汪淑敏 吳亞美 林程程 應金宏 鄒 萍 張春梅

有研究顯示[1]，護士的職業(yè)認同越高，越能促進護士的專業(yè)發(fā)展，強烈的職業(yè)認同是護士職業(yè)生涯最為穩(wěn)定的動力。敘事是人類基本的生存方式和表達方式，敘事研究則是運用與分析敘事材料的研究方法，探究人類經(jīng)驗世界的研究方式[2]。新入職護士對護理專業(yè)認識不全面，存在不穩(wěn)定因素，通過敘事了解其職業(yè)認知，從而采用恰當方法積極培育，讓他們對護理職業(yè)有成熟的認知，進而起到穩(wěn)定護理人力的作用。近年來，我國護理教育者開始關注敘事教育方法在護理教育中的作用，目前國內(nèi)敘事教育在提高護士人文關懷教育上已經(jīng)有諸多的應用[3]。本研究旨在從敘事角度出發(fā)，了解新入職護士職業(yè)認同現(xiàn)狀，探究提高新入職護士職業(yè)認同的方法，為培育護士的職業(yè)認同提供新的借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2018年4月～6月選取某三級甲等綜合醫(yī)院2017屆入職護士進行訪談。納入標準：2017年應屆畢業(yè)入職護士；能充分表達感受；了解本研究目的且同意參加。排除標準：以往參加過護理工作；工作年限大于1年；脫離臨床護理工作崗位的護士。樣本量以資料飽和為標準，本研究共訪談了12名新入職護士。本研究所有入選對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 敘事研究方法

本敘事研究采用拉波夫的評議分析模式，認為敘事不是簡單地轉述個人的經(jīng)歷，而是對某些生活片段的重新經(jīng)歷，是敘事者通過一系列有序的話語重述并再現(xiàn)某一事件的過程[4]。

完整敘事分為六部分：(1)點題(abstract)：敘事者簡要概括整個事件；(2)指向(orientation)：敘事者確定時間、地點、人物和情節(jié)等，為敘事做鋪墊；(3)進展(complicating action)：重點描述事態(tài)的發(fā)展過程，是敘事的核心部分;(4)評議(evaluation)：敘事者對出現(xiàn)情況的看法和評論；(5)結果(result or resolution)：正式示意敘述完結；(6)回應(coda)：接應主題，使讀者對敘述者有完整的了解并將敘事者和聽眾帶出。

1.2.2 職業(yè)認同研究方法

國內(nèi)外研究表明護士的職業(yè)認同是多維的結構體系。由于理論根源不同，對護士職業(yè)認同結構維度的研究劃分不同。本研究采用劉玲等[5]對護士職業(yè)認同的劃分，其將護士的職業(yè)認同分為職業(yè)認知評價、職業(yè)社交技能、職業(yè)社會支持、職業(yè)挫折應對和職業(yè)自我反思五個維度。

1.2.3 資料收集方法

本研究采用面對面、半結構式訪談方法收集資料，見表1。訪談在安靜的環(huán)境中進行，時間20min～60min，對整個訪談過程進行錄音。訪談過程中，研究者避免對被訪者的回答給予評價，以免產(chǎn)生引導作用，同時注意觀察被訪者眼神、表情、手勢等非語言信息。訪談結束后，及時整理訪談筆記并將錄音轉為文字，按照A～L依次編碼每份訪談記錄。以前人的研究為基礎，從敘事角度出發(fā)，借鑒拉波夫的評議分析模式，從職業(yè)認知評價、職業(yè)社交技能、職業(yè)社會支持、職業(yè)挫折應對和職業(yè)自我反思五個維度對訪談對象的職業(yè)認同進行分析。

表1訪談對象一般資料信息

受訪者學歷性別年齡(歲)工作科室A本科女23內(nèi)科B本科女23兒科C本科女23兒科D本科女23婦產(chǎn)科E本科女22內(nèi)科F本科女23外科G本科女24骨科H本科女24內(nèi)科I本科女24手術室J本科女23婦產(chǎn)科K本科女24急診科L本科女24外科

