陶珊 劉秀平 卓志強(qiáng)

[摘要] 目的 分析廈門市兒童醫(yī)院住院患兒重癥肺炎病原學(xué)特點(diǎn)，并指導(dǎo)抗生素的合理運(yùn)用。 方法 選取2016年1月～2018年12月住院的重癥肺炎患兒367例作為研究對(duì)象。對(duì)患兒鼻咽部的分泌物做病原學(xué)檢測(cè)及細(xì)菌藥敏分析。 結(jié)果 367例患兒中，病原檢測(cè)陽性288例（78.47%）。288例病原檢出陽性的患兒中共檢出病原株395株，包括細(xì)菌222株，占總病原的56.20%，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌分別為142株、80株，以流感嗜血桿菌（51例），肺炎鏈球菌（41例）為主;檢出病毒93株，以呼吸道合胞病毒（45例）及腺病毒（35例）為主，真菌感染9例，以白色假絲酵母菌為主。肺炎支原體71例。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、慶大霉素及頭孢噻肟耐藥;革蘭陽性菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、青霉素及苯唑西林耐藥。 結(jié)論 細(xì)菌是廈門市兒童醫(yī)院重癥肺炎患兒鼻咽部分泌物的主要病原體，且革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)，早期進(jìn)行病原菌的檢測(cè)及細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)分析對(duì)臨床治療及預(yù)后有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎;兒童;病原學(xué);耐藥

[中圖分類號(hào)] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）33-0021-04

[Abstract] Objective To analyze the etiological characteristics of severe pneumonia in children hospitalized in Xiamen Children's Hospital， and to guide the rational use of antibiotics. Methods A total of 367 children patients with severe pneumonia who were hospitalized from January 2016 to December 2018 were selected as the research subjects. Pathogenic test and bacterial drug sensitivity analysis on the nasopharyngeal secretions of the children patients were carried out. Results Among 367 children patients， 288 cases（78.47%） were positive for pathogen detection. A total of 395 pathogens and 222 bacteria were detected in 288 children patients with positive detected pathogens， accounting for 56.20% of the total pathogens. Gram-negative bacteria and gram-positive bacteria were 142 strains and 80 strains respectively， mainly Haemophilus influenzae（51 cases） and Streptococcus pneumoniae（41 cases）; 93 strains of virus were detected， mainly respiratory syncytial virus（45 cases） and adenovirus（35 cases）. 9 cases of fungal infection were detected， mainly Candida albicans. 71 cases of Mycoplasma pneumoniae were detected. The results of the drug sensitivity test showed that the Gram-negative bacteria were resistant to ampicillin， compound trimethoprim，gentamicin and cefotaxime;Gram-positive bacteria were resistant to erythromycin，tetracycline，penicillin and oxacillin. Conclusion Bacteria is the main pathogen of nasopharyngeal secretions in children patients with severe pneumonia in Xiamen Children's Hospital，and Gram-negative bacteria are dominant. Early detection of pathogenic bacteria and bacterial drug susceptibility test analysis play an important role in clinical treatment and prognosis.

[Key words] Severe pneumonia; Children; Etiology; Drug resistance

肺炎是兒童及嬰幼兒時(shí)期最常見的疾病。研究報(bào)道，肺炎是造成我國(guó)5歲以下兒童死亡的重要原因之一[1]。兒童肺炎具有病情復(fù)雜、病原菌種類多、病原菌致病力強(qiáng)的特點(diǎn)，臨床治療難度較大[2]，若不盡早、及時(shí)診治，肺炎極易進(jìn)展為重癥肺炎（Severe pneumonia，SP）[3]。盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)及細(xì)菌藥敏鑒定，明確病原體的類型，對(duì)于臨床的治療及患兒的預(yù)后有著重要作用。本研究主要分析住院兒童重癥肺炎的病原流行特點(diǎn)及抗菌藥物耐藥情況，為其后續(xù)的臨床防治提供可靠的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月廈門市兒童醫(yī)院住院部收治的367例兒童重癥肺炎患者，所選研究對(duì)象均符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男231例，女136例;年齡<1歲189例，1～<3歲94例，3～<6歲69例，6～14歲15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡28 d～18歲;（2）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（3）簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺結(jié)核患兒;（2）免疫缺陷患兒;（3）未行病原檢測(cè)患兒。

1.2 標(biāo)本采集

患兒入院24 h內(nèi)，采用一次無菌吸痰管，吸取患兒鼻咽分泌物1～2 mL，機(jī)械通氣患兒從氣管導(dǎo)管吸取痰液置于無菌試管中，上述采集過程要求無菌操作。合格樣本要求：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野。

1.3 觀察指標(biāo)

呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感病毒A（IVA）、流感病毒B（IVB）、副流感病毒1（PIV1）、副流感病毒2（PIV2）、副流感病毒3（PIV3）采用直接免疫熒光法，抗原陽性提示病毒感染。腺病毒、肺炎支原體及沙眼衣原體采用熒光定量PCR法;血清肺炎支原體IgM、沙眼衣原體IgM抗體采用雙抗體ELISA法。檢測(cè)試劑盒，購(gòu)自美國(guó)Chemieon公司，按說明書進(jìn)行操作。細(xì)菌培養(yǎng)：采用美國(guó)BD公司的Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌、真菌分析儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，其工作原理：生化反應(yīng)鑒定、肉湯稀釋法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布

