范瑩瑩，陳建鋼

(武漢大學中南醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430071)

合格的口腔醫(yī)生不僅要專業(yè)素質過硬，同時也要具備診斷學、微生物學、流行病學等相關臨床醫(yī)學常識。但現如今的口腔醫(yī)學高等教育對大臨床醫(yī)學側重不足，如何提升口腔醫(yī)生的綜合素質？在口腔醫(yī)師畢業(yè)后教育上重視大臨床知識教育有積極意義。醫(yī)師培訓制度起源于19世紀的德國,成熟于20世紀的美國,已被公認為全球住院醫(yī)師培訓的最佳選擇。為使畢業(yè)后醫(yī)學教育更加規(guī)范，與高等醫(yī)學院校教育銜接更加流暢，我國在2013年建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度并在全國范圍內全面實施，為口腔醫(yī)學的畢業(yè)后教育建立了良好的系統和規(guī)范。

由于口腔?？漆t(yī)院數目少、招收名額有限，絕大部分學員會在綜合性教學醫(yī)院或三甲醫(yī)院的口腔中心、口腔科完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。培訓過程中，口腔?？漆t(yī)院執(zhí)行國家規(guī)范，嚴格按照學科分類，統一推行培訓方式。綜合醫(yī)院口腔科則會根據自身情況加以修改和調整。因為綜合醫(yī)院口腔科在亞?？品挚茣r，無法做到口腔?？漆t(yī)院的細致，一般都簡單設置口腔內科、口腔外科、修復科、正畸科等。有口腔急診排班和口腔拍片室，但不單獨設置口腔急診科和口腔頜面影像科、口腔預防科等[1]。所以住培輪轉手冊上的內容與綜合醫(yī)院口腔科的現實情況不完全符合，由基地個性化調整后指導住培學員填寫。本文探討與在口腔?？漆t(yī)院相比，口腔全科醫(yī)師在綜合醫(yī)院口腔科規(guī)培的優(yōu)勢和不足，以期對口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有一定思考和借鑒。

1 綜合醫(yī)院的長處

口腔醫(yī)學與大醫(yī)學結合緊密，尤其是口腔頜面外科。合格的口腔醫(yī)師不僅要掌握牙科學的知識，對于口腔頜面外科和臨床醫(yī)學的各學科知識也要有所涉獵。牙科與醫(yī)科的平行設置最初是參照北美國家設計的，但是由于中國歷史背景特殊，導致包含整個咀嚼系統和口頜系統的口腔醫(yī)學取代牙醫(yī)學成為主體，在教學觀念上領先一步。歐美體系的口腔醫(yī)學教育早已意識到單純牙科學的局限性，倡導牙科學向大醫(yī)學融合，從1998年美國國立口腔醫(yī)學研究院更名為國立牙頜顱研究院可見一斑，口腔醫(yī)學生的課程內容也在向多學科交叉方向改革[2-3]。在我國，口腔醫(yī)學作為一級學科，本科教育內容往往不夠重視臨床醫(yī)學，導致口腔醫(yī)學生在臨床醫(yī)學方面的知識較為匱乏。口腔醫(yī)生的身份首先是醫(yī)生，應掌握基本的醫(yī)療知識，尤其是急救處理、藥物過敏、基本藥物的用法等[4]。而綜合性教學醫(yī)院口腔科承擔口腔全科基地的培訓任務，在多方面有得天獨厚的教學優(yōu)勢。

1.1 患者的組成結構更為復雜，病情更為多變

隨著社會人口結構老齡化趨勢越來越明顯，以及分級診療制度的進一步完善和鋪開，口腔全科醫(yī)師勢必將接觸到更多復雜病情患者，合并有各種全身疾病?？谇会t(yī)師的職責也不止于單純的解決口腔疾病，還有緩解口腔病損引起的疼痛不適，旨在提高患者的生活質量。因此，口腔醫(yī)生不僅要全面診斷和治療患者的全部口腔疾患，更要結合患者全身基礎疾病的情況，分清疾病的主次矛盾，為患者制定治療的先后次序，從而為患者提供最全面、可靠的口腔衛(wèi)生保健服務，將疾病的治療及三級預防理念滲入到治療的每一個環(huán)節(jié)。

綜合性醫(yī)院的口腔門診和病房，能更多地接診到全身病情復雜的患者。隨著現代醫(yī)學的進步，很多重癥患者能維系生命，比如腎移植患者、透析患者、癌癥放化療患者，還有心血管疾病或糖尿病等基礎系統性疾病的老年患者，他們都會有得到口腔醫(yī)療服務的需求。但因為涉及許多相關科室的診斷和治療，他們大多會選擇綜合醫(yī)院口腔科就診，方便會診或轉診，免去路途奔波之苦[5]。

