蘇香菊

（南寧市邕寧區(qū)物業(yè)指導(dǎo)服務(wù)中心 廣西 南寧 530200）

作為農(nóng)業(yè)大國，我國農(nóng)村人口眾多，如何對農(nóng)村醫(yī)療保障進(jìn)行建設(shè)就成為了新時(shí)代下農(nóng)村建設(shè)中最為重要的課題。醫(yī)療保障一直在我國社會(huì)工作的重點(diǎn)。與城市相比，我國的農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展不夠完善，難以在農(nóng)村醫(yī)療體系中發(fā)揮出重要的作用，雖然近年來我國逐漸加大農(nóng)村醫(yī)療保障體系的建設(shè)，但受諸多因素的影響，醫(yī)療保障體系建設(shè)的過程中還存在著較多的不足之處，例如制度問題、保障范圍問題等，最終使得農(nóng)村的醫(yī)療問題一直未能得到有效的改善。調(diào)查顯示，目前我國農(nóng)村的常住人口約為6.2億人，如此龐大農(nóng)村群體的醫(yī)療保障若不能得到有效的解決，將對我國社會(huì)發(fā)展和農(nóng)村建設(shè)造成極為嚴(yán)重的制約。本文以此作為選題背景進(jìn)行分析，對農(nóng)村醫(yī)療保障中存在的問題進(jìn)行分析，并提出解決對策。

一、我國農(nóng)村醫(yī)療保障的主要內(nèi)容和建設(shè)現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保障的主要內(nèi)容

農(nóng)村醫(yī)療保障是指國家為補(bǔ)償農(nóng)村居民因醫(yī)療疾病造成經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度，是我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對農(nóng)村建設(shè)有著重要的意義。當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療保障的主要內(nèi)容包括：

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上建設(shè)而成的。我國的農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)于1978年，是農(nóng)村居民自發(fā)創(chuàng)造的醫(yī)療模式，在農(nóng)村人口身體健康方面發(fā)揮出了重要的作用。是我國早期農(nóng)村建設(shè)的一大特色。在1981年的相關(guān)報(bào)道中指出，中國農(nóng)村內(nèi)的合作醫(yī)療，在落后農(nóng)村地區(qū)為農(nóng)村提供了大量的初級護(hù)理工作，后來因諸多的問題逐漸解體。2002年，中央提出了關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)工作強(qiáng)化的制度，要求建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新型合作醫(yī)療從2003年開始試點(diǎn)推廣，截止到目前為止，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)逐漸完善，受益農(nóng)民越來越多。新型農(nóng)村合作醫(yī)療有效的解決了農(nóng)民看病難、就疑難的問題，是黨和政府從農(nóng)民根本利益出發(fā)，維護(hù)農(nóng)民權(quán)益的重要舉措。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2016年，國務(wù)院出臺(tái)了關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的相關(guān)規(guī)定，其中明確了將城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立起了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此制度的建設(shè)標(biāo)志著我國在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作上的完善和強(qiáng)化，是我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的又一創(chuàng)舉。

（二）農(nóng)村醫(yī)療保障的建設(shè)現(xiàn)狀

隨著我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展和完善，我國農(nóng)村醫(yī)療保障的建設(shè)工作也在不斷深入。主要表現(xiàn)為：

第一，新農(nóng)合覆蓋面越來越廣，參合率越來越高。根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，截止到2019年，我國新農(nóng)合的覆蓋面積已經(jīng)達(dá)到了99.9%，幾乎全面覆蓋了農(nóng)村地區(qū)。在參合率上，2019年，新農(nóng)合的參合率達(dá)到了99.9%，由此可見，無論是新農(nóng)合的覆蓋面還是參合率都幾乎實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村地區(qū)的全覆蓋。在其效果的發(fā)揮上，2019年，我國新農(nóng)合補(bǔ)償受益人累計(jì)突破了45億人次，在農(nóng)村居民基本的醫(yī)療保障中發(fā)揮出重要的作用。

第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面積進(jìn)一步擴(kuò)大。相關(guān)的數(shù)據(jù)指出，自2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保出臺(tái)后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)有了極大的提升，截止到2019年，參保人數(shù)已經(jīng)突破了12億人。同時(shí)，從近年來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀來看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)不斷增加。而農(nóng)村人口在我國人口中占據(jù)絕大多數(shù)的比重，由此也可以反映出我國農(nóng)村人口對醫(yī)療保障的需求不斷提升。