2 結果

2.1 職業(yè)認知評價敘事分析

職業(yè)認知是對所從事職業(yè)的性質(zhì)、功能、意義等的認識。從認知的角度來看，職業(yè)認知又指對自己職業(yè)興趣、價值追求、職業(yè)能力的感知。是護理人員對護理專業(yè)的目的、意義和價值的看法，是對護理工作的理解、信念和情感的認知和評價。以下呈現(xiàn)的是兩位受訪者對職業(yè)認知的典型敘事實例：

[受訪者K](點題)我最初選擇護理是因為護士比較好就業(yè)，第二是覺得人都會生病，無論誰都離不開醫(yī)院，自己懂一點醫(yī)學知識也是有好處的。(指向)后來我自己真正成為護士，我科室搶救很多，搶救病人成功時就特別有成就感。那個成就感，我覺得是什么都比不了的。(發(fā)展)現(xiàn)在不管怎么樣，我只要看到醫(yī)生護士救人，不論是網(wǎng)絡上的視頻，或者是發(fā)生在身邊的，我都會對他們特別的崇拜。(評議)我自己是干這一行的，要對一個生命負責，首先就要提高自己(提高專業(yè)能力)。

[受訪者J](點題)我的高考志愿是臨床醫(yī)學，被調(diào)劑才學的護理。(指向)在學校學習期間對護理都沒有特別感覺，沒有喜歡也沒有討厭。(進展)后來學校有護理方向選擇，我選了助產(chǎn)方向，還是蠻喜歡的。(結果)我剛工作在產(chǎn)科病房，目前到產(chǎn)房2個月，我現(xiàn)在最大的問題是專業(yè)技術上的困難，最迫切的就是把專業(yè)技術提上去。(評議)我現(xiàn)在比較喜歡這個專業(yè)的，對自己的專業(yè)方向選擇比較滿意，喜歡助產(chǎn)，當新生命出生時我會覺得我的工作很有價值。

從受訪者K的敘事體現(xiàn)了她對職業(yè)的理解，護士能救死扶傷、挽救生命。從受訪者J的敘事可以看出，其對護士職業(yè)的理解是能順利地接生新生命。兩者最初選擇護理不是第一喜歡，隨著對護士職業(yè)的理解才慢慢找到興趣，最后喜歡上護理專業(yè)。從兩位受訪者的敘事，她們都認為護理職業(yè)是有價值的，但專業(yè)技能處于較低的水平，迫切希望提高專業(yè)技能，從而更好發(fā)揮救治病患的職責。

2.2 職業(yè)社交技能敘事分析

社交技巧是護理人員工作中一項重要技能，職業(yè)要求護士具有良好的人際溝通主導性，適應護士職業(yè)范疇的各種人際環(huán)境。無論與醫(yī)生、同事、患者及其家屬，無論與熟悉或陌生的人們交往，都必須與他人共建各類人際協(xié)作。社交技巧的有效性直接影響其自尊和自我效能[6]。

[受訪者H](點題)我屬于那種比較內(nèi)向的，剛開始上班都不好意思跟患者講話。(指向)新病人從來沒有管過，我有時候就不好意思開口(與新病人說話)，后來固定上責任班，管的病人固定了，我就跟他們聊得來一點。(進展)感覺自己做不到位的地方很多，沒有像科室老師(年資長的同事)那樣，跟患者溝通很好，患者比較認可科室老師。(結果)我現(xiàn)在特別害怕一個人夜班，一個人對那么多病人，不知道和他們講什么。(評議)但是已經(jīng)選了這個職業(yè)，我肯定要開起口來的。

[受訪者L](點題)記得有次上班，ICU轉來一個女病人，病情基本好轉，但就是不想說話，問她也沉默不語。(指向)我當時剛獨立上班不久，心里不免打鼓，擔心不能處理好這個病人，因為她不是很配合。(進展)我便開始給她安置體位，發(fā)現(xiàn)她竟然沒穿衣服，就包著被子，我便開始協(xié)助家屬幫她穿好衣服，把各種儀器、管道整理好，保證她的舒適。隔段時間就過來巡視，詢問她是否有什么需求。(結果)經(jīng)過家屬的陪伴，病人也開朗了許多，我換鹽水的時候也會和我說謝謝。(評議)聽到這句話我的心里很開心，不僅是因為我對病人的關心病人感受到了，同時也因為他回饋我相同的善意。