平時的診療過程中口腔住院部的住培醫(yī)師會參與全院科室請求的口腔會診，協助解決住院患者的口腔疾病。參與臨床學科的會診能幫助學員掌握全身其他疾病和口腔疾病的聯系。綜合醫(yī)院口腔科的患者的組成讓住培醫(yī)師有更多的機會接觸到復雜病例，學習口腔常見病和多發(fā)病與全身疾病的關聯，增長臨床見識、積累臨床經驗，為以后的行醫(yī)打下堅固的基礎[6]。

1.2 學科培養(yǎng)方式更為綜合全面，重點提高綜合治療水平

口腔全科不同于其他二級學科的住培基地如口腔頜面外科基地、口腔修復科基地等，臨床中更為側重口頜系統的綜合治療。綜合醫(yī)院的口腔科主要承擔口腔全科基地的培訓任務，更為側重口腔全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)。在口腔范圍內的各個亞專業(yè)輪轉，是重復采用了本科階段的“專科目標”為本的培養(yǎng)模式，這種分段式的?？平逃忻黠@的知識和技能分割，缺乏對口腔疾病的整體認知和綜合分析能力[7]。而在綜合醫(yī)院口腔科內，亞?？圃O置往往沒有口腔?？漆t(yī)院細分，因此要求住培醫(yī)師在輪轉過程中，根據患者病情個性化制定“口腔綜合治療計劃”，即在患者第一次就診時，進行口腔全面檢查后，制定包含全部口腔問題的治療計劃，有序解決口腔問題。這種工作方式要求住院醫(yī)師能夠綜合運用牙體、牙周、黏膜、口外、修復、正畸等方面的知識，對分科訓練時住院醫(yī)師形成的單病單治的思維狹窄進行補足，使醫(yī)生放眼全身治療，不局限于單科疾病，治療目標也從分科訓練時的單病治愈提升為追求患者口頜系統(牙齒、肌肉、骨骼、關節(jié)、咬合等)的健康、協調[8]。在診療過程中遇到復雜病例，可以請老師進行椅旁會診教學，即時、方便高效。

綜合接診不僅可以鍛煉臨床思維模式和技巧，面對患者的溝通和交流技巧也能在連續(xù)接診同一名患者中得到學習和鍛煉。通過這種培養(yǎng)模式，住院醫(yī)師把各亞?？频睦碚撝R融會貫通，對待疾病高屋建瓴，診斷、鑒別診斷的水平和臨床綜合思辨能力、醫(yī)患溝通能力都會得到全面提高[9]。

1.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學習課程更為多樣化

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，要求培訓基地每周組織一次小講課、教學查房，兩周組織一次病例討論。這種定期為住院醫(yī)師組織的專題講課主要由基地內專家和帶教教師授課。內容涉及精細解讀臨床操作細節(jié)、引進新技術新療法、介紹學科前沿知識等。授課形式多樣化，有帶教教師直接進行專題講課或病例匯報，也有住院醫(yī)師在帶教教師的指導下制作課件進行匯報，并鼓勵規(guī)培學員開展課間討論，課后為當次課程評分。

和專科醫(yī)院相比，綜合醫(yī)院在學習課程上的優(yōu)勢在于多學科交叉互融?？谇粚I(yè)基地可以邀請其他臨床科室?guī)Ы探處焷硎谡n，比如三叉神經痛的患者，既可在口腔科就診處理，也可由神經外科收治，口腔科即邀請神經外科帶教教師就三叉神經痛這一疾病進行講解，給口腔科規(guī)培學員在三叉神經痛的診斷和治療上提供新視角，開闊新思路。口腔頜面外科的麻醉也可以邀請麻醉科帶教教師就學科交叉內容進行授課。綜合醫(yī)院的其他學科的帶教教師易于聯絡，在帶教教師的邀請和安排上有近水樓臺先得月的優(yōu)勢，授課內容豐富多樣，和口腔專業(yè)有交叉但并不局限。綜合醫(yī)院同時也會長期開展各類講座培訓，比如大病歷書寫、急救培訓、關于醫(yī)療糾紛的法律講座，常見基礎疾病的治療和保健等。這些學習講座也是學員掌握其他專業(yè)知識的途徑，極大地開闊了學員的視野，警示學員在以后的職業(yè)生涯中更深刻的重視全身基礎疾病和口腔治療的關系，有效幫助其減少醫(yī)療糾紛。

2 綜合醫(yī)院的短板

口腔醫(yī)學作為一級學科，有其特殊的重要性和相對大臨床獨立的體系?？谇粚？漆t(yī)院設置有牙體牙髓科、牙周科、預防科、口腔急診等綜合醫(yī)院一般不單獨設置的科室，保證患者得到更專業(yè)、連續(xù)的治療，突出的?？苾?yōu)勢和專家優(yōu)勢是口腔?？漆t(yī)院的核心競爭力。但綜合醫(yī)院的口腔科亞專科不夠細化，和口腔?？漆t(yī)院相比，可能會有以下不足:

