付會恒 曾祥毅 李麗榮 田亞莉 曾祥富

中央氣道病變，包括；支氣管結(jié)核、中央型肺癌、支氣管肉芽腫、氣管插管后瘢痕狹窄等，均存在不同程度的氣道狹窄情況[1]，這可導(dǎo)致患者出現(xiàn)阻塞性通氣障礙、缺氧，嚴(yán)重影響患者肺功能，也不利于基礎(chǔ)疾病的治療及預(yù)后。氬等離子體凝固(argon plasma coagulatio，APC)及冷凍治療是當(dāng)前治療氣道狹窄的有效方式[2]，具有較好的治療理論基礎(chǔ)，研究顯示兩者聯(lián)合對于氣管狹窄具有較好的治療效果[3]，但由于國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀及技術(shù)開展時間較晚，兩者聯(lián)合的相關(guān)國內(nèi)研究較少，為此，本研究主要探究氣管鏡下APC聯(lián)合冷凍治療中央氣道病變腔內(nèi)生長的效果，匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月到6月在韶關(guān)市第一人民醫(yī)院擬行APC聯(lián)合冷凍治療的患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及病理檢查明確的中央氣道病變導(dǎo)致的氣道狹窄，(2)既往病史明確，(3)患者一般狀況良好，預(yù)期壽命>3個月；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天支氣管或肺部發(fā)育異常，(2)嚴(yán)重心肺或凝血功能障礙，(3)病變已侵犯胸膜或發(fā)生嚴(yán)重的副瘤綜合征，納入的30例患者平均年齡57.21±9.23歲，男/女為19/11例，體質(zhì)指數(shù)21.76±3.17 kg/m2，其中肺癌16例，結(jié)核8例，肉芽腫6例，本研究已充分告知并與患者簽署知情同意書。

二、治療方案

1 APC患者使用2%利多卡因予以鼻咽局部浸潤麻醉、靜脈或者氣管插管全身麻醉，使用呼吸內(nèi)徑工作站(德國愛爾博)放入支氣管鏡，將橡膠電極板置于患者一側(cè)下肢，通過活檢口使用APC儀(德國愛爾博)對病變進行APC治療，每次燒灼時間1～3s，總燒灼時間15min內(nèi)。

2 冷凍治療 通過活檢口使用冷凍探頭(德國愛爾博)對殘留病灶進行冷凍治療，每次冷凍時間30～120s，探頭溫度可達-50～-70℃，待病灶組織出現(xiàn)發(fā)白、脫水時停止，等待病灶通過自身溫度融化后再次冷凍，反復(fù)3次以上，保證病灶完全冷凍并脫落。

三、評價指標(biāo)

于所有患者治療前及治療后1周進行如下檢查，(1)肺功能檢測，具體指標(biāo)包括：用力肺活量(force vital capacity， FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume 1 second，F(xiàn)EV1)、FEV1/FVC；(2)動脈血氣檢查，具體指標(biāo)包括：氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)；(3)6分鐘步行實驗(six-minute walking distan，6MWD)；(4)氣管狹窄程度評估，Ⅰ度為狹窄<25%，Ⅱ度狹窄為26～50%，Ⅲ度狹窄為51～75%，Ⅳ度狹窄為76～90%，Ⅴ度狹窄為91～100%；(5)氣促指數(shù)評估，Ⅰ度為快速步行時氣促，Ⅱ度為正常行走時氣促，Ⅲ度為正常行走時發(fā)生氣促且不能繼續(xù)行走，Ⅳ度小于正?；顒訒r氣促。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用例數(shù)(構(gòu)成比)n(%)表示，等級變量使用秩和檢驗進行比較；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用配對樣本t檢驗進行比較。P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

一、治療前后肺功能變化

治療前后患者的FVC無明顯差異(P>0.05)，治療后FEV1%及FEV1/FVC均較治療前顯著提高，P<0.05(見圖1)。

圖1 治療前后肺功能變化

二、治療前后血氣變化 治療后的PaO2水平較治療前顯著提高且PaCO2顯著下降，P<0.05(見圖2)。

圖2 治療前后血氣變化

三、治療前后6MWD變化 治療后6MWD距離較治療前顯著提高，P<0.05(見圖3)。

圖3 治療前后6MWD變化

四、治療前后氣管狹窄程度變化

治療后患者氣管狹窄分級顯著優(yōu)于治療前，P<0.05(見表1)。

表1 治療前后氣管狹窄程度變化[n(%)]

五、治療前后氣促指數(shù)變化

治療后患者氣促指數(shù)分級顯著優(yōu)于治療前，P<0.05(見表2)。

表2 治療前后氣促指數(shù)變化[n(%)]