從受訪者H的敘事，她在與患者及家屬溝通上存在巨大困難，她從老師身上看到好的溝通能力容易獲得患者認可，從不知如何開口到能與稍微熟悉點的病人簡單交流，她希望可以克服溝通上的難關。但是她僅僅認為人際溝通就是和病人說話，是相當片面的。而受訪者L的敘事，能看出她在社交上的優(yōu)勢，不單是從語言上的溝通，更是非語言方面的關懷，能一下拉進與患者之間的距離。她們的社交技能水平不同，但都希望能運用溝通能力獲得護理對象的認可。

2.3 職業(yè)社會支持敘事分析

社會支持可有效緩解工作壓力，提高護士工作滿意度。國內(nèi)外相關研究均顯示，護士渴望得到患者及家屬的認可，渴望得到同事、醫(yī)生、管理者及親朋好友的尊重、肯定與支持。倘若在這些方面得到滿足，護士對工作的滿意度會更高，會促進職業(yè)認同的形成，避免認同危機的發(fā)生。

[受訪者E](點題)我最開心的是病人認識我，能叫出我的名字，理解我的工作。(指向)我科室的特點是老病人，很多是住院好多次的。(進展)有時候中午，病人會問我飯吃了嗎，你們今天是不是特別忙。(結果)聽了這些話會很暖心，會溫暖我一天，這一天都很開心，有時候可能潛意識還會對那個病人好一點。(評議)說明他對我這個工作的理解。

[受訪者D](點題)我覺得有的時候自己上班忙了會覺得干護士很累。但得到病人的肯定，我內(nèi)心還是蠻有感觸，很開心的。(指向)有些(病人)覺得你們不管是醫(yī)生還是護士，只要是你們穿這種工作服，認為你們就是醫(yī)者。(進展)有的病人覺得你是護士，怎么搞的針都打不起來，這樣我就會有挫敗感。有的病人打了一針打不中，她說沒關系，我的脈也不怎么好，你再打這只手吧，則會給我信心。(結果)就是相當于他們的鼓勵、信任與認同讓我更用心干這職業(yè)。(評議)我覺得這份職業(yè)也挺好的，是一份可以獻出自己愛心和汗水的職業(yè)。

從受訪者E的敘事，患者的關心和理解是她工作的動力。受訪者D的敘事，患者對她操作失敗時的態(tài)度直接影響到她的工作信心，得到患者的肯定會增強職業(yè)幸福感?？梢钥闯?，新入職護士的價值感可以源自一些很微小的事，如患者一句鼓勵感謝的話，一個贊許的眼神。這些在新入職護士日常工作中可以源源不斷產(chǎn)生，是職業(yè)動力。

2.4 職業(yè)挫折應對敘事分析

職業(yè)挫折應對是護士在職業(yè)生涯中遇到挫折后采取的認知和行動方式，反映其職業(yè)壓力應對的有效性和堅韌性。

[受訪者B](點題)我剛上班的時候，有一個夜班，要給一個小孩子吸痰。(指向)我按操作流程執(zhí)行吸痰，我覺得我吸得很認真，但家屬認為我吸出來不多，實際上我覺得也是有吸出來的。(進展)他就覺得我技術不太好，對我就不滿意。(結果)后來他就要求別人來吸(其他護士)。(評議)當時我也沒辦法了，自己肯定也是有原因的，自己技術不到位被人家嫌棄了，那我也一直盡力地吸了，吸痰不是我一下子就能弄得很好的，但我還是要努力學習，慢慢積累經(jīng)驗。

[受訪者I](點題)我第一次上骨科的臺，因為手術室缺人，沒有經(jīng)過帶教，我就直接上臺，盡管之前跟其他老師請教過了，也自學了手術的流程，但在臺上還是被骨科主任給罵了。(指向)當時我很尷尬也很委屈，臺上有很多人，有助手醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和學生。(進展)有了經(jīng)驗以后，又跟那個骨科主任搭臺(作為器械護士)，我能很順利地配合他的手術步驟，我也不理他，也不跟他說話，他就沒有說什么了。(結果)后來再搭臺手術，骨科主任說這小姑娘還是有點性格的，進步也很快。(評議)醫(yī)生有時會把火氣發(fā)到我們身上，剛開始工作我已經(jīng)做好了被罵的準備，但熟練后(技術嫻熟)，起碼在那刻是平等合作的關系。我覺得真的只有你不斷壯大自己，你慢慢到最后能夠跟他一起合作，跟他甚至站在同一個平臺上的時候，人家可能就會對你產(chǎn)生敬畏之心，他也會去尊重你。