2.1 病種、病例數不足，疑難病、罕見病少

學員在口腔?？漆t(yī)院輪轉時，按照國家標準的分科，在口腔亞專業(yè)科室進行輪轉，充足的病源數保證學員在亞?？戚嗈D時，完成國家要求的病例數和臨床操作數。口腔疾病的治療大多數需要學員動手操作，學員在短期內大量接診同類型疾病患者以及針對其重復治療操作，這種類似于“集訓”的學習方式有助于加深學員對亞?？频募膊≌J知，迅速提高其臨床操作治療水平?；颊呋鶖荡笫挂呻y復雜病例的比例增多，教科書上提及的少見病和罕見疾病也有機會在臨床遇到，帶教教師在遇到復雜或少見病例時，可以迅速召集科內輪轉學員，立即對病例進行椅旁教學。見多才能識廣，臨床上的疑難病、少見病學習避免了醫(yī)學生紙上談兵的缺陷，幫助學員在短期內盡可能多的積累豐富的臨床經驗。

而綜合醫(yī)院的學員在科室輪轉時，由于不夠細致的亞專業(yè)分科，輪轉期間可能會出現某些?？萍膊〗釉\數量超過國家標準，而某些不常見的病種接診量不足，甚至有些罕見病未能在臨床得見。這是綜合醫(yī)院分科不夠細化、專業(yè)化程度不夠可能會出現的情形。

2.2 帶教人員、醫(yī)療設備都守成有余，拓展不足

我們在追求知識的廣度的同時，也要追求知識的深度。恰如住培輪轉系統，全面地涵蓋了口腔內的各個亞?？疲ＷC了學習的廣度，在亞專科的學習中，我們追求學習的深度。口腔領域大部分專家學者在口腔?？漆t(yī)院任職帶教，因為專科醫(yī)院的資源集中在口腔醫(yī)學，能給專家學者提供更寬廣的平臺。帶教教師往往是細分專業(yè)中的佼佼者，不僅具有豐富的臨床經驗，也有極高的學術成就?？谇粚？漆t(yī)院對專家學者支持力度大，患者需求高，醫(yī)療技術更新快等因素促使了口腔專科醫(yī)院醫(yī)療設備更新快，新技術、新療法應用早。

綜合醫(yī)院由于分科籠統，很多帶教教師往往身挑數科，精力有限，在亞?？频木獬潭壬蠠o法兼顧。由于口腔科在綜合醫(yī)院不屬于重點科室，資源有限，往往設備更新慢，而口腔科新技術新療法往往依賴器械和設備，受限于此，新技術的開展滯后于?？漆t(yī)院。

3 對口腔全科住院醫(yī)師培訓模式的思考和改進

不管是綜合醫(yī)院規(guī)培還是口腔?？漆t(yī)院規(guī)培，我們的目標是培訓出合格的口腔臨床醫(yī)師。綜合醫(yī)院和口腔?？漆t(yī)院的住培工作都是按照國家住培標準實施，保證住培內容、結果同質化也是推行住培的目標之一。國家也一直在推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的標準化、同質化，但在滿足國家標準的同時，各地各科的規(guī)培多多少少會帶有一部分個性化的特色。在保證培訓結果優(yōu)秀的前提下，有自身的培訓特色反而能吸引住培學員報考，提高招生生源水平。在綜合醫(yī)院口腔科規(guī)培，可以提高學員的綜合診療水平，在把握好醫(yī)療大方向的前提下，平衡全身和口腔治療的關系，同時，也有余力去深入挖掘學習自己感興趣的知識，提升自我是每個合格的醫(yī)生應有的自覺。和?？漆t(yī)院相比，即使可能缺少知名專家的親自指導，新技術新療法更新不及時，但在信息化時代，這些都是可以通過慕課網絡教學等其他方式彌補的[10-11]。

目前，口腔?？漆t(yī)院對醫(yī)師的學歷和個人能力要求越來越高，普通本科甚至研究生都很難直接參與口腔?？漆t(yī)院的?？婆R床工作，而綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對科室的劃分較為簡單，隨著分級診療制度的全面推行，口腔全科醫(yī)師的缺口也更大。本科學歷的規(guī)培學員結業(yè)后，就業(yè)主要面向的是綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。已有學者建議不再對本科生開放亞?？品较虻呐嘤?，僅允許參加口腔全科培訓，對于碩士及以上學歷開放亞專科方向。對口腔全科醫(yī)師與口腔?？漆t(yī)師培訓作學歷分級，保證?？漆t(yī)師的醫(yī)療技能處在較高水準[12]。這也涉及口腔與口腔?？婆嘤柕劂暯印Ｃ鎸ι鐣τ诳谇蝗漆t(yī)生的需求，重點應該放在何處，是我們在住培路上需要認真思考的方向。