張紅霞 章曉祎 潘 垚 胡慶澧②

1 會議概況

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)正在世界各地傳播，疫情防控仍是重中之重。傳染病突發(fā)事件給社會帶來的影響是多方面的，疫情暴發(fā)前期公共衛(wèi)生監(jiān)測、信息透明化、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)、疫苗與藥物研發(fā)的規(guī)范化、病人權(quán)利的保護(hù)等成為公眾關(guān)注焦點(diǎn)。

2020年3月27日，由上海市臨床研究倫理委員會主辦，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心、中國自然辯證法研究會生命倫理學(xué)專業(yè)委員會、華中科技大學(xué)生命倫理學(xué)研究中心、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志協(xié)辦的“傳染病突發(fā)事件的倫理與監(jiān)管在線研討會”在上海召開。上海市臨床研究倫理委員會主任委員、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院終身教授、世界衛(wèi)生組織前副總干事胡慶澧和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院研究員、上海市臨床研究倫理委員會副主任陳佩主持了開幕式。中國社會科學(xué)院哲學(xué)研究所研究員、中國人民大學(xué)倫理學(xué)與道德建設(shè)研究中心研究員/生命倫理學(xué)研究所所長、海斯廷中心研究員、國際哲學(xué)院院士邱仁宗，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心執(zhí)行主任、特聘教授、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學(xué)倫理專家委員會副主任兼辦公室主任翟曉梅，復(fù)旦大學(xué)教授、上海市臨床研究倫理委員會副主任委員朱偉，華中科技大學(xué)人文學(xué)院副院長、生命倫理學(xué)研究中心執(zhí)行主任、華中科技大學(xué)國家治理研究院研究員雷瑞鵬，山東大學(xué)動物保護(hù)研究中心主任、山東大學(xué)哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院教授郭鵬，上海交通大學(xué)六院南院老年醫(yī)學(xué)科主任、中心實(shí)驗(yàn)室副主任、南方醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所所長、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學(xué)倫理專家委員會委員、國家動物使用資質(zhì)評估委員會評審專家侯月梅等國內(nèi)倫理知名專家應(yīng)邀參會。本次會議圍繞“急性傳染病的倫理治理”、“傳染病突發(fā)事件熱點(diǎn)倫理問題”兩大內(nèi)容展開討論。

胡慶澧教授在開幕致辭中回顧了人類歷史上暴發(fā)的多次傳染病，如鼠疫、天花、霍亂、麻風(fēng)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)，分享了世界衛(wèi)生組織成立后在傳染病防治中開展的大量卓有成效的工作。并且，結(jié)合此次COVID-19疫情防治的工作，重點(diǎn)介紹了如何應(yīng)對急性傳染病暴發(fā)提出的社會及倫理治理問題，如何應(yīng)對疫情中臨床試驗(yàn)與臨床治療之間平衡的挑戰(zhàn)。

2 急性傳染病的倫理治理

會議的第一個(gè)主題是急性傳染病的倫理治理，由陳佩主任主持這一環(huán)節(jié)。

我國著名生命倫理學(xué)家邱仁宗教授以“公共衛(wèi)生倫理學(xué)——預(yù)防和控制動物源病毒疾病大流行的策略”為主題做報(bào)告。邱教授認(rèn)為，公共衛(wèi)生是我們作為一個(gè)社會集體采取的措施以確保人民健康的條件，公共衛(wèi)生倫理學(xué)是生命倫理學(xué)學(xué)科的一個(gè)分支(其他分支是臨床倫理學(xué)，與健康相關(guān)的研究倫理學(xué))，是用倫理學(xué)的理論、原則和方法探討公共衛(wèi)生實(shí)踐和研究中的規(guī)范性問題，即應(yīng)該做什么的實(shí)質(zhì)性倫理問題和應(yīng)該怎樣做的程序性倫理問題，幫助公共衛(wèi)生人員和決策者(規(guī)劃者、政策制訂者、立法者)做出合適的(合乎倫理的)決策。 公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則包括效用、公正、尊重、共濟(jì)、相稱五大原則，從“不傷害他人”、“公民義務(wù)”兩方面為保護(hù)公眾健康限制個(gè)人自由進(jìn)行倫理學(xué)辯護(hù)，限制個(gè)人自由的倫理學(xué)辯護(hù)條件包括有效性、相稱性、必要性、侵犯最少、透明性。邱教授認(rèn)為，從世界以及我國的情況看，許多人對動物源病毒疾病大流行沒有準(zhǔn)備，而到疫病來臨時(shí)采取的是一種防御性策略(defensive strategy)或稱保守策略(conservative strategy)，他建議采取另一種策略，即進(jìn)攻性策略(offensive strategy)，又稱激進(jìn)策略(radical strategy)或先發(fā)制人策略(pre-emptive strategy)。在不確定性條件下，要根據(jù)在道德兩難(moral dilemma)情境下按照“兩難相權(quán)取其輕”的倫理原則做出應(yīng)對策略。從過去疫情(如SARS、霍亂)防控經(jīng)驗(yàn)以及采取進(jìn)攻性策略的可能后果來看，采取進(jìn)攻性的策略勝算要大，尤其是在面臨新的病毒攻擊而疫情發(fā)展不確定的條件下。

