肖靜 余倩雯

腹部CT上常常能觀察到部分肺組織，故有時也能偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，但對于腹部CT上偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)良惡性判斷尚不清楚，尤其對于惡性腫瘤患者，肺部結(jié)節(jié)良惡性直接關(guān)系到患者的分期、預(yù)后及治療。雖然Fleischner協(xié)會[1]已經(jīng)推薦了目前在胸部CT上偶然發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)處理指南，主要基于結(jié)節(jié)大小和患者危險因素。具體來說，隨著結(jié)節(jié)大小的增加，偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的臨床意義可能性增加[2-3]。 Fleischner協(xié)會指出，諸如患者年齡和合并癥等臨床數(shù)據(jù)也對處理建議有所影響[1]。盡管我們對胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的意義有了更深入的了解，但文獻(xiàn)中很少有研究描述惡性腫瘤患者腹部CT對于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的臨床意義。我們的研究目的是回顧性分析在惡性腫瘤患者腹部CT上偶然觀察到的肺結(jié)節(jié)的臨床意義。

資料與方法

一、研究對象

通過電子方式(PACS系統(tǒng))搜索重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1年期間(2016年5月1日至2017年5月1日)的所有腹部CT檢查報告“占位”、“結(jié)節(jié)”或“腫塊”一詞，并對這些報告進(jìn)行篩選以確保這個術(shù)語僅指肺部病變。然后選擇以下研究人群：既往沒有接受CT檢查的患者；接受過初次腹部CT檢查，然后至少進(jìn)行一次隨訪胸部或腹部CT檢查，確診患有惡性腫瘤。收集患者病史，臨床表現(xiàn)，最終診斷等信息。記錄最初CT掃描(第一次)和最后一次隨訪CT掃描之間的時間間隔。記錄惡性腫瘤診斷，腫瘤部位和細(xì)胞類型。

二、影像方法

CT掃描采用Philips 64排CT機(jī)進(jìn)行掃描，層厚5mm，層間距5mm。如為增強(qiáng)掃描經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射對比劑，注射速率2.5mL/s，注射總量90mL，胸部行雙期掃描，腹部行三期掃描。

三、圖像評價

兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師(分別有11年工作經(jīng)驗(yàn)和8年工作經(jīng)驗(yàn))在PACS系統(tǒng)上對患者初次腹部CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，如對結(jié)節(jié)判斷意見不一致，可經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。計數(shù)所有肺結(jié)節(jié)，并記錄每名患者兩個最大結(jié)節(jié)(如果只有一個肺結(jié)節(jié)就只記錄一個)的大小，形狀，邊緣和密度。大小測量直徑。形狀：圓形，卵圓形，不規(guī)則形，三角形。結(jié)節(jié)邊緣：清晰光滑，欠清晰，分葉。密度：實(shí)性，部分實(shí)性，磨玻璃?！安糠謱?shí)性”是指同時具有實(shí)性成分的磨玻璃密度結(jié)節(jié)。記錄結(jié)節(jié)位置：中央(肺內(nèi)三分之一)或外周(肺外三分之二)以及結(jié)節(jié)是否與胸膜相鄰。注意有無鈣化，排除完全鈣化的結(jié)節(jié)。對于肺部惡性結(jié)節(jié)的診斷：CT圖像上典型表現(xiàn)為大小不一、邊界清楚、密度均勻的圓形或卵圓形結(jié)節(jié)或腫塊；隨訪增大；或后來PET-CT證實(shí)的或手術(shù)切除及穿刺活檢病理診斷。

記錄其他肺部異常：如肺氣腫，支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，支氣管肺炎、胸腔積液等。

對隨訪的胸部CT、腹部CT上的肺結(jié)節(jié)再次進(jìn)行評價。對于初次腹部CT研究中觀察到的肺結(jié)節(jié)重新評估大小，形狀或密度的變化。對新發(fā)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行記錄，如隨訪有胸部CT，對最初腹部CT掃描區(qū)域以外的肺結(jié)節(jié)也進(jìn)行記錄。

