劉雪 林曄 蔡洪 溫建軍 石柳 張靜智

[摘要] 目的 探討超聲胃鏡（EUS）聯(lián)合磁共振（MR）對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）的診斷價(jià)值。 方法 選取2015年7月～2019年6月我院收治的疑似胰腺占位性病變患者168例，行MR和EUS檢查。根據(jù)最終診斷結(jié)果，比較兩種檢查方式單獨(dú)及聯(lián)合診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。 結(jié)果 168例患者中最終診斷IPMN 18例（10.71%），其中以患者病理結(jié)果作為最終診斷結(jié)果確診15例，隨訪6個(gè)月作為最終診斷結(jié)果確診3例;其他150例（89.29%）。根據(jù)患者最終診斷結(jié)果，EUS靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為83.33%、92.67%、91.67%，MR分別為50.00%、85.33%、81.55%，EUS+MR分別為100.00%、98.67%、98.81%，EUS和MR聯(lián)合診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度明顯高于其單獨(dú)診斷（P<0.05）。 結(jié)論 EUS聯(lián)合MR應(yīng)用于IPMN診斷中，能明顯提高靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲胃鏡;磁共振;磁共振胰膽管成像;胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤

[中圖分類號(hào)] R735.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）33-0009-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of EUS combined with MR for IPMN. Methods A total of 168 patients with suspected pancreatic space-occupying lesions who were admitted to our hospital from July 2015 to June 2019 were selected. They were given MR and EUS for examinations. According to the final diagnosis results， the sensitivity， specificity and accuracy of the two examinations performed alone and in combination in the diagnosis of IPMN were compared. Results 18 cases（10.71%） of 168 patients were finally diagnosed as IPMN. Among them， 15 cases were diagnosed based on the pathological results of the patients as the final diagnosis， 3 cases were diagnosed based on the 6-month follow-up visits as the final diagnosis; the other 150 cases（89.29%） were diagnosed otherwise. According to the patients' final diagnosis， the sensitivity， specificity， and accuracy of EUS were 83.33%， 92.67%， and 91.67% respectively， those of MR were 50.00%， 85.33%， and 81.55% respectively， and those of EUS+MR were 100.00%， 98.67%， and 98.81% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of the combined EUS and MR in the diagnosis of IPMN were significantly higher than those of respective diagnosis alone（P<0.05）. Conclusion The application of EUS combined with MR in the diagnosis of IPMN can significantly improve the sensitivity， specificity and accuracy， and has a high clinical application value.

[Key words] Endoscopic ultrasonography; Magnetic resonance; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Intraductal papillary mucosal neoplasm

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）屬胰腺外分泌腫瘤，臨床較為少見[1]。IPMN進(jìn)展相對(duì)緩慢，但具有潛在惡性，部分患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展、甚至惡變而需要手術(shù)的情況[2]。因此，早期準(zhǔn)確診斷IPMN對(duì)臨床有重要的價(jià)值。以往IPMN的診斷主要依靠經(jīng)腹超聲、CT等，其特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度均不理想[1]。MR可清晰地顯示胰腺的形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)，彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）對(duì)囊性病灶與囊內(nèi)實(shí)性軟組織成分的顯示有強(qiáng)大的對(duì)比度。磁共振胰膽管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）則可清晰地顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)形態(tài)等信息，尤其是在顯示分支型腫瘤和主胰管的交通方面，DWI和MRCP與普通平掃M(jìn)R組合診斷IPMN具有較高的靈敏度[3-4]。超聲胃鏡（Endoscopic ultrasonography，EUS）具有高分辨率的特點(diǎn)，探頭可更接近病灶，能夠清楚地顯示囊腔內(nèi)分隔、壁結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)及血管、淋巴結(jié)累及情況，且無需射線及造影劑，敏感性高、安全、創(chuàng)傷較小，近年來被越來越多地應(yīng)用于胰腺病灶診斷中[5]。本研究對(duì)疑似胰腺占位性病變的患者行EUS和MR檢查，探討其診斷IPMN的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2019年6月我院收治的疑似胰腺占位性病變患者168例，其中男107例、女61例;年齡34～79歲，平均（64.38±6.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，近期或半年內(nèi)有不同程度上腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、消瘦、納差、胰腺炎發(fā)作或血糖升高等臨床癥狀，經(jīng)超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑胰腺占位性病變，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病史，神志不清，不能耐受EUS和MR檢查，合并嚴(yán)重心、腦、腎疾病，妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