翟曉梅教授以“重大疫情時(shí)臨床研究的若干倫理問題”為題展開會議報(bào)告。首先明確了其討論的倫理問題是從專業(yè)倫理(professional ethics)的視角展開的，所分析和討論的問題也是在專業(yè)倫理的框架內(nèi)進(jìn)行的。翟教授在報(bào)告中分析了臨床研究與臨床治療的使命沖突問題、緊急公共衛(wèi)生背景下臨床試驗(yàn)中受試者的脆弱性問題，以及知情同意和倫理審查所面臨的挑戰(zhàn)和如何應(yīng)對的問題。報(bào)告認(rèn)為，如何處理科學(xué)研究的使命和治療義務(wù)之間的潛在沖突是重大疫情下的核心議題之一；在疫情大流行時(shí)的臨床試驗(yàn)中受試者的脆弱性問題有其特殊性，應(yīng)該給予極大關(guān)注；臨床試驗(yàn)中受試者的充分有效知情同意是必要的但尚不充分，知情同意不是一切，重要醫(yī)學(xué)知識的產(chǎn)生并不能免除科學(xué)家承擔(dān)保護(hù)受試者的義務(wù)。關(guān)于倫理審查面臨的挑戰(zhàn)，翟教授認(rèn)為即使在緊急情況下，簡易程序倫理審查也是不適用的。應(yīng)該建立一種專門的倫理審查制度或應(yīng)急審查的程序和指南，確保各地倫理審查委員會可以遵循指南來應(yīng)對緊急情況下臨床試驗(yàn)問題的復(fù)雜性和緊迫性。

朱偉教授做了“突發(fā)傳染病研究中的預(yù)警和同意”會議報(bào)告,從COVID-19疫情突發(fā)時(shí)沒有已知有效藥物的情況切入，結(jié)合過去未知流行病暴發(fā)時(shí)加速新藥研制的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析了預(yù)警原則和知情同意原則在公共衛(wèi)生緊急事件中的適用性，闡述了研究性治療的可及性和階梯式的群隨機(jī)對照研究的意義。在公共衛(wèi)生緊急事件當(dāng)中，臨床試驗(yàn)性治療的擴(kuò)展有治療特權(quán)和同情用藥。治療特權(quán)是指當(dāng)沒有有效藥物和治療手段時(shí)，醫(yī)生有權(quán)為了病?；颊叩睦孢M(jìn)行嘗試和試驗(yàn)。同情用藥則主要是擴(kuò)大藥物使用范圍，放寬對新療法應(yīng)用范圍的監(jiān)管，允許一些沒有充分安全性和有效性證據(jù)的試驗(yàn)性療法，基于同情的方式，給指定的、往往是無藥可醫(yī)的個(gè)體患者使用。然而，這些擴(kuò)展使用都是基于個(gè)體的治療，當(dāng)推廣到群體時(shí)，有可能失效，或者因?yàn)槌杀具^高而無法推廣。美國食品藥品管理局過去曾放寬艾滋病試驗(yàn)藥物的監(jiān)管，取消必要的臨床試驗(yàn)評估過程來加快研究進(jìn)程，但結(jié)果并不理想，患者獲得研究性治療的機(jī)會仍有限。在新藥和新干預(yù)措施的研究過程中，對受試者的保護(hù)，在倫理層面主要是對知情同意原則的貫徹，在監(jiān)管層面則是預(yù)警原則的實(shí)施。知情同意原則在臨床治療和研究過程中的實(shí)施，存在著程度的差別，尤其在自愿性方面。例如，在臨床治療中，醫(yī)生有時(shí)對患者進(jìn)行家長主義干涉是合理而必要的，而在研究中，則更側(cè)重受試者的自愿而自由的同意。醫(yī)學(xué)研究中預(yù)警原則是指在現(xiàn)有科學(xué)知識缺乏的情況下，處理危害的一種原則和策略，強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎、延緩和審查。通常研究情形中運(yùn)用的知情同意原則和預(yù)警原則，可能無法應(yīng)對流行病大暴發(fā)期間的挑戰(zhàn)，但這并不意味著傳染病大暴發(fā)時(shí)期的倫理和監(jiān)管原則可以讓步和妥協(xié)。這不僅是因?yàn)閭魅静〈蟊┌l(fā)期間的研究，同樣也面臨著通常研究情形下的倫理問題，而且患者還可能在大暴發(fā)期間，因?yàn)榄h(huán)境的壓力和對疾病認(rèn)知能力的降低，導(dǎo)致其自主決定能力減弱、脆弱性加劇。這一期間，研究者和患者/受試者風(fēng)險(xiǎn)不對稱情況也可能更為嚴(yán)重，研究者的利益沖突更為劇烈。所以，相對于通常的研究情形，受試者需要得到更多的保護(hù)。據(jù)此，相應(yīng)的倫理原則和監(jiān)管措施更不能偏廢。在傳染病大暴發(fā)期間，階梯式群隨機(jī)對照試驗(yàn)，是治療和研究相結(jié)合的一種較為有益的方法和策略。這類研究方法不設(shè)立平行對照，而是將等待治療的患者作為對照，在對患者實(shí)施研究的同時(shí)，使他們獲得研究性的治療。這樣的方法和策略，確保了知情同意和預(yù)警原則的一以貫之，在保障試驗(yàn)性治療的安全性，保護(hù)受試者安全的同時(shí)，確保他們的參與是自愿的、治療是可及的。

