各種手術(shù)入路的設(shè)計(jì)、勝任作為一助參與神經(jīng)外科常見手術(shù)、能識別并及時處理休克、多發(fā)性骨折、心跳呼吸驟停等危重癥疾病的搶救及各類術(shù)后并發(fā)癥的處理等。因神經(jīng)外科手術(shù)是高度精細(xì)的顯微操作，絲毫的操作偏差都可能造成致命性的后果，故專業(yè)型研究生動手的機(jī)會較少、培養(yǎng)周期相對較長、培養(yǎng)一位合格的神經(jīng)外科醫(yī)師相當(dāng)困難[5]。為掌握臨床基本操作、不給患者造成不必要的傷害，專業(yè)型研究生要重視業(yè)余培訓(xùn)和動物操作，如參與顯微神經(jīng)外科技能培訓(xùn)，用小鼠微小的微血管吻合操作來提高動手操作能力。另外如今神經(jīng)外科高度亞專業(yè)化模式下，傳統(tǒng)的“師傅帶徒弟”的培養(yǎng)模式就難以滿足神專業(yè)型經(jīng)外科研究生對臨床綜合能力的培養(yǎng)要求，針對此情況，研究生要認(rèn)真輪轉(zhuǎn)每一個神經(jīng)外科亞專業(yè)組、掌握每一種疾病及其診療方案[6]。此外，研究生要加強(qiáng)主觀能動性，積極進(jìn)取，借助先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)最新的研究進(jìn)展、觀看手術(shù)視頻、研究和模擬各種手術(shù)入路有助于提高專業(yè)能力。為打破研究生知識結(jié)構(gòu)的局限性，體現(xiàn)全方位培養(yǎng)研究生的理念我科創(chuàng)辦了“神外大講堂”，每周來自不同亞專業(yè)組、經(jīng)驗(yàn)豐富、診療技術(shù)精湛的副高級以上的醫(yī)師講課、講解各種手術(shù)和典型的案例。我科為了促進(jìn)研究生的學(xué)習(xí)積極性、提高臨床基本技能每個學(xué)期都會組織研究生神經(jīng)查體、外科換藥、清創(chuàng)縫合、打結(jié)等“技能大賽”，都得到了非常不錯的效果。

2.2.3 臨床思維：研究生培養(yǎng)臨床思維能力是勝任病情復(fù)雜、診療困難的神經(jīng)外科臨床工作的需要。從入科宣教開始，科室應(yīng)該用各種講座、教學(xué)查房、病例討論等形式向研究生提供最新的疾病診療指南、專家共識和臨床路徑等診療規(guī)范以促進(jìn)研究生學(xué)習(xí)和交流、提高學(xué)習(xí)的積極性。研究生在導(dǎo)師和帶教老師的指導(dǎo)下，通過日常的患者管理、教學(xué)查房、小組內(nèi)或科室的疑難病例討論，死亡病例討論等機(jī)會不斷強(qiáng)化理論知識。跟隨導(dǎo)師或?qū)＜页鲩T診學(xué)習(xí)，掌握神經(jīng)外科常見疾病的診斷思路、吸取他們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、強(qiáng)化臨床思維。研究生或年輕醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)不僅能有效提高診療效率，還有助于提高專業(yè)型研究生在臨床上的科研創(chuàng)新能力、能更好地推動學(xué)科發(fā)展。

2.3 醫(yī)患溝通交際能力 神經(jīng)外科因疾病治療難度大、手術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險高、病死病殘率相當(dāng)高、預(yù)后差等特點(diǎn)，因而對醫(yī)護(hù)人員的要求高、醫(yī)護(hù)人員工作壓力大、醫(yī)患關(guān)系緊張[1]。培養(yǎng)專業(yè)型研究生應(yīng)該重視醫(yī)患溝通交際能力和人文方面的知識。導(dǎo)師和帶教老師要在日常的臨床工作中開展醫(yī)患溝通技巧和防范醫(yī)療糾紛教育，引導(dǎo)學(xué)生如何在術(shù)前、術(shù)后、患者病情變化等情況下跟患者家屬談話，如何避免因溝通不暢所致的醫(yī)患矛盾。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下，疏導(dǎo)學(xué)生情緒、消除學(xué)生對醫(yī)療的厭倦和對患者及家屬的抵觸等。醫(yī)患溝通交際能力的培養(yǎng)還有助于研究生處理好與帶教老師、護(hù)士與其他學(xué)生之間的關(guān)系，有助于促進(jìn)科室開展工作、提高學(xué)習(xí)氛圍。

3 神經(jīng)外科專業(yè)型研究生科研能力培養(yǎng)