受訪者B的敘事，她第一次夜班在吸痰操作中遇到困難，并且患者家屬在言語上表現(xiàn)不信任并嫌棄，但是她并沒有對職業(yè)失去信心，她很明確地知道這項操作是需要經(jīng)驗和技巧的，能很積極地應對職業(yè)挫折。受訪者I的敘事，從第一次上臺被醫(yī)生罵，到最后能很流暢地完成器械配合，能比較積極地去克服職業(yè)挫折。兩者都在工作中遇到挫折，同樣能尋找方法去應對，前者是心理上的應對，后者是行動上的應對。

2.5 職業(yè)自我反思敘事分析

自我反思是職業(yè)社會化的重要組成，是護士職業(yè)成熟度的標志之一。它是在工作中不斷自我探索、自我糾正、判斷的過程，同時也是對自我、職業(yè)深入認知和理解的過程。它有助于“自我認同”和“職業(yè)認同”的形成和發(fā)展。

[受訪者F](點題)每天下班后，我會回想自己一天的工作。(指向)回想自己有沒有犯錯(護理工作中的小差錯)，把錯誤用紅筆把它記在日記本上，相當于我的“錯題集”。(進展)我會經(jīng)常拿出日記本翻看。(結果)我到現(xiàn)在為止，沒有犯相同的錯誤。(評議)我覺得記日記真的挺好的，時刻提醒自己不要再犯相同的錯誤。

[受訪者A](點題)我覺得護士這個職業(yè)挺好的。(指向)我覺得我們這個職業(yè)除了要上夜班，其他都真的很好，應該在很多職業(yè)里面算得上上等的那種，而且夜班上完我可以休息兩三天，也不錯。(發(fā)展)我的周圍朋友，經(jīng)常會有加班，有時很難約上她們，我們在下班前把工作的事情完成，不用帶太多的東西回家(工作上的事情)，回去就是基本上可以無憂無慮的玩。(評議)上班雖然有時很忙很累，但下班后我可以有時間做我喜歡的事。

受訪者F的敘事，她每天都會有自我反思，整理工作中的“錯題集”。受訪者A的敘事，她通過與周圍朋友比較，認為護士這個職業(yè)還是比較好的。她們都有對自己的反思比較，前者提高自身工作能力，后者增強職業(yè)意愿。

3 討論

構建職業(yè)認同的過程體現(xiàn)在整個敘事過程中，涵蓋了研究中所定位的職業(yè)認知評價、職業(yè)社交技能、職業(yè)社會支持、職業(yè)挫折應對和職業(yè)自我反思五個方面。在整個敘事過程中，受訪者的典型敘事基本符合拉波夫的敘事分析模式。大多數(shù)的敘事包含了點題、指向、進展、結果和評議五個方面，只是在回應方面稍顯不足。這些完整的敘事及所包含的評議能夠讓讀者從受訪者的角度了解新護士的職業(yè)認同現(xiàn)狀。