168例患者均行MR和EUS檢查。

1.2.1 MR檢查? 儀器采用Philips Multiva 1.5T MR系統(tǒng)?；颊邫z查前禁飲食12 h，檢查時(shí)取平臥體位，頭先入。先行腹部常規(guī)橫斷面T1WI、T2WI掃描;再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液（廣州康臣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950231， 10 mL/4.69 g），（0.1～0.2）mL/kg，注射后18、25、42 s分別進(jìn)行各期增強(qiáng)掃描;最后行MRCP，采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)采集信號(hào)，快速自旋回波橫斷位T2W1、冠狀位檢查，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入配套處理系統(tǒng)進(jìn)行分析，由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用雙盲法閱片，得出最終結(jié)論。

1.2.2 EUS檢查? 儀器采用Olympus GF-UE260-AL5超聲內(nèi)鏡，探頭頻率為5～10 MHz，患者檢查前口服鹽酸利多卡因膠漿，將探頭送至十二指腸、胃體或胃底，行胰腺常規(guī)EUS掃查，觀察占位性病變情況;必要時(shí)完善超聲胃鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUS-FNA）行快速病理切片以進(jìn)一步明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以患者手術(shù)或EUS-FNA穿刺活檢病理結(jié)果作為最終診斷結(jié)果，若無上述兩項(xiàng)結(jié)果，則結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行密切隨訪6個(gè)月作為最終診斷結(jié)果。根據(jù)最終診斷結(jié)果，比較兩種檢查方式單獨(dú)及聯(lián)合診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 168例患者最終診斷結(jié)果

168例患者中最終診斷為IPMN 18例（10.71%），其中以患者病理結(jié)果作為最終診斷結(jié)果確診15例，隨訪6個(gè)月作為最終診斷結(jié)果確診3例，其他150例（89.29%）。

2.2 EUS和MR對(duì)IPMN的具體檢出情況

根據(jù)最終診斷結(jié)果，EUS和MR單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)IPMN的具體檢出情況見表1。

2.3 EUS和MR單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度比較

根據(jù)患者最終診斷結(jié)果，EUS診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為83.33%、92.67%、91.67%，MR分別為50%、85.33%、81.55%，EUS和MR聯(lián)合診斷分別為100.00%、98.67%、98.81%，EUS和MR聯(lián)合診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度明顯高于其單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

IPMN自1982年首次被報(bào)道以來，逐漸引起臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，是上皮細(xì)胞呈乳頭狀增殖形成的低度惡性腫瘤，也是臨床較為少見的胰腺外分泌性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～3%[6]、胰腺囊性腫瘤的21%～33%[7]，是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的重要癌前病變之一。IPMN按侵犯部位分類，可分為主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）和混合型;按不典型增生程度分類，可分為浸潤(rùn)性腫瘤和非浸潤(rùn)性腫瘤（輕度、中度、重度異型性增生）;按組織學(xué)分型，可分為胰膽管上皮型腸型、胃型及嗜酸細(xì)胞型。該病好發(fā)于60～70歲人群，無明顯性別差異，起病隱襲，約80%的患者無明顯臨床癥狀，有癥狀的患者多缺乏特異性，多在腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，部分患者確診時(shí)已處于進(jìn)展、甚至惡變而需要手術(shù)的情況[8]。因此，早期準(zhǔn)確地診斷IPMN以指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案，對(duì)患者具有重要意義。

目前，臨床對(duì)IPMN的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括經(jīng)腹超聲、CT等，在一定程度上提高該疾病的診斷準(zhǔn)確率[9]。但也存在不足之處，如只能從體外觀察病變的大體表現(xiàn)、對(duì)占位性病變的診斷有限且無法判定病變性質(zhì)、缺乏較高的特異性及敏感性[10]。腹部MR和MRCP檢查是診斷胰腺疾病的常用技術(shù)，分辨率高且可重復(fù)性強(qiáng)，MR可清晰顯示IPMN的形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)，對(duì)囊內(nèi)的隔膜、結(jié)節(jié)及導(dǎo)管系統(tǒng)之間的交通能進(jìn)行較好的辨別，MRCP重建后的圖像則能更加清晰地顯示主胰管和囊性病灶的溝通情況，有利于IPMN的診斷，從而具有較高的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度[11-14]。有學(xué)者提出，當(dāng)MR明確病灶有可切除的手術(shù)指征時(shí)，無需進(jìn)一步檢查，即可選擇手術(shù)切除[15]。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺良性病灶被誤認(rèn)為惡性腫瘤而行外科手術(shù)的比例居高不下，尤其是胰頭部病灶，可達(dá)9%～10%[16]?？紤]由于MR也存在一定欠缺，如病灶較小、存在鈣化等情況易發(fā)生誤診、漏診[17]。

