史曉光 曹輝 田成斌

原發(fā)性肺黏液腺癌(Primary Pulmonary Mucinous Adenocarcinoma,PPMA)屬肺內(nèi)罕見(jiàn)的惡性腫瘤性疾病，在2011年國(guó)際肺癌多學(xué)科分類中被作為新病理類型分出[1]。PPMA據(jù)其CT影像表現(xiàn)被分為結(jié)節(jié)腫塊型和肺炎型，后者由于其CT征象缺乏特異性，與肺炎、肺結(jié)核等疾病較難鑒別，易造成誤診而延誤病情[2-3]。本研究的目的在于通過(guò)回顧性分析11例PPMA患者的臨床、CT影像及病理資料，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)其診斷正確率。

資料與方法

一、一般資料

收集2013年5月至2019年4月期間于我院經(jīng)病理證實(shí)的11例PPMA患者的臨床、CT影像及病理資料。11例患者中，男5例，女6例，年齡46～71歲，平均(59.55±7.45)歲。11例患者中3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，3例經(jīng)支氣管鏡活檢證實(shí)，5例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)。

二、儀器與方法

所有患者均采用GE Lightspeed 16排螺旋CT或GE Optima 64排螺旋CT行胸部CT掃描。掃描時(shí)患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，于深吸氣后屏氣掃描。掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流自動(dòng)調(diào)整(80～200mA)，常規(guī)掃描層厚5mm，1.25mm薄層肺部重建算法重建。掃描完成后所有數(shù)據(jù)經(jīng)PACS發(fā)送到AW4.6工作站進(jìn)行多平面重組以便顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。8例患者行增強(qiáng)掃描，采用非離子型碘對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/mL)經(jīng)肘前靜脈進(jìn)行注射，注射速率為3mL/s，注射用量1.5～2.0mL/kg，動(dòng)脈期25s～30s，靜脈期55s～60s，延遲期120s。

三、圖像評(píng)價(jià)

由兩位熟悉胸部疾病CT影像診斷的主治醫(yī)師對(duì)所有患者胸部CT影像進(jìn)行獨(dú)立觀察，重點(diǎn)觀察病灶分布(左肺上、下葉，右肺上、中、下葉)、數(shù)量、形態(tài)、密度、瘤-肺界面(清楚、模糊)、病灶內(nèi)部情況(空氣支氣管征、枯樹(shù)枝征、血管造影征)、病灶與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系(胸膜凹陷征、鄰近葉間胸膜膨隆等)、強(qiáng)化程度、轉(zhuǎn)移情況等，當(dāng)兩者意見(jiàn)不一致時(shí)需共同商討或經(jīng)更高一級(jí)醫(yī)師進(jìn)行分析以求達(dá)到最終統(tǒng)一意見(jiàn)。CT影像觀察條件：肺窗窗寬1500HU，窗位-600HU；縱隔窗窗寬400HU，窗位50HU。增強(qiáng)幅度在0～20HU間，視為輕度強(qiáng)化、20～40HU間視為中度強(qiáng)化、大于40HU時(shí)視為明顯強(qiáng)化。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

11例患者中男5例，女6例，其中有2例患者有既往或現(xiàn)抽煙史。所有患者中5例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，其中3例為咳少量白色粘痰，1例因胸痛就診，1例因不規(guī)則發(fā)熱就診，1例因胸悶、氣短就診，1例因外傷致肋骨骨折入院，其余2例無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。11例患者中，4例患者首次被誤診為肺部感染，經(jīng)抗炎治療后無(wú)效。

二、CT影像表現(xiàn)