結(jié) 果

一、一般資料

一年期間，我院急診、門診及住院共進(jìn)行9159次腹部CT檢查。在這些檢查中，1889例腹部CT報告(1889/9159，20.6%)包括與肺部相關(guān)的“占位”，“結(jié)節(jié)”或“腫塊”，這1889例腹部CT報告是對1576名患者的檢查。在1576名患者中，252名,(252/1576，16.0%)既往沒有接受過胸部或腹部CT，而1324名(1324/1576，84.0%)既往接受過CT檢查，既被排除在研究之外。在剩余的252名患者中，有43名患者(43/252，17.1%)診斷為惡性腫瘤且接受了以胸部CT(n=16)，腹部CT(n=13)或胸腹部(n=14)形式的隨訪CT(見圖1)。 第一次隨訪CT的平均時間為67天(范圍1～286天)。最后一次隨訪CT的平均時間為102天(范圍1～355天)。

43名患者(29名男性，14名女性，平均年齡64.9歲；范圍32～91歲)接受初始腹部CT檢查(31名住院患者和12名門診患者)，隨后進(jìn)行至少一次胸部或腹部CT檢查。 初次腹部CT檢查最常見的臨床癥狀是腹痛(n=18); 其他消化道癥狀(n=12)，如惡心，嘔吐，腹瀉，梗阻或黃疸。

43名患者中有17名(17/43，40.0%)既往診斷有惡性腫瘤病史，另外24名(24/43，60.0%)患者在入院檢查后發(fā)現(xiàn)并診斷為惡性腫瘤。惡性腫瘤包括：原發(fā)性肝癌(n=21，其中肝細(xì)胞肝癌19例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌2例)，結(jié)、直腸癌(n=8)，胰腺癌(n=5)，胃癌(n=5)，膀胱癌(n=2)，子宮頸癌(n=2)。

二、肺部結(jié)節(jié)分析

在初次腹部CT檢查中，43名患者有41名患者中有132個結(jié)節(jié)(平均3.2個結(jié)節(jié)/患者，范圍1～13個結(jié)節(jié))。 其余2名患者具有多個小結(jié)節(jié)，呈彌漫性小葉中心型，符合感染性細(xì)支氣管炎。這43名患者一共評估了69個肺結(jié)節(jié)(平均值 7.3mm;范圍2～38mm)(見表1)。 結(jié)節(jié)主要為圓形(36,52.2%)或卵圓形(21,30.4%)，邊界光滑(58,84.0%)，實(shí)性結(jié)節(jié)(66,95.6%)，分布在肺外周(59,85.5%)。

圖1 患者篩選流程圖

43名患者中有21名(48.9%)患者的肺結(jié)節(jié)診斷為惡性?？偣灿涗?8個肺結(jié)節(jié)，其中圓形(20/38，52.6%)，邊緣清晰(30/38，78.9%)，實(shí)性(35/38，92.1%)，18名患者(18/43，41.7%)在隨訪CT上有增大的結(jié)節(jié)(見圖2)，另外3名患者經(jīng)過抗腫瘤治療后肺結(jié)節(jié)縮小(見圖3)，惡性腫瘤包括：原發(fā)性肝癌(n=12，其中肝細(xì)胞肝癌10例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌2例)，結(jié)、直腸癌(n=4)，胰腺癌(n=2)，胃癌(n=2)，子宮頸癌(n=1)。