EUS是一種將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合的綜合技術(shù)，是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將超聲探頭緊貼胃腸道管壁，最大程度地接近靶病變部位，克服了腹壁脂肪和胃腸道氣體干擾，使圖像分辨率明顯提高，同時(shí)還可在EUS引導(dǎo)下進(jìn)行病灶的穿刺活檢及治療，因此被稱為胃腸道內(nèi)鏡學(xué)中最為精確的影像技術(shù)[18]。胰腺是位于后腹膜的臟器，位置較深，在胰腺疾病的診斷中，EUS在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將較高頻率的超聲探頭送到十二指腸、胃體或胃底等處，對(duì)胰腺頭、體、尾部進(jìn)行近距離檢查，能清晰顯示胰腺被膜、膽管、胃十二指腸壁及周圍血管等;同時(shí)可更接近囊性病變，可清楚地顯示囊性腫瘤大小、囊壁結(jié)節(jié)大小及血管、淋巴結(jié)累及情況，能檢出直徑低至2～3 mm的囊性占位[19];還可以對(duì)囊腫進(jìn)行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺，獲得病灶細(xì)胞和（或）組織病理診斷，因此對(duì)IPMN的診斷能力明顯增強(qiáng)，有助于IPMN的早期診斷[20]。研究顯示，EUS對(duì)胰腺局部及周圍器官浸潤(rùn)的判斷優(yōu)于體表超聲和CT，安全性和耐受性也更高，在胰腺疾病的診斷中具有更大優(yōu)勢(shì)[21-22]。目前多認(rèn)為IPMN的EUS影像學(xué)特征主要有以下幾點(diǎn)：病灶呈低回聲結(jié)構(gòu)，與胰管相通，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及增厚的間隔樣結(jié)構(gòu)，MD-IPMN表現(xiàn)為主胰管節(jié)段性或彌漫性胰管擴(kuò)張，BD-IPMN表現(xiàn)為病灶呈囊狀或葡萄串樣改變，混合型則同時(shí)伴有MD-IPMN和BD-IPMN的表現(xiàn)[23]。由此可見，EUS診斷IPMN的優(yōu)勢(shì)在于其高分辨率和使傳感器接近胰腺組織，以獲得病灶及周圍結(jié)構(gòu)清晰的影像圖像，從而進(jìn)行正確分類，這對(duì)患者治療方式的選擇及預(yù)后判斷有重要意義[24-25]。

本研究對(duì)疑似胰腺占位性病變的患者行EUS和MR檢查，并以患者手術(shù)或EUS-FNA穿刺活檢病理結(jié)果作為最終診斷結(jié)果，研究顯示168例患者中最終病理診斷為IPMN 18例（10.71%），其他150例（89.29%），發(fā)病率與其他文獻(xiàn)基本一致[8]，根據(jù)患者最終診斷結(jié)果，EUS診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為83.33%、92.67%、91.67%，MR分別為50%、85.33%、81.55%，EUS和MR聯(lián)合診斷分別為100.00%、98.67%、98.81%，EUS和MR聯(lián)合診斷IPMN的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度明顯高于其單獨(dú)診斷（P<0.05），表明EUS聯(lián)合MR應(yīng)用于IPMN的診斷中，明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用EUS、MR檢查，能為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床制訂治療方案提供重要的參考依據(jù)。

綜上所述，EUS聯(lián)合MR應(yīng)用于IPMN的診斷，能明顯提高診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。但本研究納入樣本例數(shù)較少，研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏差，期待在日后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本規(guī)模，并設(shè)計(jì)前瞻性臨床研究，進(jìn)一步科學(xué)、合理地完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

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（收稿日期：2020-05-27）