11例患者中共13個(gè)肺炎型PPMA病灶，9例單發(fā)病灶患者中右肺上葉1例、中葉1例、下葉3例，左肺上葉1例、下葉3例，1例患者右肺上葉及中葉各1個(gè)病灶，1例患者右肺中葉及下葉各1個(gè)病灶。所有PPMA病灶均表現(xiàn)為片狀實(shí)變影伴周圍磨玻璃影，實(shí)變區(qū)局部邊緣膨隆(圖1)、所有病灶內(nèi)均可見(jiàn)“空氣支氣管”征(圖1～5)、10個(gè)病灶鄰近葉間胸膜局限性膨隆(76.92%)(圖1)、9個(gè)病灶中可見(jiàn)“枯樹(shù)枝”征(69.23%)(圖1～4)。8例患者共計(jì)9個(gè)病灶行增強(qiáng)掃描，其中9個(gè)病灶均呈輕中度不均勻強(qiáng)化(圖3、4)，且病灶內(nèi)存在斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)(100%)(圖6～8)，6個(gè)病灶內(nèi)可見(jiàn)“血管造影”征(66.67%)(圖4)，2個(gè)病灶伴有周圍胸膜凹陷征。3例患者可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中2例患者伴有雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1～4：男，63歲，PPMA。圖1:平掃肺窗顯示右肺上葉片狀實(shí)變影伴磨玻璃影，內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管”征及“枯樹(shù)枝”征(細(xì)黑箭)；病灶鄰近斜裂胸膜區(qū)局限性膨隆(粗白箭)；圖2～4：平掃及增強(qiáng)掃描縱隔窗示片狀實(shí)變，病灶呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)“枯樹(shù)枝”征(圖2～3中，白箭)及“血管造影”征(圖4中，白箭)。圖5～8 女，71歲，PPMA。圖5：平掃肺窗顯示右肺下葉斑片狀實(shí)變影伴周圍磨玻璃影，實(shí)變區(qū)局限性膨隆，內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管”征(黑箭)及“枯樹(shù)枝”征(黑箭)；圖6～8：平掃及增強(qiáng)掃描縱隔窗示片狀實(shí)變影，內(nèi)可見(jiàn)“枯樹(shù)枝”征及小斑片狀更低密度區(qū)(圖6中，白箭)，增強(qiáng)掃描示斑片狀實(shí)變區(qū)呈中度強(qiáng)化，其內(nèi)小斑片狀低密度區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化(圖7～8中，細(xì)白箭)；病灶內(nèi)可見(jiàn)“血管造影”征(圖7中，粗白箭)。

討 論

黏液腺癌是一種特殊類型的黏液分泌型腫瘤，常發(fā)生于胃腸道、乳腺、卵巢和子宮等部位，原發(fā)于肺的黏液腺癌較為少見(jiàn)[4]。根據(jù)2011年肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)[1]，PPMA取代原來(lái)的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，被列為肺腺癌的一個(gè)獨(dú)立的變異亞型，其病理特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞由細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有大量黏液的柱狀細(xì)胞和/或杯狀腫瘤細(xì)胞組成，而該兩種腫瘤細(xì)胞較少出現(xiàn)在其他類型肺癌中[5]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺炎型PPMA的報(bào)道不多，除了吳婧等[2]報(bào)道了36例外，其余均為個(gè)案報(bào)道或少數(shù)病例報(bào)道。

一、臨床表現(xiàn)

肺炎型PPMA可見(jiàn)于任何年齡段，以中老年患者為著[6-7]。此次研究11例患者中 10例患者年齡超過(guò)50歲(90.91%)，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2,7]，再次印證PPMA多見(jiàn)于中老年人群。另外，本次研究中男女比例為1 ∶1.2，與秦冬雪[8]、張潔[9]等研究結(jié)果基本一致，提示肺炎型PPMA在不同性別間發(fā)病率無(wú)明顯差異。

肺炎型PPMA患者的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，其主要表現(xiàn)多為長(zhǎng)期咳白色黏液樣痰、痰中帶血絲，刺激性干咳、乏力、消瘦、胸悶氣短等[5]。本組11例患者中僅有3例(27.27%)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴少量白黏痰，其余均無(wú)典型癥狀。11例患者中有4例首次被誤診為肺部感染，臨床行抗感染治療無(wú)效?？傊?，肺炎型PPMA無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，加上臨床少見(jiàn)，故容易被誤診。

二、CT影像表現(xiàn)

(1)病灶分布：此次研究中各肺葉、段均有肺炎型PPMA病灶分布，但以雙肺下葉分布較多，占53.85%(7/13)，該結(jié)果與部分學(xué)者[10-11]研究結(jié)果基本一致。Sawada等[12]認(rèn)為PPMA起源于杯狀細(xì)胞，長(zhǎng)期煙霧等刺激可引起杯狀細(xì)胞的突變，從而導(dǎo)致PPMA的出現(xiàn)；而人的雙肺下葉由于重力作用可能更容易接受外界刺激而導(dǎo)致杯狀細(xì)胞的增生和化生，這可能是PPMA多發(fā)生于雙肺下葉的原因之一。此次研究11例患者中有2例(18.18%)患者有吸煙史，提示PPMA可能與吸煙關(guān)系不大，該結(jié)果與王興蘭[7]、Zhang Y[13]等人研究結(jié)果基本一致，但與部分學(xué)者[11,14]研究結(jié)果相反，筆者分析導(dǎo)致這種情況的原因可能為多數(shù)研究的樣本量較小而導(dǎo)致的誤差較大所致，有關(guān)吸煙與PPMA的關(guān)系有待于未來(lái)更大樣本量的進(jìn)一步分析。

