徐麗英 方豫東 曹燁民 趙滿忱 周敏杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科，上海 200082

隨著糖尿病發(fā)病率逐年上升，糖尿病所引起的并發(fā)癥也逐年上升。其血管的并發(fā)癥之一是下肢動脈病變，又稱為糖尿病肢體動脈閉塞癥（diabetic limb arterial occlusion，DLAO）。下肢動脈病變是造成糖尿病足潰瘍的始動因素之一。據(jù)國內(nèi)的文獻(xiàn)報道，年齡在40 歲以上的2 型糖尿病患者中病程達(dá)5 年以上，合并有周圍血管病變者達(dá)90%以上，與國外研究相似[1]。脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)等病理反應(yīng)是糖尿病引起動脈血管病變的主要原因。目前血清脂聯(lián)素（adiponectin，APN）、胱抑素C（cystatin C，CysC）在糖尿病下肢血管病變中越來越引起重視[2]，本研究探討DLAO 與其血清APN、CysC 及糖脂代謝等的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月～2018 年12 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）脈管科DLAO[3]一期或二期患者共77 例，其中DLAO 一期37 例，二期40 例；選取同期我院內(nèi)分泌科2 型糖尿?。―M 組）無下肢動脈病變（踝肱指數(shù)≥0.9 且≤1.3）患者76 例。其中DLAO 組：男50 例，女27 例；平均年齡（68.79±9.60）歲；平均病程（13.15±8.27）年。DM 組：男47 例，女29 例，平均年齡（66.17±8.24）歲；平均病程（5.48±3.15）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

DLAO 組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2003 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管分會制訂糖尿病肢體動脈閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；DLAO 組排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜50 歲或＞85 歲；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，血液疾病及腫瘤患者；③合并有感染、發(fā)熱；④有精神疾患或意識障礙；⑤糖尿病足已潰；⑥急性下肢動脈栓塞或血栓形成；⑦急性心腦血管意外。

DM 組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999 年WHO 專家委員會制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；DM 組排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜50 歲或＞85 歲；②合并有腦梗死、心肌梗死、腎功能不全史；③踝肱指數(shù)＜0.9；④1 型糖尿病。

1.2 方法

記錄性別、年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、糖尿病病程。腰圍測量肋骨下緣與髂前上棘之間中點的經(jīng)線；臀圍通過測量股骨粗隆經(jīng)線水平所得；測量踝肱指數(shù)通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）；腰臀比（WHR）=腰圍/臀圍。

禁食12 h 后，于次日晨抽取靜脈血，檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo-B）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胱抑素C（CysC）、脂聯(lián)素（APN）水平。由我院檢驗科采用日立7600 全自動生化分析儀（日立醫(yī)療廣州有限公司生產(chǎn)）檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B；采用高效液相色譜法測定HbA1c；采用免疫比濁法及配套試劑檢測CysC；4 mL新鮮靜脈血采血后30 min 內(nèi)于2～8℃以3000 r/min離心15 min（離心機半徑為20 cm），分離上層血清，于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?，用于后續(xù)使用科諾迪公司試劑盒，釆用免疫吸附法檢測血清APN 水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 分析統(tǒng)計相關(guān)性，logistic 逐步回歸分析影響DLAO 患者危險因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較

DLAO 組血清CysC 水平明顯高于DM 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；DLAO 組血清APN 水平明顯低于DM 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組血清FBG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：CysC：胱抑素C；APN：脂聯(lián)素；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-B比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。DLAO 組WHR顯著高于DM 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），DLAO組的Apo-A1 水平顯著低于DM 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 DLAO 發(fā)展的影響因素

以DLAO 組一、二期病變?yōu)閼?yīng)變量，WHR、APN、CysC、Apo-A1 為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 逐步回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高水平的血清APN 為DLAO 獨立保護(hù)性因素（P ＜0.05）；高水平的血清CysC 為DLAO 獨立危險因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者血脂方面指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血脂方面指標(biāo)比較（）

注：WHR：腰臀比；BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Apo-A1：載脂蛋白A1；Apo-B：載脂蛋白B

表3 糖尿病肢體動脈閉塞癥logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 血清APN 與其他因素相關(guān)性研究

Pearson 相關(guān)分析顯示，血清APN 水平與WHR、糖尿病病程、血清CysC 水平呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.05），與BMI、TC、TG、HbA1c無相關(guān)性（P ＞0.05）。見表4。

表4 Pearson 相關(guān)分析血清APN 與其他因素相關(guān)性研究

3 討論

隨著人們生活水平提高，糖尿病及其并發(fā)癥肢體動脈閉塞癥發(fā)病率逐年提高，所引起糖尿病足的截肢率及致殘率極高。DLAO 是DM 患者全身動脈粥樣硬化的下肢表現(xiàn)。糖、脂代謝紊亂等致動脈粥樣斑塊形成是引起動脈硬化重要原因，而長期的高血糖所引起的動脈內(nèi)膜損傷、慢性炎性反應(yīng)更加劇了動脈血管病變。WHO 血管病變多國研究顯示[5]，血脂紊亂程度與糖尿病大血管病變相關(guān)。