專業(yè)型研究生的培養(yǎng)目標(biāo)不僅僅是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，而是培養(yǎng)具兼科研創(chuàng)新能力的復(fù)合型人才，培養(yǎng)今日的研究生就是在培養(yǎng)明日的導(dǎo)師。培養(yǎng)專業(yè)型研究生臨床技能和科研能力互不沖突。然而與學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)不同的是，專業(yè)型研究生科研側(cè)重點(diǎn)應(yīng)放在臨床研究中[7]。在臨床研究中首先要培養(yǎng)研究生正確和熟練使用各種數(shù)據(jù)庫、用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)的能力。然后在導(dǎo)師的指導(dǎo)下形成閱讀大量國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的習(xí)慣，培養(yǎng)通過文獻(xiàn)檢索、Meta分析、論著寫作、總結(jié)等方式解決實(shí)際問題的能力。最后培養(yǎng)能結(jié)合臨床實(shí)際獨(dú)立完成課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和總結(jié)的能力，如此反復(fù)的鍛煉有助于大幅度的提高研究生科研能力，才能為醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。為培養(yǎng)研究生科研創(chuàng)新能力，派他們?nèi)⑴c了幾項(xiàng)多中心橫向課題研究、參加了國內(nèi)外的學(xué)術(shù)會議。還建立了醫(yī)院神經(jīng)外科“周刊”微信平臺以促進(jìn)學(xué)術(shù)交流，都取得了令人滿意的效果。我科還會獎勵科研學(xué)術(shù)能力強(qiáng)、研究成果突出的研究生和年輕醫(yī)生。

4 其他能力的培養(yǎng)

神經(jīng)外科專業(yè)型研究生的培養(yǎng)包括多方面的綜合能力。針對神經(jīng)外科患者病情變化快、手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，要重視培養(yǎng)研究生高度的責(zé)任心和防范意識。定期開展“組會”的形式，鼓勵研究生匯報(bào)病例、研究成果和最新科研動態(tài)，不僅使研究生的口語表達(dá)和演講能力得以鍛煉，還有助于提高學(xué)生課件制作和整理能力，更能使性格內(nèi)向的學(xué)生增加其自信心、臨床學(xué)習(xí)與工作的成就感。無論學(xué)術(shù)交流、查閱最新研究熱點(diǎn)還是論文撰寫等都離不開外語的應(yīng)用，因此要重視研究生外語學(xué)習(xí)；督促研究生除了學(xué)習(xí)公共英語外，加強(qiáng)專業(yè)英語的學(xué)習(xí)。我科以“晨會”的形式鼓勵研究生學(xué)習(xí)專業(yè)英語、講解外文文獻(xiàn)，以訓(xùn)練口語表達(dá)能力和聽力。另外，沉重的學(xué)習(xí)壓力、就業(yè)壓力使有些研究生內(nèi)心變得脆弱、目標(biāo)不明確、人際關(guān)系不和諧等問題突出。導(dǎo)師和帶教老師應(yīng)多跟學(xué)生交流，及早發(fā)現(xiàn)問題、及時給予指導(dǎo)和幫助、關(guān)心學(xué)生的生活，會促進(jìn)師生之間的感情。建議和鼓勵研究生定期體育鍛煉、參加業(yè)余活動以緩解神經(jīng)外科研究生高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)和工作壓力、促進(jìn)心身健康。

5 加強(qiáng)人文素養(yǎng)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)生是一種崇高的職業(yè)，要有知識素養(yǎng)、文化素養(yǎng)、道德素養(yǎng)、行為素養(yǎng)、語言素養(yǎng)、心理素養(yǎng)等品質(zhì)，醫(yī)德是上述素質(zhì)的綜合體現(xiàn)[8]。研究生素質(zhì)的培養(yǎng)是個漸進(jìn)的過程要貫穿整個臨床實(shí)踐。導(dǎo)師和帶教老師以身作則、在診療過程中始終要堅(jiān)持“病人為中心”的理念，要了解患者的心理、人格特征、社會背景、遺傳和個體差異等諸多影響因素。學(xué)會換位思考，理解患者的病痛和家屬的痛苦，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷精神、避免過度檢查及治療，增加患者對醫(yī)療的信任。加強(qiáng)研究生的人文素質(zhì)教育是研究生教育的重要組成部分。培養(yǎng)研究生的過程中不僅是要學(xué)習(xí)專業(yè)知識，還要學(xué)習(xí)正直的為人、謙遜的態(tài)度、樸實(shí)的作風(fēng)、坦蕩的胸懷和崇高的道德修養(yǎng)。