討 論

研究顯示多種肺部疾病均可引起較為嚴(yán)重的中心氣道阻塞[4]，由于中心氣道位置的特殊性，以及其他因素，例如病變范圍過大、狹窄過長、不能耐受根治手術(shù)的基礎(chǔ)疾病等，仍有一部分患者無法對病變進行根治性手術(shù)切除[5]。中心氣道阻塞所引發(fā)的一系列并發(fā)癥可加重肺功能的破壞，甚至影響患者預(yù)期壽命，支氣管下介入治療是當(dāng)前解除此類患者中心氣道狹窄最主要的手段，其中APC和冷凍治療是常用治療方式[6]。APC的作用原理是當(dāng)電極與目標(biāo)在一定距離(2～10mm)時，高頻電壓可把氬氣電離為導(dǎo)電的氬等離子束，并以此將高頻電流導(dǎo)向目標(biāo)組織，進而使目標(biāo)組織脫水、干燥、滅活[7]；冷凍治療是利用低溫的細(xì)胞毒性反應(yīng)進而導(dǎo)致目標(biāo)組織死亡[8]，兩者均有較好的治療中心氣道狹窄的理論基礎(chǔ)。

FVC、FEV1%、FEV1/FVC的下降，是中央氣道阻塞肺功能變化的典型改變，中央氣道病變可通過氣道內(nèi)生長、氣道浸潤、壓迫氣道的方式造成中央氣道狹窄[9]，研究結(jié)果顯示治療前后FVC無明顯差異，治療后FEV1%及FEV1/FVC均較治療前顯著提高，顯示APC聯(lián)合冷凍治療具有較好的解除中央氣道狹窄的效果，這與魯?shù)芦\[10]等研究結(jié)果一致。APC不僅通過直線方式作用于狹窄組織，也可以側(cè)向、軸向、自行逆向發(fā)揮凝固作用，有效覆蓋所有病變范圍，解除狹窄的作用顯著且高效[11]，此外APC過程中無特殊氣味產(chǎn)生，有效減少操作所導(dǎo)致的呼吸道不適。治療前后FVC無明顯改變，可能為本研究樣本量較少，且狹窄程度較輕，發(fā)生完全堵塞的患者較少。

PaO2下降及PaCO2升高是通氣不足的表現(xiàn)[12]，其可進一步誘發(fā)體內(nèi)酸堿平衡紊亂，干擾體內(nèi)其他物質(zhì)代謝的同時，也一定程度上不利于基礎(chǔ)疾病的治療。本研究結(jié)果顯示治療后PaO2顯著提高且PaCO2顯著下降，表明APC聯(lián)合冷凍治療具有較好的恢復(fù)體內(nèi)血氣指標(biāo)的效果。冷凍的基本原理是利用低溫產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)、外冰晶，進而引起細(xì)胞死亡、局部血管內(nèi)皮損傷及血栓形成，氣管內(nèi)肉芽腫狹窄的研究顯示，單純應(yīng)用APC，雖能快速解除狹窄，但復(fù)發(fā)率較高，聯(lián)合冷凍治療可有效改善復(fù)發(fā)情況[13]，此外冷凍治療還具有對支氣管中心性惡性腫瘤提高放化療敏感性的效應(yīng)[14]，國外研究顯示冷凍治療同樣具有較好安全性[15]。

恢復(fù)患者運動能力是解除支氣管狹窄后的終極目標(biāo)，6MWD可一定程度定量評價心肺疾病患者的運動功能，同時具有安全、簡便的優(yōu)勢[16]。本研究結(jié)果顯示治療后6MWD距離顯著提高，表明使用APC聯(lián)合冷凍治療可使患者有效恢復(fù)運動功能。以往研究顯示單純APC及冷凍治療雖均具有較好的療效及安全性，但單獨使用仍有一定局限[17]，兩者聯(lián)合則可有效互補，例如，APC后易形成瘢痕組織，有再狹窄風(fēng)險，加用冷凍治療不僅可以增強APC療效，同時也能夠降低遠(yuǎn)期狹窄風(fēng)險[18]，此外針對不同病變特征的治療順序也應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整，例如，對血供豐富的組織應(yīng)可先行APC封閉血管后再冷凍處理，對血供一般、病變較大的可直接冷凍處理，APC輔助止血。

本研究結(jié)果還顯示治療后患者氣管狹窄程度及氣促指數(shù)均明顯改善，再次證明APC聯(lián)合冷凍治療解除中央氣道病變狹窄的效果。此外本研究還缺少對照組，難以判斷單獨應(yīng)用與聯(lián)合的差異。

綜上所述，經(jīng)氣管鏡下APC聯(lián)合冷凍治療中央氣道病變腔內(nèi)生長的效果顯著，值得進一步研究探討。