3.1 對職業(yè)有正向感知，而勝任能力較低

從職業(yè)認知維度看，護理職業(yè)不是受訪者K和J的最佳選擇，都是進入臨床后經(jīng)歷了實際的護理工作，感受到護理工作的價值，進而熱愛護理專業(yè)。新入職護士對職業(yè)的正向認知，體現(xiàn)在工作中找到的興趣，感知到自我價值。本研究中，受訪者K及J對自己所從事的職業(yè)有著自豪感，有正向的感知，而對自己的職業(yè)勝任能力還處于很不自信的階段。國內(nèi)劉承霜等[7]的研究認為新入職護士的職業(yè)水平處于中等水平，本研究中接受訪談的護士，發(fā)現(xiàn)了職業(yè)的魅力，在工作中能獲得滿足感，所以有著較高的職業(yè)認同水平。新入職護士的職業(yè)勝任能力較低，是影響她們職業(yè)認同的主要因素，這與Mohtashami等[8]的研究一致，護士職業(yè)勝任能力越高，職業(yè)認同水平越高。提高新入職護士職業(yè)勝任能力，首先要樹立他們的職業(yè)信心，護理職業(yè)能力并非一蹴而就，即使是外界認為的“護士”即“打針”，而打針只是護士最根本的一項基礎操作，也需不斷積累。護理管理者可清楚指明，前三年為職業(yè)能力最低的時期，同時也是進步最快的時期，要抓住這個時期，讓自己快速成長。其次，醫(yī)院管理方面，對新入職護士的培養(yǎng)應建立健全規(guī)范培訓系統(tǒng)，激發(fā)他們職業(yè)興趣的同時，有相應的職業(yè)規(guī)劃指導。朱瓏等[9]的研究顯示，通過規(guī)范化培訓及考核，護士在操作技能、健康宣教、臨床決策與應急能力方面有著較好的效果。目前護士仍處于短缺狀態(tài)，新入職護士面臨馬上頂崗，尚缺乏護士規(guī)范化培訓體系，新入職護士想學又不知該如何學，學了又學不規(guī)范，逐漸喪失學習熱情，最后職業(yè)認同降低。為了避免職業(yè)熱情的磨滅，在提高他們的職業(yè)勝任能力方面，不僅需強調(diào)臨床技能，同時注重臨床思維能力的培育，護理的操作技能可以孰能生巧，而臨床思維能力也需經(jīng)驗的積累。

3.2 職業(yè)溝通技能不足，不能靈活用于臨床

受訪者H和L的職業(yè)溝通能力不同，都認同具備職業(yè)溝通技能更利于自己開展護理工作。新入職護士人際溝通的能力參差不齊，對人際溝通的技巧掌握不全面，溝通能力有待提高。良好的溝通包括意見、觀點、思考等的交換，可以獲得兩者間的了解、信任及良好的人際關系。而從受訪者E及D中，能得到護理對象的理解、信任、感謝是新入職護士的工作動力。護士職業(yè)社交技能及職業(yè)社會支持越強職業(yè)認同越高。盡管學生時期在護理院校受過溝通的理論教育，但是新入職護士在實際應用時顯得較為困難。目前國內(nèi)有SBAR(Situation-Background-Assessment-Recommendation)[10]、AIDET(Acknowledge-Introduce-Duration-Explanation-Thank you)[11]等溝通模式應用于臨床。建議醫(yī)院管理者對新入職護士加強溝通能力的系統(tǒng)規(guī)范培養(yǎng)。利用溝通模式制定護患溝通規(guī)范，對每項操作如生命體征測量、留置胃管等制定規(guī)范用語及非語言的溝通內(nèi)容包括距離、目光交流、觸額、握手等。對特定流程，如入院、出院、手術等制定相應溝通模版。這些溝通方面的語言貫穿整個技能操作培訓中，也在考核中體現(xiàn)，促進護理的規(guī)范化，新入職護士可以立即用于臨床工作。

3.3 能積極應對職業(yè)挫折，自我反思促進職業(yè)發(fā)展

護理是一門實踐性很強的學科，新入職護士從學校邁入臨床，從理論走向實踐，如何更好地理論實踐相結合，更快適應臨床護理工作，一直是護理管理者及教育者重視的問題。受訪者B及I，她們在工作中都遇到挫折，前者采用心理調(diào)適層面的應對方式，而后者則是采用不斷提升操作技能的方式，都能以積極心態(tài)應對。兩者皆通過不斷的自我思考與總結，最終形成符合個人特征的職業(yè)挫折應對方式。自我反思是護士成長的必經(jīng)之路，通過不斷反思及學習，新入職護士逐漸完善操作技能，提高溝通技巧，同時形成自己對臨床存在問題的創(chuàng)造性見解，提高護理工作的主動性和目的性，克服被動性和盲目性。新入職護士通過反思總結，使固有的經(jīng)驗不斷處于被審視、被修正、被強化等思維加工中，從而利于護理職業(yè)穩(wěn)固發(fā)展。

4 結語

本研究對12名新入職護士進行深入訪談，可以幫助醫(yī)院護理管理者全面了解新入職護士對護理職業(yè)的內(nèi)心體驗。新入職護士對護理有較高職業(yè)熱情，且能以積極心態(tài)應對職業(yè)挫折，但欠缺全面規(guī)范化的培訓指導，提示護理管理者及教育者應建立健全新入職護士規(guī)范化培訓，注重新入職護士職業(yè)認同及職業(yè)勝任能力方面的培養(yǎng)。