費良玉 馮聚玲 李 浩 鄒 容 張寶文 羅湘俊

1 南華大學附屬南華醫(yī)院腎內科，湖南省衡陽市 421001；2 南華大學基礎醫(yī)學院；3 南華大學附屬第二醫(yī)院手足外科

臨床見習傳統(tǒng)的教學模式是以“教師”為主體，學習者突出表現(xiàn)在學習被動、臨床思維及實踐能力不足[1]。參與式教學則以“學習者”為主體，教學者為主導，圍繞學習目標，采用靈活多樣、直觀形象的教學手段，充分調動學習者的主觀能動性，鼓勵其積極參與教學過程，加強師生以及學生相互之間的信息交流和反饋，培養(yǎng)學習者自主創(chuàng)新、獨立思考及臨床實踐綜合能力[2-3]。 但由于見習時間短，學生數量多，單獨的參與式教學亦無法拓展學習時空，無法做到一對一的溝通。當今網絡通信及醫(yī)學信息化技術飛速發(fā)展，愈來愈多的教學者將微信引入教學平臺，突破了教學時空限制，豐富了教學形式， 提升了教學質量，并建立了與之相匹配的靈活教學模式[4-5]。本文將微信輔助參與式教學應用于腎內科見習臨床帶教中，以適應時代需要，提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質量為目的，與傳統(tǒng)教學法對照，進行效果評價。

1 對象和方法

1.1 對象 選取南華大學附屬南華醫(yī)院進入腎內科見習的2015級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生100人，按照本院內科學教研室安排10人隨機分為一組，按組編號分批入科見習，將編號為單數的見習組繼續(xù)本科室傳統(tǒng)的帶教模式(傳統(tǒng)教學組)，編號為雙數則實行微信輔助參與式教學模式(改革教學組)。根據教學大綱，分配教師教學任務，按課程內容固定帶教老師，兩組見習學生在年齡、性別及學習基礎等方面比較無差異性(P>0.05)。

1.2 方法 傳統(tǒng)教學組：帶教老師將理論課重點梳理后總結本次見習的目的及任務，學生自行分成4～6人為1個小組，帶領各小組同時入病房，進行問診、查體后做點評及講解，由老師總結本次見習疾病的診治重點，再由學生先提問組內討論后推薦學生代表總結本組見習病例特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。時間充足情況下，運用多媒體觀看常見操作視頻。 改革教學組：參與式教學是主體，微信乃貫穿于課前準備、課中討論及課后復習和反饋的教學平臺。教學準備：科室?guī)Ы倘藛T在醫(yī)院信息科同事幫助下建立微信群及公眾號，并經過統(tǒng)一培訓。結合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，以PPT形式制作典型病例分析、疑難病例討論，備好病例資源庫，錄制腎內科常見操作視頻(如深靜脈穿刺技術、腎活檢技術、動靜脈內瘺成形術及球囊擴張)等教學資源。理論課時讓學生掃碼加入微信教學群，按分組再分為群中群，邀請學生加入腎內科教學公眾號。具體實施方法：(1)案例分析結合小組討論、示范和指導練習：通過微信群，參照理論課進度，帶教老師在見習前1d進行案例篩選，選擇2份以上不同病種在架病例，根據電子病例系統(tǒng)，將患者目前診治資料以文本、圖片形成上傳至微信群，并介紹第2天見習的教學內容及重點，讓第2天見習學生先預習，再自行4～6人分為1個小組，各選取病例資料，組內討論、分工查找文獻及書籍，根據病例討論的格式以PPT形式準備；進入臨床科室后，根據討論病例分至患者床旁，讓學生主動參與病史詢問、體格檢查，同學之間相互指出不足和錯誤，先由學生自行改正，帶教老師示范后再次指出實踐過程中的缺點和注意事項，并由學生總結，老師點評；接著兩組學生代表各10min時間以小講課形式講解PPT，根據臨床見習情況兩組之間相互討論、發(fā)表意見，教師進行總結評價。課后教師在微信群上傳類似典型病例，銜接相關疾病最新研究進展，興趣濃厚學生查找相關資料亦可在群內分享，學生可利用碎片時間點擊自行學習鞏固并隨時向老師提問，教師可使用微信文本及語音，甚至錄制上傳視頻解答，并通過微信公眾號的點擊率及瀏覽量掌握見習生的自主學習情況。課后亦可定期上傳科室疑難病例討論至微信群，提高學生學習興趣及知識面。(2)情景設計及角色扮演：鑒于醫(yī)患關系敏感，對于一些臨床技能，見習學生無法在患者完成，且見習學生數量多與患者、教師數量相對不足，無法做到一對一指導，帶教老師可以通過微信群進行直播和講解，亦可以根據學生興趣定期上傳腎內科常見操作視頻。臨床見習時老師指導學生輪流扮演不同角色，可借助醫(yī)教模型用情景模擬的形式表演，將授課內容形象地表現(xiàn)出來，幫助學生更好掌握臨床實踐技能。比如讓學生觀看操作視頻后，再分別扮演“患者”“醫(yī)生”和“患者家屬”，通過模擬表演(例如：深靜脈穿刺術前談話、操作、術后評估)，抽象聯(lián)合具體，培養(yǎng)學生對患者及家屬的態(tài)度與溝通技巧，提高臨床實踐能力。