糖尿病患者往往伴有高脂血癥、肥胖，而本研究中兩組患者的BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平無明顯差異，可能與入組患者為非首發(fā)糖尿病患者，糖尿病病程在2～21 年，入組前都以進(jìn)行基礎(chǔ)降血脂治療有關(guān)。Apo-A1 是高密度脂蛋白（HDL）重要蛋白成分及功能執(zhí)行者，能抑制脂蛋白氧化，促進(jìn)巨噬細(xì)胞中膽固醇流出，促使HDL 功能恢復(fù)，從而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[6]。DLAO 組的Apo-A1 水平顯著低于DM組，提示在DLAO 組中動脈粥樣硬化已形成。本研究中兩組患者BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），兩組WHR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；BMI可預(yù)示肥胖的程度，WHR 可預(yù)示肥胖患者脂肪分布情況，糖尿病患者的肢體動脈閉塞更與WHR、脂肪異常分布相關(guān)，與熊紅萍等[7]研究相符，WHR 更能反映腹部脂肪堆積，與代謝綜合征相關(guān)，而腹部脂肪堆積更會引起心腦血管等卒中動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生[8]。

DLAO 組血清CysC 水平明顯高于DM 組，提示CysC 水平是糖尿病下肢動脈硬化的危險因素之一。血清CysC 水平也與糖脂代謝有密切的聯(lián)系，炎癥細(xì)胞中缺乏蛋白酶抑制劑CysC 會導(dǎo)致ApoE 缺乏小鼠斑塊消退的斑塊面積增大[9]。CysC 可消弱肝臟細(xì)胞胰島素細(xì)胞信號傳遞，誘導(dǎo)胰島素抵抗，Bengsson 等[10]報道指出，CysC 在所有動脈粥樣硬化的形成中起到了關(guān)鍵作用，其機制為可以降低分解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和載脂蛋白B100 與LDL-C。而一項對1609 例中國2 型糖尿病患者在第一時間探討血清CysC 水平與下肢動脈病變的糖尿病之間人口研究表明，CysC 可獨立與糖尿病下肢動脈病變發(fā)生相關(guān)[11]。此外，CysC 高于1.2 mg/L 表示下肢缺血風(fēng)險顯著增加，與此次研究相符。因此，CysC 被認(rèn)為是在2 型糖尿病人群的敏感生物標(biāo)志物。又有研究顯示CysC 可參與慢性低度炎性反應(yīng)[12-13]，能增強粒細(xì)胞的吞噬與趨化功能作用，是炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激的一個有效指標(biāo)[14]。其參與動脈粥樣硬化的炎性反應(yīng)過程[15]，可能是通過部分炎性反應(yīng)來調(diào)節(jié)糖脂代謝。

APN 是一類脂肪細(xì)胞分泌的內(nèi)源性的生物活性多肽，它通過促進(jìn)骨骼肌的葡萄糖攝取，增強肝臟和骨骼肌的脂肪酸氧化，抑制糖異生和葡萄糖的輸出，降低胰島素抵抗，改善糖脂代謝作用[16]。并通過活化AMPK[17]等信號通路，作用于內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，同時激發(fā)抗炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-10（IL-10）的表達(dá)，阻止調(diào)節(jié)因子NF-κB 炎性反應(yīng)信號通路下傳，抑制與其相關(guān)的炎性反應(yīng)，降低內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)及單核細(xì)胞向內(nèi)皮的聚集[18-19]。白細(xì)胞向內(nèi)皮黏附、聚集是糖尿病大血管、微血管病變的一個關(guān)鍵因素，且這一效應(yīng)可能與內(nèi)皮型一氧化氮合酶/一氧化氮（eNOS/NO）信號傳導(dǎo)通路的作用相關(guān)[20]。糖尿病狀態(tài)會導(dǎo)致微循環(huán)慢性炎癥，其分泌的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子和高血糖會進(jìn)一步觸發(fā)炎癥信號級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)白細(xì)胞黏附，導(dǎo)致了動脈粥樣硬化過程[2]。APN具有改善糖脂代謝、抗炎及促進(jìn)血管生成，減輕內(nèi)皮損傷等作用。在本研究中，DLAO 組較DM 組APN 水平明顯降低；經(jīng)logistic 逐步回歸分析，高水平的APN為DLAO 獨立保護(hù)性因素。APN 既與DLAO 形成相關(guān)，又與其病情發(fā)展有關(guān)聯(lián)[21-25]。未來給予外源性APN 治療糖尿病患者可降低其粥樣硬化的病變。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血清APN 水平與WHR、糖尿病病程、血清CysC 呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)血清APN 及血清CysC 水平對DLAO 形成有重要影響。在關(guān)注糖尿病患者體重同時，更要關(guān)注腰圍、臀圍的管控；血清APN、CysC 是DLAO 監(jiān)測指標(biāo)，對病情判斷、預(yù)后等具有一定的臨床價值。由于本研究樣本量比較少，研究比較局限，希望以后進(jìn)行多中心大樣本研究。