崔立新

周口職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院兒科，河南省周口市 460000

本文報(bào)道了2015—2018年在我校附屬醫(yī)院收治的初診錯(cuò)誤的小兒病例4例，分析了誤診原因，以期提高廣大基層醫(yī)生兒科診斷水平，減少誤診。

1 病例資料

病例1：患兒，男，3個(gè)月，以“嘔吐2d，嗜睡半天”為代主訴入院。2d前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，7～8次/d，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院就診，診斷為“胃腸道功能紊亂”，給予“止吐藥”(具體不詳)口服治療，嘔吐無(wú)好轉(zhuǎn)。半天前出現(xiàn)嗜睡，遂來(lái)我院就診。入院查體：T 36.5℃，P 141次/min,R 38次/min,嗜睡狀態(tài)，面色蒼白，前囟稍隆起，心肺腹無(wú)異常，四肢肌張力高，腦CT顯示：顱內(nèi)出血。診斷為“晚發(fā)性維生素K依賴性出血，顱內(nèi)出血”[1]，給予維生素K1靜脈注射等止血、甘露醇降顱壓等治療，住院15d，痊愈出院。

病例2：患兒，女，4個(gè)月,以“陣發(fā)性哭鬧、嘔吐2d，嗜睡1d”為代主訴入院。2d前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)哭鬧，呈陣發(fā)性，伴嘔吐，5～7次/d,嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。在當(dāng)?shù)卦\所口服藥物治療，具體用藥不詳，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。1d前出現(xiàn)嗜睡，遂來(lái)我院就診。入院查體:T 36.7℃，P 138次/min,R 33次/min,嗜睡狀態(tài)，前囟無(wú)隆起，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，心腹檢查無(wú)異常，四肢肌張力低。首先考慮“顱內(nèi)出血”，做腦CT無(wú)異常，按“顱內(nèi)感染”給予抗感染及對(duì)癥治療，治療期間排青綠色稀便1次。半天后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，最后確診為“腸套疊”，給予手術(shù)治療而痊愈。

病例3：患兒，男，5歲，以“咳嗽、喘息3d，吸氣性喉鳴1h”為代主訴入院。3d前吃瓜子時(shí)有嗆咳史，后出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴輕度喘息。在當(dāng)?shù)卦\所口服藥物治療，具體用藥不詳。1h前突然出現(xiàn)犬吠樣咳嗽，吸氣性喉鳴，呼吸困難，不能平躺，煩躁不安，急來(lái)我院就診。入院體檢：T 36.5℃,P 127次/min，R 38次/min。煩躁不安，呼吸困難明顯，三凹征陽(yáng)性，咽部充血，雙側(cè)扁桃Ⅰ度體腫大，雙肺呼吸音低、對(duì)稱，可聞及喉鳴音及哮鳴音。入院診斷：1急性喉炎；2 喘息性支氣管炎；3氣管異物待排。入院后給予“頭孢噻肟、氨茶堿、甲基強(qiáng)的松龍”等靜脈點(diǎn)滴，大約1h后呼吸困難緩解，喉鳴減輕，但仍有咳嗽，雙肺有喘鳴音，做胸部CT無(wú)異常，按“喉—支氣管炎”繼續(xù)給予抗感染及對(duì)癥治療，住院第6天“喉鳴、呼吸困難”又突然加重，急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，診斷為“氣管異物”，但由于缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，患兒搶救無(wú)效死亡。

病例4：患兒，男，6歲。以“抽搐約半小時(shí)”為代主訴入院。半小時(shí)前患兒無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)抽搐，抽搐時(shí)意識(shí)喪失，四肢抽動(dòng)，持續(xù)2～3min自行緩解。約10min后，又出現(xiàn)類似發(fā)作1次，急來(lái)我院就診。入院體檢：T 36.9℃，P 110次/min,R 27次/min,嗜睡狀態(tài)，頸無(wú)抵抗，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，心腹檢查無(wú)異常，四肢肌張力低，病理征陰性。腦CT、腦電圖檢查無(wú)異常。家長(zhǎng)均否認(rèn)毒物接觸史。入院診斷為：抽搐待查：顱內(nèi)感染？癲癇？給予抗感染及對(duì)癥治療。第2天患兒仍有抽搐發(fā)作，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，患兒發(fā)病前曾在野外玩耍時(shí)撿拾“食物”吃，最后確診為“毒鼠強(qiáng)”中毒，住院治療5d，痊愈出院。

2 討論

以上病例都存在初診誤診、誤治情況。究其原因，除小兒表達(dá)能力差、疾病臨床表現(xiàn)不典型、基層醫(yī)院硬件設(shè)施不完善等客觀原因外，結(jié)合上述病例，現(xiàn)就醫(yī)生方面存在的問(wèn)題做一分析，希望大家引以為戒。