3 傳染病突發(fā)事件熱點(diǎn)倫理問題

會議的第二個(gè)主題是傳染病突發(fā)事件熱點(diǎn)倫理問題，由侯月梅教授主持這一環(huán)節(jié)。

雷瑞鵬教授結(jié)合疫情下突出的跨物種感染問題，做了題為“預(yù)防和控制動物源病毒從動物外溢到人的倫理和政策問題”的主旨報(bào)告。她指出，近25年來人類社會新發(fā)的烈性傳染病基本上都是來自于動物源疾病的傳播，給公共衛(wèi)生安全帶來巨大的挑戰(zhàn)，尤其在此次疫情暴發(fā)中，公共衛(wèi)生安全已經(jīng)上升到國家安全的高度，制定解決動物源疾病問題的相關(guān)制度就顯得越發(fā)緊迫。動物源疾病的跨物種傳播，從人類馴化牲畜開始出現(xiàn)，而加速動物源疾病傳播的重要因素之一，正是社會環(huán)境的變化，科技和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等人類活動所造成的，尤其是在此次疫情中溯源所導(dǎo)致的將動物滅絕的聲音甚囂塵上的時(shí)候，更應(yīng)深刻認(rèn)識到人的因素一直是人類流行病學(xué)變化的驅(qū)動力。隨著人口增長及環(huán)境變化，對野生動物的捕獵，大規(guī)模動物養(yǎng)殖(野生動物和家禽家畜)，實(shí)驗(yàn)室動物實(shí)驗(yàn)的增加以及一些生命科學(xué)研究和臨床研究的廣泛開展，都是使動物源疾病跨物種傳播途徑增加的原因。而目前我國對動物源疾病的預(yù)防及控制策略采取對第二宿主即人類的防御性策略，但對動物源病毒追蹤案例告訴我們，應(yīng)以攻為守，建立以野生動物為基礎(chǔ)的檢測系統(tǒng)，將會給個(gè)人、家庭以及社會帶來巨大受益。為此，應(yīng)出臺新的管控措施，建立健全國家級監(jiān)管部門，推進(jìn)生物安全和野生動物保護(hù)等相關(guān)立法工作，開展培訓(xùn)與教育工作，提高全社會防范跨物種感染風(fēng)險(xiǎn)的意識。