二、我國農(nóng)村醫(yī)療保障中存在的問題

（一）保障水平過低，報(bào)銷比例較小

當(dāng)前我國新農(nóng)合中，對報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍進(jìn)行了明確的規(guī)定。其中，報(bào)銷比例為55%-65%，報(bào)銷范圍不包括進(jìn)口藥物及部分醫(yī)療器械使用等。但是從農(nóng)村人口的醫(yī)療需求來看，以老年人為例，絕大多數(shù)農(nóng)村老年人都患有慢性病，如心腦血管疾病等，這類病需要常年依靠藥物進(jìn)行維持，而這些藥物并不納入新農(nóng)合的報(bào)銷比例中；再從農(nóng)村老人的就醫(yī)來看，老年人本身的免疫力較弱、身體素質(zhì)較低，一旦發(fā)病，則很有可能是大病。而此時(shí)部分進(jìn)口藥和醫(yī)療器械是必須要使用的，但這些卻并不在新農(nóng)合的報(bào)銷范圍中。例如，某老年人心臟搭橋手術(shù)花費(fèi)10萬元，其中不可報(bào)銷項(xiàng)目為3萬元，按60%的報(bào)銷比例計(jì)算，此次手術(shù)的10萬元費(fèi)用僅可報(bào)銷4.2萬元，老人仍支付5.8萬元。對于農(nóng)村家庭來說，這筆開支還是較為龐大的。因此，當(dāng)前仍有很多農(nóng)村家庭因生病而出現(xiàn)“致貧”、“反貧”等。這也反映出了我國現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保障的保障范圍過小、保障性低的問題。

（二）政策靈活性和激勵(lì)性不足

首先，政策的靈活性不足，缺乏保障的持續(xù)性。從當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療保障的實(shí)情現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn)，雖然目前我國醫(yī)療保障基金整體上能夠滿足支付的要求，也可以初步的實(shí)現(xiàn)收支平衡。但是我國人口老齡化加劇趨勢的影響，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)雖然近年來有所提升，但整體的大背景卻是呈下行趨勢，部分欠發(fā)達(dá)或貧困農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足、收不抵支等情況。產(chǎn)生這種問題的主要原因是因?yàn)槲覈F(xiàn)行的醫(yī)療保障制度還比較僵化，政策也缺乏足夠的靈活性，從而使得我國醫(yī)療保障的保障能力持續(xù)性缺乏。主要表現(xiàn)為：第一，二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度使得我國醫(yī)療保障機(jī)制出現(xiàn)了風(fēng)格，弱化了醫(yī)療保障基金在農(nóng)村的功能，從而出現(xiàn)了局部地區(qū)收部體制的可能性。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中設(shè)置的個(gè)人賬戶，資金未能得以有效的使用，很多個(gè)人賬戶內(nèi)的資金長期處于閑置狀態(tài)，使得個(gè)人賬戶降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。第三，轉(zhuǎn)移續(xù)接的手續(xù)較為麻煩。隨著城鄉(xiāng)人口流動(dòng)得不斷加劇，很多農(nóng)村勞動(dòng)力進(jìn)入到了城市中打工，目前的用工單位出于勞動(dòng)保障考慮，都會(huì)為農(nóng)村打工者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，而農(nóng)村打工者在農(nóng)村也會(huì)繳納一份，那么二者之間的賬戶合并機(jī)制還不夠靈活，一旦涉及到使用，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)保險(xiǎn)沖突、權(quán)責(zé)不明確的問題。

其次，政策的激勵(lì)性和市場的能動(dòng)性缺乏。我國的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)歷了多次的變革后，受眾群體更加廣泛，保障的內(nèi)容也更加全面。但當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度仍是以政府主導(dǎo)，社會(huì)公眾和市場的參與力量非常有限，再加上商業(yè)保險(xiǎn)對農(nóng)村醫(yī)療保障的參與程度不足，風(fēng)險(xiǎn)的保障形式過于單一，難以滿足農(nóng)村人口對保險(xiǎn)的需求。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)參與不足