2.1 知識(shí)結(jié)構(gòu)方面 基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)醫(yī)院，缺乏專業(yè)兒科醫(yī)生，多是內(nèi)科醫(yī)生代替，知識(shí)結(jié)構(gòu)不全面，尤其對(duì)兒科知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)欠缺。如例1顱內(nèi)出血患兒，以“嘔吐”起病，鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)生診斷為“胃腸道功能紊亂”，因其根本就不知道該年齡段小兒有“遲發(fā)性維生素K依賴性出血”這一常見(jiàn)疾病，更談不上能進(jìn)行正確的診斷。因此，要不斷加強(qiáng)基層醫(yī)生的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，完善其知識(shí)結(jié)構(gòu)。

2.2 臨床資料收集方面

2.2.1 病史詢問(wèn)不詳盡：病史對(duì)疾病的診斷能提供非常重要的線索，甚至可據(jù)此確診，因此醫(yī)生一定重視病史，詢問(wèn)要盡量詳細(xì)、全面。上述幾例誤診在詢問(wèn)病史時(shí)大多都出了問(wèn)題。如病例2就忽視了患兒大便情況的詢問(wèn)，以至根本就沒(méi)想到“腸套疊”[2]。病例4，只是剛?cè)朐簳r(shí)簡(jiǎn)單詢問(wèn)了一下家長(zhǎng)有無(wú)毒物接觸史，而沒(méi)有對(duì)患兒進(jìn)行反復(fù)詢問(wèn)，以至漏掉了非常重要的誤服毒物史。病例3有明確的“吃瓜子出現(xiàn)嗆咳”的病史，據(jù)此甚至可以肯定該患兒有“氣管異物”，雖然醫(yī)生也考慮到了這一方面，但沒(méi)有引起足夠的重視，按“喉—支氣管炎”治療數(shù)天，錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)機(jī)，最后導(dǎo)致患兒死亡，教訓(xùn)非常深刻。

2.2.2 臨床癥狀把握不準(zhǔn)：癥狀是疾病的外在表現(xiàn)，需要對(duì)他進(jìn)行全面的鑒別與分析，才能抓住疾病的本質(zhì)，而許多基層醫(yī)生常常根據(jù)某些癥狀就主觀臆斷，誤診也就在所難免。如例4無(wú)“發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)”等顱內(nèi)感染的表現(xiàn)，醫(yī)生僅根據(jù)“抽搐”的癥狀就診斷為“顱內(nèi)感染”，屬典型的主觀臆斷。再如病例2，先有“陣發(fā)性哭鬧、嘔吐”等胃腸道癥狀，然后才出現(xiàn)“嗜睡”，而醫(yī)生卻沒(méi)有把握住前者，只根據(jù)后者診斷為“顱內(nèi)感染”。

2.3 體格檢查不全面 對(duì)診斷不明確的患兒，全面的體格檢查顯得尤為重要，若體檢不全面，可能會(huì)遺漏掉對(duì)診斷有決定意義的體征。如病例1忽視了“面色、前囟門、神經(jīng)系統(tǒng)”等方面的檢查，而僅根據(jù)“嘔吐”就診斷為“胃腸道功能紊亂”，病例2對(duì)腹部的檢查不仔細(xì)，沒(méi)能發(fā)現(xiàn)“腸套疊”的重要體征。

2.4 輔助檢查選擇不當(dāng) 如病例3考慮“氣管異物”，首選肺部CT檢查，而最基本的胸透都沒(méi)做，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：胸透可發(fā)現(xiàn)大氣管及喉部的異物[3]。病例2、4診斷為“顱內(nèi)感染”都只做了腦CT、腦電圖等檢查，而沒(méi)做對(duì)診斷起決定作用的腰穿檢查。

2.5 臨床思維方面

2.5.1 主觀臆斷：如病例1遇到“嘔吐”就診斷為“胃腸道功能紊亂”，病例2見(jiàn)精神差就診斷為“顱內(nèi)感染”，病例3見(jiàn)“喉鳴、呼吸困難”就診斷為“急性喉炎”。均沒(méi)有對(duì)客觀資料進(jìn)行全面的鑒別、仔細(xì)的分析而妄下結(jié)論，可以說(shuō)是武斷。

2.5.2 思路狹窄：如病例1“嘔吐”只想到“胃腸道功能紊亂”，病例2“嗜睡”只想到“顱內(nèi)病變”。沒(méi)有整體觀念，缺乏全局意識(shí)。

2.5.3 分析淺?。喝绮±?，如果深入分析:患兒為年長(zhǎng)兒，起病突然，無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)感染癥狀，無(wú)抽搐史，還是符合急性中毒的特點(diǎn)的。另外，抽搐患兒還需考慮癲癇、電解質(zhì)紊亂、癔病等，而醫(yī)生對(duì)此沒(méi)有進(jìn)行全面的鑒別與分析，武斷地做出“顱內(nèi)感染”的診斷。

總之，作為基層的醫(yī)務(wù)人員，要具有廣博的知識(shí)，要全面準(zhǔn)確地搜集病史、癥狀、體征等臨床資料，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，并對(duì)獲取的資料進(jìn)行去粗取精、去偽存真的全面仔細(xì)分析，才能夠避免和減少誤診。