1.3 教學評價的內容及方法

1.3.1 出科時理論考試、面試成績各占50分，其中面試包括病史詢問(5分)、專科體查(10分)、病歷書寫(包括主訴、現(xiàn)病史、診斷與鑒別診斷、診療計劃35分)。

1.3.2 見習結束后借助微信公眾號發(fā)放自制的電子問卷調查表：參照李建民等[6]設置的問卷，調查內容包括學習興趣濃厚、學習主觀能動性高、師生互動及團隊協(xié)作良好、利于培養(yǎng)臨床診療思維能力、利于培養(yǎng)自主學習能力、利于獨立創(chuàng)新能力的培養(yǎng)、理論與臨床實踐結合緊密7個方面滿意人數量相比較，評價改革教學方式效果。

2 結果

2.1 出科考試成績 理論考試成績改革教學組與傳統(tǒng)教學組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但面試成績改革教學組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組學生出科理論考試及面試成績的比較分)

2.2 教學滿意度電子問卷調查 本科室見習結束后，共收集100份電子調查問卷，在學習興趣濃厚等以下7個方面反饋滿意人數，改革教學組明顯多于傳統(tǒng)教學組，滿意度比較兩組之間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組學生電子問卷調查教學滿意度比較[n(%),n=50]

3 討論

臨床見習是內科學臨床實踐教學的重要組成部分，使課堂系統(tǒng)學習得到進一步鞏固與升華，是培養(yǎng)和提升醫(yī)學生運用理論知識進行臨床邏輯思維及實踐綜合運用能力的必經階段，是醫(yī)學生轉換角色盡快適應未來臨床實習及工作的橋梁[7]。腎內科是內科學中的小分支，理論課時少但內容量大且復雜、專業(yè)性強、臨床操作技能多、以慢性進展性疾病為主，結合我科臨床帶教老師少、臨床工作及教學任務重、患者流動量大、住院患者病種相對單一等特點，根據見習時間，讓高資歷強臨床能力的老師輪流帶教，已傳承形成本科室?guī)Ы棠Ｊ?即傳統(tǒng)教學組教學方法)，該種教學模式仍傾向于“以教師為中心”的灌輸式教學模式，本文結果顯示其局限性主要有以下幾點：(1)大部分學生表現(xiàn)學習興趣及熱情不高，限制了學生主觀能動性的發(fā)揮；(2)見習生課本學習能力強及理論成績優(yōu)秀，但理論與臨床實踐結合能力相對不足；(3)課堂師生互動少；(4)不利于學習者培養(yǎng)團隊協(xié)助精神。

為進一步提高臨床教學質量，則需要教學者打破陳規(guī)，基本形態(tài)體現(xiàn)為課堂的開放性、交往的互動性和發(fā)展的共生性的參與式教學模式[8]被廣泛運用于臨床醫(yī)學見習[2]、實習[3，6]教學改革中。隨著醫(yī)院信息化的不斷完善，如何利用現(xiàn)代化手段提升見實習教學效果成為新的焦點[9]。本文嘗試將微信平臺引入教學輔助參與式教學應用于腎內科臨床見習，通過學生的考試成績及調查表反饋，探索其可行性及評價其教學效果。結果顯示改革教學組具有以下優(yōu)勢：(1)極大增加學習者學習興趣和熱情，基于微信平臺，豐富教學內容及手段，拓展學習資源，使課堂活躍化，教師引導和調動更多學生積極參與教學及討論，實現(xiàn)師生高效互動，促進學生自主合作學習；(2)有利于培養(yǎng)學生理論聯(lián)系臨床的綜合運用能力，包括臨床獨立思維能力、醫(yī)患溝通能力、創(chuàng)新能力和自我批評教育能力以及解決實際問題的能力[2]；(3)搭建“隨身課堂”，使教與學不受時間、空間限制，使傳統(tǒng)的階段性學習延伸為持續(xù)性學習[5]；(4)提升學生教育教學貢獻率，即促進教師與學生教學相長，共同進步獲得發(fā)展，有利于青年教師隊伍的建設和發(fā)展。但是，在微信輔助參與式教學實施的過程中，不能完全摒棄傳統(tǒng)的教學模式，要求教師參考教學目的明確教學主題，對學習者使用微信過程中加強監(jiān)督和管理，關注學生個體差異，亦需要建立一套合理的教師教學評價體系。

綜上所述，微信輔助參與式教學提高了學生的自主學習能力和臨床實踐能力，改善了教學氛圍，深受學習者喜愛，取得良好臨床見習教學效果，值得進一步探索及推廣。