郭鵬教授聚焦中國野生動物產(chǎn)業(yè)化開發(fā)的倫理問題，做了題為“中國野生動物之殤：‘以利用代保護(hù)’入《野保法》及其災(zāi)難性后果”的主題報(bào)告。她指出，野生動物的濫用，很大一部分是由于市場推動的結(jié)果，并且存在理論、政策與法律上的誤導(dǎo)。這種“以利用代保護(hù)”的理論至少有三大盲區(qū)：這個(gè)理論本身建立在對野生動物的“合理利用”上，但是，合理性的標(biāo)準(zhǔn)是什么并不清楚；這個(gè)理論的核心部分是市場的作用，但是它對市場與產(chǎn)業(yè)化行為給野生動物的生存所帶來的威脅沒有進(jìn)行充分的考慮，甚至在法律與政策實(shí)施幾十年以后，也沒有對實(shí)際所產(chǎn)生的危害進(jìn)行足夠的評價(jià)與反思；這個(gè)理論所創(chuàng)造的“馴養(yǎng)”概念與傳統(tǒng)的“馴化”概念之間區(qū)別沒有被明確提出來，對野生動物的產(chǎn)業(yè)化開發(fā)利用本身所蘊(yùn)含的公共衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)被忽視了。其中，特別與醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的是以中藥的名義對野生動物進(jìn)行的開發(fā)與利用，這需要醫(yī)學(xué)工作者在工作中嚴(yán)肅考慮生態(tài)倫理與動物倫理方面的問題。倫理監(jiān)督機(jī)制的缺失，也是制度上的一個(gè)巨大漏洞?，F(xiàn)在最重要的就是要明確中醫(yī)、中藥以及野生動物藥之間的關(guān)系，顯然中醫(yī)不等于中藥，中藥也不等于野生動物藥。中醫(yī)的倫理精神，是仁愛的精神，那么能否利用現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)去尋找替代品，或者以草藥來替代動物藥，這些都是需要人們?nèi)?yán)肅考慮的問題。

此次會議采取在線互動形式，主題報(bào)告結(jié)束，由侯月梅教授組織現(xiàn)場討論，聚焦在參會者提出的“回顧性研究的自發(fā)研究項(xiàng)目是否可以快審”、“如果對照組是接受目前常用的治療方案，是否還能階梯式參加新的試驗(yàn)治療”。侯月梅教授認(rèn)為研究項(xiàng)目是采取會議審查還是簡易審查，由項(xiàng)目主審專家評估后確定，翟曉梅教授同意侯教授的觀點(diǎn)，但對于初審項(xiàng)目需經(jīng)會議討論其風(fēng)險(xiǎn)受益比，不建議走簡易程序?qū)彶?。對于第二個(gè)問題，侯教授與朱偉教授回應(yīng)“從科研設(shè)計(jì)角度，階梯式群隨機(jī)試驗(yàn)中是不需要設(shè)對照組的，因?yàn)殡A梯式群隨機(jī)對照試驗(yàn)本身已經(jīng)是進(jìn)入治療的研究型治療的人群的對照了”。雷瑞鵬教授對世界衛(wèi)生組織制定的研究路線圖中對疫情大暴發(fā)背景下的標(biāo)準(zhǔn)治療的內(nèi)涵提出疑問。另外，邱仁宗教授表達(dá)了為更好地應(yīng)對疫情的暴發(fā)，應(yīng)該將科研力量放在基礎(chǔ)研究上，重視疫情監(jiān)測；要加強(qiáng)疾控體系能力建設(shè)，與公立醫(yī)院系統(tǒng)結(jié)合，提升預(yù)防能力。

4 結(jié)語

會議最后，胡慶澧教授對本次會議進(jìn)行了精彩總結(jié)。本次會議持續(xù)3個(gè)小時(shí)，累計(jì)觀看次數(shù)近4 000次，在線參會人數(shù)超過1 300人，大家紛紛對會議主辦方、協(xié)辦方以及工作人員表示感謝。在疫情大流行中存在諸多不確定因素，這個(gè)過程中還有很多問題要考慮。世界是一個(gè)大家庭，只要在全球還有冠狀病毒的感染，我們就永遠(yuǎn)處在這個(gè)危機(jī)當(dāng)中，不能說疫情已經(jīng)過去，我們要回顧疫情發(fā)生的前中后期情況，做到必要的反思；SARS、冠狀病毒的感染本應(yīng)使我們真正汲取教訓(xùn)。本次會議只是一個(gè)開端，接下來希望大家再接再厲，努力辦好后續(xù)會議，為好的決策提供建議，努力對防范和阻斷公共衛(wèi)生突發(fā)事件的發(fā)生有所助益。