其余22名患者診斷為良性肺結(jié)節(jié)，總共記錄31個結(jié)節(jié)，20名患者(20/22，91.0%)的隨訪CT結(jié)節(jié)大小無變化; 2名患者(2/22，9.0%)的結(jié)節(jié)大小縮小(見圖4)。穩(wěn)定的結(jié)節(jié)常常為圓形(16/31，51.6%)或卵圓形(10/31，32.3%)，不規(guī)則形(7/31，22.6%)，三角形(1/31，3.2%)，2名患者結(jié)節(jié)隨訪后縮小，為不規(guī)則形(見圖4)。另外邊緣清晰(28/31，90.3%)，實(shí)性(31/31，100%)。

43名患者中有35名(81.4%)在隨后的胸部CT上發(fā)現(xiàn)了第一次腹部CT中未發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)(見圖2)。

圖2 患者診斷為肝細(xì)胞肝癌行上腹部CT檢查

A：右肺中葉見一直徑15mm結(jié)節(jié)(紅色箭頭)；B、C：兩月后復(fù)查胸部CT，右肺中葉結(jié)節(jié)較前明顯增大(黑色箭頭)，直徑約38mm，另胸部CT復(fù)查提示雙肺內(nèi)見多發(fā)散在結(jié)節(jié)(紅色箭頭)。

表1 初次腹部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的特征

圖3 患者診斷為肝細(xì)胞癌行上腹部CT檢查

A：上腹部CT提示雙肺下葉轉(zhuǎn)移瘤(紅色箭頭)，最大者直徑12mm；B：抗腫瘤治療后復(fù)查胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移瘤縮小，幾乎完全消失。

圖4 患者為腹痛入院行上腹部CT檢查，后來診斷為胰腺癌

A：左肺下葉胸膜下見一13mm結(jié)節(jié)，不規(guī)則形，周圍見條索影(紅色箭頭)；B：患者未做治療，復(fù)查上腹部CT左肺下葉結(jié)節(jié)縮小，以條索影為主(紅色箭頭)，考慮為炎性病變。

圖5 患者因腹部脹痛入院行上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝占位，后來進(jìn)一步病理診斷為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

A：初次上腹部CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)(紅色箭頭)，直徑2mm，未考慮肺轉(zhuǎn)移；B：4月后復(fù)查上腹部CT，左肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)直徑增大為10mm(紅色箭頭)，提示肺轉(zhuǎn)移瘤

三、其他胸部異常

支氣管壁增厚(6例)，支氣管擴(kuò)張(4例)和肺氣腫(9例)。43名患者中有4名(9.3%)CT上發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)(主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)及斑片影，抗炎治療后病灶消失)。12名患者發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

討 論

本研究中，只有一小部分患者(20.6%)在初次的腹部CT檢查報告肺結(jié)節(jié)。這個百分比低于Rinaldi等人的結(jié)果[4]，他們發(fā)現(xiàn)在腹部CT上偶然發(fā)生的非鈣化肺結(jié)節(jié)數(shù)量很多(95/243例患者; 39%)，但是同樣的患者在放射科醫(yī)師報告上出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)描述的很少(8/95，8.4%)[4]。他們推測放射科醫(yī)師可能觀察到一些結(jié)節(jié)，但由于具有的臨床意義不大，所以腹部CT檢查時可能不會報告肺上的小結(jié)節(jié)。

Mayo Clinic報道在CT篩查試驗(yàn)中，胸部CT即使在高危吸煙者偶然發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的臨床意義也很小[5-7]。在沒有癌癥病史的患者中低于1%的4或5 mm小肺結(jié)節(jié)是惡性的，即使在高危吸煙者中也是如此[2,8-9]。結(jié)節(jié)小于3mm的惡性腫瘤的可能性為0.2%，對于4～7mm，8～20mm和大于20mm的結(jié)節(jié)，惡性率分別為0.9%，18%和50%[2]。因此，F(xiàn)leischner協(xié)會建議將結(jié)節(jié)大小和患者風(fēng)險因素作為確定小結(jié)節(jié)隨訪的標(biāo)準(zhǔn)。 Fleischner協(xié)會建議對8 mm或更大的結(jié)節(jié)進(jìn)行更積極的隨訪[1]。