(2)病灶形態(tài)：肺炎型PPMA病灶在CT上多呈片狀實(shí)變影伴周圍磨玻璃密度影。肺炎型PPMA也被稱之為實(shí)變型PPMA，其是唯一可以表現(xiàn)為片狀實(shí)變的肺部腫瘤性病變，此征象提示氣道播散，預(yù)后不佳[15]。本組13個(gè)病灶均表現(xiàn)為片狀實(shí)變伴磨玻璃影，病灶內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管”征。導(dǎo)致該CT影像表現(xiàn)的病理機(jī)制可能跟PPMA病變的不同時(shí)期有關(guān)系，在早期時(shí)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)部分肺泡腔形成磨玻璃密度影，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肺泡腔內(nèi)氣體減少，外加腫瘤細(xì)胞分泌黏液，這兩者加速病變呈實(shí)性密度。鑒于其在CT影像上表現(xiàn)為片狀實(shí)變，故其與大葉性肺炎、干酪性肺炎等肺部感染性病變的CT表現(xiàn)相似，這也是肺炎型PPMA常常被誤診的主要原因之一。

(3)病灶密度：本組13個(gè)病灶均呈較片狀實(shí)變伴磨玻璃影，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶呈輕中度不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見(jiàn)斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，這一點(diǎn)與非黏液性肺腺癌和感染性病變的強(qiáng)化方式明顯不同，可以作為肺炎型PPMA的重要CT影像特征。導(dǎo)致肺炎型PPMA病灶內(nèi)斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)的病理機(jī)制是由于腫瘤細(xì)胞分泌黏液所致[3]。

(4)病灶邊緣：此次研究中13個(gè)病灶均伴有局限性邊緣膨隆，且10個(gè)病灶鄰近葉間胸膜局限性膨隆，導(dǎo)致該征象發(fā)生的病理機(jī)制，可能是由于腫瘤細(xì)胞分泌的黏液的重力作用所致[2,16]。此外，此次研究中2個(gè)病灶伴有周圍鄰近胸膜凹陷征，可見(jiàn)胸膜凹陷征的發(fā)生率均較非黏液性肺腺癌的發(fā)生率低，其病理機(jī)制可能是有由于PPMA以黏液性成分為主，瘤內(nèi)較少出現(xiàn)纖維化、瘢痕并形成收縮力；而非黏液性肺腺癌以浸潤(rùn)性結(jié)構(gòu)為主，且容易向外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及收縮牽拉周圍肺結(jié)構(gòu)所致[3]。

(5)病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)：此次研究中所有PPMA病灶內(nèi)均可見(jiàn)空氣支氣管征、9個(gè)(69.23%)病灶中可見(jiàn)“枯樹(shù)枝”征；8例患者共計(jì)9個(gè)病灶行增強(qiáng)掃描，其中6個(gè)(66.67%)病灶內(nèi)可見(jiàn)“血管造影”征?！翱諝庵夤堋闭骷啊翱輼?shù)枝”征可能是由于病變的不同時(shí)期所致，在PPMA病變?cè)缙?，支氣管尚未受腫瘤細(xì)胞累及或累及程度較輕時(shí)，支氣管結(jié)構(gòu)保留相對(duì)完整，此時(shí)在實(shí)變區(qū)內(nèi)顯示為“空氣支氣管”征；隨著病變進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞分泌黏液，部分細(xì)支氣管被黏液阻塞而不能顯示，故形成分支較少的“空氣支氣管”征，外加隨著病變進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞對(duì)支氣管侵犯加重，使支氣管走行僵硬、分支減少，進(jìn)而形成“枯樹(shù)枝”征[10]?！把茉煊啊闭髟诖舜窝芯康?個(gè)病灶中發(fā)生率為66.67%，其表現(xiàn)為增強(qiáng)CT掃描時(shí)在低密度的病灶中可見(jiàn)明顯強(qiáng)化的血管影，該征象的發(fā)生機(jī)制是由于血管受腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)較少而腫瘤細(xì)胞分泌的黏液使病灶強(qiáng)化不明顯所致。以往“血管造影”征被認(rèn)為是肺炎型PPMA的特征征象之一，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)在阻塞性肺炎和淋巴瘤中均可見(jiàn)到該征象，因此缺乏特異性[17-18]。

綜上所述，肺炎型PPMA臨床癥狀無(wú)特異性，易被誤診為肺部感染性疾病，但抗感染或抗結(jié)核治療無(wú)效。肺炎型PPMA的CT表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：①肺內(nèi)片狀實(shí)變伴磨玻璃影，病灶局部邊緣膨隆樣改變；②病灶實(shí)變區(qū)在增強(qiáng)掃描呈輕中度不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)；③病灶實(shí)變區(qū)內(nèi)多可見(jiàn)“枯樹(shù)枝”征。熟知以上CT征象有助于肺炎型PPMA的診斷，以上征象具備的越多，其診斷為肺炎型PPMA的可能性大越大。