商業(yè)保險(xiǎn)參與到醫(yī)療保障中是目前較為先進(jìn)的醫(yī)療保障補(bǔ)充形式。其不僅能夠滿足人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的高層次需求，又能夠?qū)踞t(yī)療保險(xiǎn)起到補(bǔ)充的作用。目前商業(yè)保險(xiǎn)參與到醫(yī)療保障中在城市地區(qū)發(fā)展較好，但在農(nóng)村醫(yī)療保障中的建設(shè)還不夠完善。

首先，很多農(nóng)村居民的醫(yī)療保障意識(shí)不足，參與的意愿不強(qiáng)。絕大多數(shù)農(nóng)村居民對商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)知還停留在“騙?！钡炔灰?guī)范階段，對商業(yè)保險(xiǎn)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，未能認(rèn)識(shí)到商業(yè)保險(xiǎn)對農(nóng)村醫(yī)療保障的重要作用，從而使得在商業(yè)保險(xiǎn)的參與性上不足。目前的實(shí)際情況是，農(nóng)村的仍存在不少未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況。

其次，受我國傳統(tǒng)文化的影響，很多農(nóng)村居民還停留在“養(yǎng)兒防老”的觀念中，對家庭醫(yī)療依賴較大，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品存在著心理上的抵觸，從而使得在商業(yè)保險(xiǎn)的參與性上不足。［3］農(nóng)村少部分年輕一代也對參保持消極態(tài)度，而且大部分離開居住地赴發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)工，選擇在單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

最后，農(nóng)村居民對健康的關(guān)注度匱乏。受生活條件、文化程度等方面的制約，很多農(nóng)村居民對家人及個(gè)人的身體健康關(guān)注度比較低，尤其是很多農(nóng)村人在染病后通常懷著“挺一挺”的心理，對疾病風(fēng)險(xiǎn)的管控意識(shí)和預(yù)防意識(shí)都比較弱，這也限制了商業(yè)保險(xiǎn)參與到農(nóng)村醫(yī)療保障中。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障問題的解決對策

（一）采取差異化的付費(fèi)制度

在當(dāng)前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障中存在著保障范圍過小和保障性低的問題。針對此問題，筆者認(rèn)為，可以采取差異化的付費(fèi)制度，減少醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)與損耗。差異化的付費(fèi)制度就是指改變現(xiàn)有按照服務(wù)項(xiàng)目而結(jié)算費(fèi)用的方式，而是根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療保障使用者在醫(yī)療保障使用過程中的難易程度、治療周期和所需醫(yī)療費(fèi)用水平等進(jìn)行差異化的費(fèi)用結(jié)算。例如，針對簡單的病情、容易治療的病情，適當(dāng)降低報(bào)銷比例；針對治愈難度大、治療周期長和治療費(fèi)用高的病情則報(bào)銷更高的比例，通過這種形式一方面能夠降低因看病而造成農(nóng)村家庭的“致貧”、“返貧”問題，還能夠有效的避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。從西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，這種差異化的付費(fèi)制度可以有效的調(diào)節(jié)醫(yī)療的消費(fèi)，并且減少過度醫(yī)療的現(xiàn)象發(fā)生，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。根據(jù)我國當(dāng)前的實(shí)際情況來看，差異化付費(fèi)醫(yī)療制度在我國可以采取漸進(jìn)的推進(jìn)方式，例如在經(jīng)濟(jì)相對較為發(fā)達(dá)和醫(yī)療水平較高的農(nóng)村地區(qū)開始試用，展開差異化付費(fèi)制度的試點(diǎn)，隨后逐漸擴(kuò)大使用的范圍，最終實(shí)現(xiàn)全國性的推廣。

（二）完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度

針對當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度不完善的問題，因此需要對農(nóng)村醫(yī)療保障制度進(jìn)行完善。

首先，強(qiáng)化現(xiàn)有醫(yī)療保障的互助性共濟(jì)性，進(jìn)而提升其公平性。農(nóng)村醫(yī)療保障的根本意義是要降低并化解農(nóng)村醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建設(shè)和諧的農(nóng)村社會(huì)。因此互助性和共濟(jì)性是農(nóng)村醫(yī)療保障的根本屬性。在當(dāng)前，我國醫(yī)療保障中存在著二元分割的問題，因此需要強(qiáng)化醫(yī)療保障在農(nóng)村和城市之間的整合，加強(qiáng)醫(yī)療保障統(tǒng)一性和整體性的建設(shè)。