但Fleischner協(xié)會指南不適用于已知或疑似惡性腫瘤患者，因?yàn)檫@些患者的結(jié)節(jié)隨訪是基于臨床因素，包括細(xì)胞類型，腫瘤部位和疾病階段。本研究發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤患者中偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)惡性率較高，達(dá)到48.9%。對于惡性腫瘤患者而言，當(dāng)胸部CT或腹部CT顯示肺結(jié)節(jié)時，對已有的惡性腫瘤患者的診斷分期及治療選擇很重要[10-11]。

本研究中腹部CT上顯示的肺結(jié)節(jié)特征多為圓形(52.2%)或卵圓形(30.4%)，邊界光滑(84.1%)，并有多為實(shí)性結(jié)節(jié)(95.6%)。大部分結(jié)節(jié)位于外周(85.5%)，接近胸膜(72.5%)。通過肺結(jié)節(jié)特征對肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別也是很重要的。肺轉(zhuǎn)移瘤常見胸部CT表現(xiàn)為：(1)病灶分布以下肺和肺外圍出現(xiàn)率較高，可到達(dá)胸膜下最邊緣的肺組織;(2)腫瘤75 %以上為多發(fā);(3)腫瘤結(jié)節(jié)多大小不一, 小的可呈粟粒樣結(jié)節(jié), 甚至更小,可互相融合 ;(4)輪廓清楚銳利;(5)如發(fā)生壞死空洞, 空洞壁多薄而規(guī)則[12-13]。不僅肺轉(zhuǎn)移瘤有較明顯的特征，一些篩查研究表明，某些特征也可以診斷良性肺結(jié)節(jié)。在一項CT篩查發(fā)現(xiàn)孤立的肺小結(jié)節(jié)的研究中，隨著時間的推移，Takashima等[14]發(fā)現(xiàn)多邊形(不規(guī)則形)的結(jié)節(jié)形狀和大于1.78的3D比值對于良性肺結(jié)節(jié)的高度特異性，而且胸膜下單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)常為良性。本研究中肺轉(zhuǎn)移瘤多為圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，大部分位于肺外圍，與張杰等研究一致；本研究中不規(guī)則形結(jié)節(jié)及三角形結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，隨訪常常大小無變化。另外雖然胸膜下單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)常提示良性肺結(jié)節(jié)，但是對于有惡性腫瘤病史的患者腹部CT偶然觀察到的位于胸膜下的實(shí)性單發(fā)小結(jié)節(jié)，還是建議長期定時隨訪，有條件可以胸部CT隨訪，以除外微小的轉(zhuǎn)移灶(圖5)。

本研究沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌，因?yàn)榉伟┗颊叱３Ｓ锌┭⒖忍?、胸痛等癥狀，常常初診就接受了胸部CT檢查，而本研究大部分患者是由于腹部癥狀就診。本研究結(jié)果表明，隨訪胸部CT可能對惡性腫瘤患者很有意義，且可用來發(fā)現(xiàn)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在少數(shù)患者的肺部CT上發(fā)現(xiàn)了其他臨床重要的結(jié)果。有4名患者(9.3%)有肺部感染的證據(jù)，并接受了抗生素治療。

本研究也有很多不足：部分患者可能在我們不知情的情況下，在其他醫(yī)院之前接受過CT檢查；有可能部分患者腹部CT上有肺結(jié)節(jié)，而放射科醫(yī)師沒有在報告中描述。

結(jié)論 本研究中腹部CT檢查時約有20.6%患者可能會偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，對于惡性腫瘤患者腹部CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)惡性率較高，所以在惡性腫瘤患者腹部CT上同時觀察肺部情況是有必要的，必要的胸部CT檢查和隨訪也很重要。胸部CT肺結(jié)節(jié)的良惡性特征鑒別可能也適用于惡性腫瘤患者腹部CT上偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。