367例重癥肺炎的患兒中，病原檢測(cè)陽性288例（78.47%），79例患兒未檢出病原。病原株395株，包括細(xì)菌222株（56.20%），病毒93株（23.54%），肺炎支原體71株（17.97%）;真菌9株（2.28%）。各種病原株分布見表1。

2.2 不同年齡段細(xì)菌和病毒感染分布

兒童重癥肺炎細(xì)菌及病毒感染在不同年齡間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=131.92、64.02，P<0.001）。見表2。

2.3 主要G-菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥性

在革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明的耐藥率均超75%，頭孢噻肟及頭孢曲松敏感率接近100%。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦耐藥率性55%以上，但兩者對(duì)哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素（美羅培南）敏感率接近100%。見表3。

2.4 主要G+菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥性

在革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺均敏感，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均超80%，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率均超50%。見表4。

3 討論

本研究中細(xì)菌感染率明顯高于病毒感染率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=87.862，P<0.001），檢出的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，與既往報(bào)道一致[5-6]，檢出的第一位細(xì)菌是流感嗜血桿菌，其次是肺炎鏈球菌，再次是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，這一結(jié)果與陸蕓蕓等[7]研究報(bào)道相仿，但不同于索風(fēng)濤等[8]的報(bào)道，提示不同地域、不同病情，肺炎細(xì)菌譜可發(fā)生不同的變遷。

痰培養(yǎng)檢出的首位細(xì)菌為流感嗜血桿菌，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥性達(dá)85%以上，對(duì)氨芐西林耐藥性達(dá)75%以上，而對(duì)頭孢噻肟及頭孢曲松敏感性接近100%。氨芐西林是治療流感嗜血桿菌感染歷史沿襲的首選藥物，最近幾年，流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥性越來越高[9-11]，已經(jīng)不適合作為該菌感染臨床治療的首選方案，提示臨床上流感嗜血桿菌感染的重癥肺炎患兒可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢曲松或頭孢噻肟[12]。

本研究中痰培養(yǎng)的結(jié)果提示，革蘭陽性球菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥性已經(jīng)高達(dá)100%，對(duì)四環(huán)素、復(fù)方新諾明兩種藥物的耐藥性較高，可以達(dá)到85%以上，對(duì)青霉素、頭孢噻肟及頭孢曲松的耐藥性低于20%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥性均超過50%;萬古霉素和利奈唑胺對(duì)金黃色葡萄球菌敏感性好。本研究藥敏試驗(yàn)提示，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、復(fù)方新諾明等藥物體現(xiàn)較強(qiáng)的耐藥性，與李立群等[13]的研究結(jié)果相符。大多數(shù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素類、頭孢類藥物的敏感性較高，本研究中未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、左氧氟沙星、萬古霉素耐藥的菌株，與國(guó)內(nèi)同類研究結(jié)果相近[12]。至今多數(shù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素類、二代和三代頭孢菌素類藥物的耐藥性較低，比較以前的文獻(xiàn)報(bào)道[14]，我國(guó)近些年加強(qiáng)了抗生素的管理，實(shí)行了抗生素的分級(jí)管理，禁止臨床抗生素的不合理運(yùn)用，這些措施對(duì)肺炎鏈球菌耐藥性的改善起到很重要的作用[15]。

臨床上最常見的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。本研究中，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦耐藥性達(dá)55%以上，但兩者對(duì)哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素（美羅培南）敏感性接近100%，提示疑似大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染時(shí)，哌拉西林他唑巴坦可作為臨床上首選的的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，耐藥的患兒可以慎重選擇碳青霉烯類抗生素。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)分析，提示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類等臨床上常用的抗生素均不同程度耐藥，但對(duì)喹諾酮類及碳青霉烯類等抗生素敏感性較高，與既往一些研究結(jié)果一致[16-18]。

有研究顯示，在全世界范圍內(nèi)，腺病毒（RSV）是兒童，尤其是嬰幼兒重癥肺炎的重要病原之一[19]。本研究中RSV檢出率為8.86%，在呼吸道病毒中占第一位，提示RSV是重癥肺炎患兒感染的重要因素。肺炎支原體肺炎全年都有散發(fā)感染病例，各個(gè)地區(qū)、季節(jié)發(fā)病率不同。廈門地區(qū)秋季的發(fā)病率較高，究其原因，可能與當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)有關(guān)，肺炎支原體的感染與降雨等因素關(guān)系密切[20]。

引起重癥肺炎的病原種類較多，包括細(xì)菌、真菌、病毒和支原體等[21]，細(xì)菌感染導(dǎo)致的重癥肺炎兒童患者在發(fā)展中國(guó)家發(fā)現(xiàn)的病例中最常見[22]。

綜上所述，本文研究的重癥肺炎主要見于小年齡組，病原以細(xì)菌為主，大多數(shù)為革蘭陰性菌，以流感嗜血桿菌占首位，革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主。RSV是重要的病毒病原，MP在學(xué)齡前兒童多見[23]。病原菌培養(yǎng)方法[24]需要一定的檢測(cè)時(shí)間，對(duì)于肺炎患兒的初始治療以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，注意合理使用抗生素，嚴(yán)格按照治療規(guī)范，從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2020-08-07）