其次，建設(shè)醫(yī)療保障的系統(tǒng)平臺(tái)。根據(jù)國家政策的相關(guān)要求，要推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。所以需要建設(shè)起醫(yī)療保障的系統(tǒng)平臺(tái)，加強(qiáng)系統(tǒng)的結(jié)算效率、處理效率等；在系統(tǒng)的功能上，還需要持續(xù)的優(yōu)化，簡化申請的流程和申請的手續(xù)，為農(nóng)村醫(yī)療保障的實(shí)現(xiàn)提供基礎(chǔ)。目前有部分省市農(nóng)村實(shí)行了“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡化了農(nóng)村醫(yī)保結(jié)算上的程序，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障工作的發(fā)展。

最后，強(qiáng)化醫(yī)療保障中的責(zé)任劃分。針對當(dāng)前制度缺乏激勵(lì)性的問題，我國的農(nóng)村醫(yī)療保障制度需要強(qiáng)化對保障制度中的責(zé)任劃分，提升制度運(yùn)轉(zhuǎn)的效率。一方面，要轉(zhuǎn)變政府過度主導(dǎo)的現(xiàn)狀，樹立起個(gè)人、家庭醫(yī)療保障觀，建立起以農(nóng)村家庭為主、政府和社會(huì)為輔的醫(yī)療預(yù)防體系；另一方面，適當(dāng)?shù)奶岣邆€(gè)人繳費(fèi)比例，強(qiáng)化個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)中的分擔(dān)，進(jìn)而讓醫(yī)療保障制度更加靈活，提升運(yùn)行的效率。

（三）推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)在農(nóng)村醫(yī)療保障中的應(yīng)用

商業(yè)保險(xiǎn)目前正在憑借其特殊的效果在我國的醫(yī)療保障中逐漸發(fā)揮出重要的作用。商業(yè)保險(xiǎn)不僅能夠滿足醫(yī)療保障的高層次需求，更能夠有效的對基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到補(bǔ)充的作用。因此，針對當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療保障的不足，則需要推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)在農(nóng)村醫(yī)療保障中的應(yīng)用。［4］首先，要促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保障的有效分工，構(gòu)建出雙層的保障體系，明確商業(yè)保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保障的側(cè)重點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保障的有效結(jié)合。其次，增強(qiáng)農(nóng)村居民對商業(yè)保險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)。政府和相關(guān)部門可以通過宣傳、推廣和引導(dǎo)的形式讓農(nóng)村居民充分的認(rèn)識(shí)到商業(yè)保險(xiǎn)的作用和意義，政府可以與商業(yè)保險(xiǎn)部門進(jìn)行合作，通過優(yōu)惠等形式來首先吸引一部分人參與到其中。例如，保險(xiǎn)公司可以在農(nóng)村地區(qū)開設(shè)門店和機(jī)構(gòu)，積極的向農(nóng)村居民宣傳保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，日常定期的對險(xiǎn)種、保障等內(nèi)容與農(nóng)村居民進(jìn)行積極的溝通，從而增強(qiáng)農(nóng)村居民對商業(yè)保險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)，取消他們的抵觸心理。第三，要優(yōu)化農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的程序，以及提高農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平。當(dāng)前，村民對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)往往懷疑態(tài)度，繁瑣的程序讓廣大村民對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“望而生畏”。只有優(yōu)化程序和提高服務(wù)水平，才能提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對村民的吸引力。

總結(jié)：

綜上所述，筆者以農(nóng)村醫(yī)療保障作為研究課題，首先對農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了歸納，其次從保障水平過低，報(bào)銷比例較小、政策靈活性和激勵(lì)性不足和商業(yè)保險(xiǎn)參與不足三點(diǎn)總結(jié)了農(nóng)村醫(yī)療保障存在的問題，最后結(jié)合具體的問題，提出了完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度、采取差異化的付費(fèi)制度和推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)在農(nóng)村醫(yī)療保障中的應(yīng)用三點(diǎn)對策。總而言之，在新時(shí)代下，人民日益增長的美好生活需要和不平衡不均衡矛盾是主要的社會(huì)矛盾，而醫(yī)療保障作為與人民生活息息相關(guān)的社會(huì)制度，對農(nóng)村醫(yī)療保障進(jìn)行研究對我國農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定有著非常重要的作用和意義，希望通過本文的研究能夠?yàn)槲覈r(nóng)村醫(yī)療保障的完善提供一定的幫助作用。